雙吻合技術(shù)在直腸癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用

方建龍

（湖南省岳陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 岳陽(yáng) 414000）

近些年來(lái)，人們對(duì)直腸癌生物學(xué)行為、局部解剖的了解越來(lái)越深入，對(duì)吻合器的使用越來(lái)越廣泛，在這樣的情形下，雙吻合技術(shù)廣泛的使用于直腸癌手術(shù)。中低位結(jié)直腸吻合術(shù)的成功率由于雙吻合技術(shù)的出現(xiàn)和使用而得到大大的提高，直腸癌保肛手術(shù)的指征得到進(jìn)一步增大，對(duì)岳陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院2006年1月至2010年1月間采用雙吻合器技術(shù)進(jìn)行直腸癌手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，效果很好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

118例中男73例，女45例。年齡區(qū)間在26～82歲，平均年齡為53.4歲。通過(guò)術(shù)前術(shù)中測(cè)量，腫瘤距肛緣≤7cm的患者58例（49.2%），7.1～11cm的患者35例（29.7%），＞11的患者24例（20.3%）。按腫瘤組織學(xué)分型：高分化腺癌的患者34例（28.8%），中分化腺癌的患者70例（59.3%），低分化腺癌的患者14例（11.9%）。按臨床病理分期：Dukes A期患者17例（14.4%），B期患者53例（44.9%），C期患者40例（33.9%），D期患者8例（6.8%）。118例中吻合口距肛緣≤3cm的患者38例（32.2%），具體如表1所示。

表1 直腸癌分類(lèi)情況

1.2 方法

采用手術(shù)方法如下：先對(duì)切口進(jìn)行保護(hù)，檢查腹腔，結(jié)扎有關(guān)系膜血管根部及癌腫上端腸管，將含有氟尿嘧啶的生理鹽水注入遠(yuǎn)端腸腔，對(duì)其進(jìn)行灌洗。把頂端淋巴結(jié)切除，同時(shí)將腸系膜下血管周?chē)牧馨徒M織和脂肪完全清除，切斷預(yù)定部位的乙狀結(jié)腸及其系膜。為了保護(hù)自主神經(jīng)叢并避免損傷盆筋膜，且保持臟層筋膜光滑性，可以采取沿壁層盆筋膜銳性切除直腸及其周?chē)的さ姆绞?。在距癌灶下端?cm的地方，使用大直角鉗夾閉。在鉗下使用縫合器將直腸閉合，并在其近處切斷直腸，然后移出縫合器和標(biāo)本。近端乙狀結(jié)腸用荷包鉗縫置荷包線，插進(jìn)31M/M或34M/M吻合器釘座，緊接著收緊荷包線。擴(kuò)肛后從肛門(mén)緩慢插進(jìn)吻合器（GF-1型）至直腸閉合端后，在輕輕頂起的中央用電刀穿孔，并把備好的釘座桿經(jīng)孔與吻合器較好地對(duì)合，為了使斷端的直腸與乙狀結(jié)腸對(duì)合同，旋轉(zhuǎn)旋鈕，然后再起開(kāi)保險(xiǎn)，用力閉上扳手。逆轉(zhuǎn)旋鈕使吻合器打開(kāi)，左右旋轉(zhuǎn)輕輕撤走吻合器。對(duì)近遠(yuǎn)端切割環(huán)的完整性進(jìn)行檢查。

2 結(jié) 果

118例患者的直腸閉合和結(jié)直腸吻合手術(shù)進(jìn)行順利，其中遠(yuǎn)端直腸閉合不全者僅1例，吻合后發(fā)現(xiàn)吻合口有泄漏者1例，對(duì)該2例患者采用手法縫合修補(bǔ)，術(shù)后恢復(fù)良好。針對(duì)所有的切割圈進(jìn)行檢查，其中有些切割圈的部分肌層細(xì)而窄，此類(lèi)切割圈不完整患者有4例，術(shù)中修補(bǔ)其吻合口。對(duì)118例直腸癌術(shù)中的108例（91.5%）患者進(jìn)行根治性切除術(shù)。由于各種原因，對(duì)其中的10例采用姑息性直腸癌切除術(shù)。無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后有1例（0.8%）發(fā)生傷口感染，換藥后傷口痊愈。經(jīng)失功性橫結(jié)腸造瘺后，4例（3.4%）發(fā)生吻合口瘺的患者病愈。經(jīng)肛門(mén)指法擴(kuò)肛后，3例（2.5%）吻合口狹窄患者排便無(wú)礙。

表2 直腸癌術(shù)后病愈情況

術(shù)中對(duì)30例患者進(jìn)行全直腸系膜切除術(shù)，在前20例中，有2例患者發(fā)生吻合口瘺（占全組吻合口瘺的50%），鑒于此種情況，對(duì)于后10例患者，術(shù)中采用預(yù)防性的經(jīng)盲腸回腸置管造瘺術(shù)，結(jié)果沒(méi)有再出現(xiàn)吻合口瘺者。對(duì)本組118例病患進(jìn)行隨訪，隨訪率達(dá)到100%，時(shí)間從3個(gè)月至48個(gè)月，平均約為28個(gè)月。術(shù)后發(fā)生盆腔內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)的患者有7例（5.9%）。

3 討 論

在行吻合前，以前的單吻合器還需結(jié)合手法在遠(yuǎn)端直腸上縫制一荷包后才能吻合，如果病患骨盆狹小或遠(yuǎn)端直腸過(guò)短時(shí)，單吻合器操作將十分困難[1]。而雙吻合器技術(shù)的出現(xiàn)解決了這些問(wèn)題，同時(shí)在處理遠(yuǎn)端直腸時(shí)，雙吻合器技術(shù)采用機(jī)械性的一次性閉合來(lái)替代原先的縫制荷包，使得處理起來(lái)更容易且可以作得更近肛門(mén)側(cè)更低位。因此對(duì)更多的中下段直腸癌患者行結(jié)直腸吻合術(shù)成為可能[2]。數(shù)據(jù)顯示，因借助了雙吻合器技術(shù)，使得其中腫瘤位于腹膜反折以下的58例患者，成功地進(jìn)行了低位的結(jié)直腸吻合術(shù)。如果用手法或單吻合器技術(shù)對(duì)其中吻合口距肛緣≤3cm的38例患者完成低位的結(jié)直腸吻合術(shù)（其他手術(shù)方法除外）是不可能的。這表明在直腸前切除術(shù)中，雙吻合器技術(shù)行低位結(jié)直腸合術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于手法和單吻合器技術(shù)[3]。其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)為：①由于可以進(jìn)行遠(yuǎn)端直腸的一次性閉合，從而使得開(kāi)放縫合時(shí)可能引起的污染大大減少；②通過(guò)減少荷包縫合引起的腸壁皺折和重疊，有效的降低了發(fā)生吻合口瘺的概率。③更近肛門(mén)側(cè)并操作更可靠、簡(jiǎn)單。

吻合口漏、狹窄和出血是使用雙吻合器技術(shù)重建消化道時(shí)常見(jiàn)的并發(fā)癥[4]。腸管的清潔度、吻合口的血運(yùn)、張力、器械操作以及患者的營(yíng)養(yǎng)狀況等均會(huì)引起吻合口漏。文獻(xiàn)報(bào)告吻合口狹窄發(fā)生率為2.5%～10.0%，吻合器口徑過(guò)小、吻合口組織血供不足、吻合口漏和局部感染、肛門(mén)括約肌痙攣是導(dǎo)致吻合口狹窄的主要原因。吻合口出血比較罕見(jiàn)，一般由吻合時(shí)腸脂垂或腸系膜血管閉合不全或吻合器操作所致。

在雙吻合器技術(shù)具體操作時(shí)，為避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，注意以下幾點(diǎn)：①選擇合適病例，盡量避免對(duì)年齡太大或需要急診的病患使用；②在使用直線縫合器前，首先應(yīng)在腫瘤遠(yuǎn)側(cè)使用直角鉗，再經(jīng)肛門(mén)對(duì)遠(yuǎn)端直腸進(jìn)行完全消毒，用含抗癌藥物的生理鹽水沖洗，清除和殺死可能脫落在腸腔內(nèi)的癌細(xì)胞；③對(duì)于低位結(jié)直腸吻合者，近側(cè)結(jié)腸游離后，其下端能超過(guò)恥骨聯(lián)合5～8cm是比較合適的；④清除吻合口遠(yuǎn)近端腸管周?chē)M織的距離過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短都是不合適的，過(guò)長(zhǎng)的話，會(huì)對(duì)吻合口部位腸管血液供應(yīng)造成影響，過(guò)短則會(huì)使吻合器閉合不嚴(yán)，也可能造成術(shù)后吻合口漏；選擇直徑合適的吻合器，在荷包縫合結(jié)扎后會(huì)有腸壁多余組織，應(yīng)注意對(duì)其修剪，對(duì)抵釘座和推釘板之間的距離進(jìn)行調(diào)節(jié)；⑤在腸管閉合線背側(cè)選擇吻合口，因?yàn)樵诖藚^(qū)域可以縮小血供差的范圍；⑥吻合完畢后，取出吻合器進(jìn)行常規(guī)檢查，確定近遠(yuǎn)端的切割圈的完整性，從而決定是否修補(bǔ)吻合口漿肌層。

作為一種先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)，對(duì)于以往手法操作和單吻合器難以完成的低位結(jié)直腸吻合，雙吻合器技術(shù)可協(xié)助結(jié)直腸外科醫(yī)師順利完成，從而大大提高了低位直腸癌患者的保肛率。但應(yīng)注意，在使用前必須熟悉雙吻合器的正確使用方法，使術(shù)后的低位直腸癌患者既避免了不必要的肛門(mén)切除，提高術(shù)后生活質(zhì)量，又保證術(shù)后的根治性而獲得良好的長(zhǎng)期生存率。

[1]高云峰,董明.直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素[J].世界華人消化雜志,2010,18(8):803-807.

[2]陶文虎.雙吻合器技術(shù)在低位直腸癌保肛術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥,2009,13(10):1251-1252.

[3]王偉,章志堅(jiān),梁衛(wèi)東,等.低位直腸癌保肛手術(shù)后吻合口漏的防治[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009,12(9):40.

[4]魏正強(qiáng),張才全,朱明才,等.低位直腸癌應(yīng)用經(jīng)肛門(mén)拖出單吻合器技術(shù)保肛的臨床研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2010,32(3):45.