超聲引導(dǎo)下射頻消融治療肝癌的療效分析

摘要：目的：分析經(jīng)皮射頻消融（RFA）治療肝癌的療效。方法：33例肝癌患者的40個腫塊接受了經(jīng)皮肝穿射頻消融治療，行超聲造影檢查評估RFA的治療效果，并隨訪觀察其復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：射頻消融治療后，直徑<3cm的腫瘤完全消融率95%，直徑≥3cm的腫瘤完全消融率79%；單個病灶的完全消融率86%，多發(fā)病灶者完全消融率75%。結(jié)論：射頻消融治療肝癌的完全消融率與腫瘤的大小有關(guān)。

關(guān)鍵詞：肝腫瘤；導(dǎo)管消融術(shù)；超聲檢查

原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌是常見的惡性腫瘤，肝癌切除術(shù)是根治性治療的最有效手段，但受很多因素限制，在所有肝臟惡性腫瘤患者中能夠手術(shù)的約占20%[1]。射頻消融術(shù)（RFA）為無法手術(shù)的患者提供了一種新的微創(chuàng)治療方法[2]?，F(xiàn)將我院自2016年4月至2017年11月在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺射頻消融治療33例肝癌患者的療效報告如下。

1、資料與方法

1.1一般資料

本組33例患者均為自2016年4月至2017年11月我院住院患者，男性28例，女性5例，年齡34～75歲，平均年齡54.2歲，29例單發(fā)病灶，2例2個病灶，1例3個病灶，1例4個病灶，共計40個病灶，腫瘤直徑1.5～11.4cm，其中瘤體最大直徑<3cm者21個病灶，3～5cm者17個病灶，>5cm者2個病灶；術(shù)前行肝動脈化療栓塞3例，術(shù)后行TACE1例，全部病例均經(jīng)B超，CT或MRI等影像學(xué)檢查確診，其中原發(fā)性肝癌25例，轉(zhuǎn)移性肝癌8例；肝功能Child分級A級28例，B級3例，C級2例。

1.2儀器設(shè)備

射頻治療裝置為珠海和佳醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的HCGF3000冷極射頻腫瘤治療機。工作頻率：460kHz；最大射頻功率：120W；控溫范圍：70～90#；蠕動泵流量：?50ml/min；熱療定時時間：12min；具有一路溫度曲線實時顯示和溫度、功率數(shù)據(jù)顯示功能。超聲引導(dǎo)儀器采用東芝%550A超聲儀，凸陣探頭（頻率3.5MHz）和穿刺探頭（頻率3.75MHz）。

1.3治療方法

1.3.1射頻消融方法

根據(jù)術(shù)前檢查及患者具體情況確定治療方法。在超聲引導(dǎo)下將14G的射頻針穿刺入腫瘤，按預(yù)定功率和作用時間進行RFA，單次消融直徑為3cm，為確保完全消融，對于直徑>2.5cm的腫瘤常在原穿刺點旁1～1.5cm處反復(fù)布針，多點交疊消融，最終在超聲檢測中見到腫瘤完全變?yōu)閺娀芈?，消融范圍超過腫瘤直徑1cm以上，最大限度地毀損病灶。炭化針道后退針，以降低發(fā)生出血和針道轉(zhuǎn)移的危險。多點消融的順序：先消融深部的腫瘤再消融表淺的腫瘤。治療結(jié)束回病房后給予止血、保肝、預(yù)防感染治療。其中，3例直徑>4cm的病灶術(shù)前行TACE治療。

1.3.2療效評價

術(shù)后1周復(fù)查彩色多普勒超聲檢測瘤體大小及腫瘤血液供應(yīng)，術(shù)后1個月復(fù)查甲胎蛋白（AFP），術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月、12個月追蹤觀察彩色多普勒超聲、超聲造影、CT或MRI，觀察病灶的回聲、大小、造影劑強化與否、腫瘤區(qū)域密度變化、以及磁共振的信號變化。超聲造影檢查療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：早期動脈相病灶內(nèi)無增強為完全滅活，若早期動脈相病灶內(nèi)有增強，門脈相延遲相廓清視為治療不完全有殘留，需再次射頻治療。

2、結(jié)果

2.1影像學(xué)及AFP的改變

術(shù)后1周，超聲顯示病灶為不均勻的回聲增強，邊界模糊，范圍大于原病灶，內(nèi)無血流信號，1個月后病灶表現(xiàn)為高回聲，增強CT示病灶無強化，16例術(shù)前AFP陽性的患者，術(shù)后1個月復(fù)查9例AFP轉(zhuǎn)陰，5例AFP值下降，3個月后降至正常。

2.2完全消融率及復(fù)發(fā)率

本組33例患者射頻消融術(shù)后，超聲造影追蹤隨訪，有5例周邊有少量殘留，完全消融率84.85%。其中，直徑<3cm的腫瘤術(shù)后完全消融率95.45%，直徑≥3cm的腫瘤術(shù)后完全消融率78.95%，肝內(nèi)單個病灶者術(shù)后完全消融率86.21%，多發(fā)病灶者，術(shù)后完全消融率75.00%。33例患者隨訪時間為3個月～1年，有3例肝內(nèi)見復(fù)發(fā)灶，占9.09%。

3、討論

射頻消融術(shù)目前被認(rèn)為是最有前景的肝癌介入療法之一，超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)性腫瘤原位治療技術(shù)，是在超聲引導(dǎo)下將電極針直接插入腫瘤內(nèi)，利用射頻所產(chǎn)生的高溫?zé)嵝?yīng)使腫瘤局部產(chǎn)生凝固性壞死。射頻電極裸露端將射頻儀產(chǎn)生的射頻波傳導(dǎo)至腫瘤并激發(fā)組織中離子運動，離子間的碰撞和摩擦產(chǎn)生熱量并導(dǎo)致局部的高溫，造成腫瘤區(qū)組織的熱凝固性壞死即熱消融效應(yīng)。而體外實驗已證明腫瘤細(xì)胞比正常細(xì)胞對熱敏感。射頻治療時溫度在90#以上，持續(xù)12min，可有效地滅活腫瘤及周邊2cm以上的正常組織，即產(chǎn)生安全邊緣。腫瘤組織經(jīng)過RFA治療后發(fā)生凝固性壞死，形成不可逆性毀損灶，聲像圖表現(xiàn)為強回聲光團，似霧狀，RFA電極針?biāo)竭_部位生物組織產(chǎn)生空化效應(yīng)、高溫等生物學(xué)效應(yīng)以達到治療目的。

Rossi等[9]報道，RFA治療肝臟小腫瘤，腫瘤完全壞死率為95%。國內(nèi)陳敏山等報道[10]，經(jīng)皮RFA治療小肝癌可以得到根治性效果，其療效與手術(shù)切除相近。本組研究發(fā)現(xiàn)：直徑<3cm的腫瘤行RFA治療，完全消融率可達95.45%，而直徑≥3cm的腫瘤行RFA治療，完全消融率78.95%，當(dāng)腫瘤體積過大時，經(jīng)過多點治療能最大限度地殺死腫瘤細(xì)胞，但往往不能達到完全消融，常發(fā)現(xiàn)有殘留灶，原因有以下幾點：由于RFA單次消融多數(shù)只能達到直徑3cm的范圍及超聲二維圖像和腫瘤三維結(jié)構(gòu)間存在差異。較大腫瘤常需要多點，多次治療，布針時由于腫瘤形態(tài)不規(guī)則，電極針在腫瘤內(nèi)的精確定位很困難。（腫瘤位置靠近大血管，治療時血流帶走熱量，使周圍組織溫度降低而影響治療效果。）消融過程中大量微氣泡產(chǎn)生的偽像掩蓋了真實的消融范圍，造成假像，使局部組織消融不完全。膈頂部病灶受肺氣遮蓋，顯示不完全。肋間隙窄，穿刺角度受限。，靠近周圍組織器官。本組1例病灶位于膈頂部，因肺內(nèi)氣體干擾，很難清晰顯示病灶。采用人工胸水，使膈肌下移，病灶充分顯示，完成RFA。

肝腫瘤RFA療效與腫瘤的位置、血液供應(yīng)情況密切相關(guān)。腫瘤血流灌注致使熱量損失是影響熱消融凝固壞死程度的主要因素。血液快速流動帶走部分RFA熱量即熱沉效應(yīng)，導(dǎo)致腫瘤容易殘瘤復(fù)發(fā)，是目前射頻消融的一大難題。先行經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（TACE）減少腫瘤血液供應(yīng)，減少因血流而帶走的熱量，使RFA的局部熱效應(yīng)更集中，從而提高病灶的完全壞死率，擴大了每次治療的消融范圍，減少了殘留，提高RFA的療效[13]。本組3例患者，腫瘤直徑>4cm，術(shù)前行TACE治療，術(shù)后6～12個月復(fù)查，未見殘瘤及復(fù)發(fā)灶。

綜上所述，RFA是一種治療肝腫瘤的新方法，具有近期療效佳，治療周期短，患者易接受，可持續(xù)操作等優(yōu)點，但遠期療效還需進一步觀察。對于直徑<3cm的單發(fā)病灶為一種有效的肝癌治療方法，而對>3cm的腫瘤，尚存在治療不徹底，易復(fù)發(fā)等缺點。RFA術(shù)前以TACE阻斷病灶血液供應(yīng)，縮小病灶范圍，可以得到較好的療效。

參考文獻：

[1]袁惠，王丹，白松.超聲引導(dǎo)下射頻消融微創(chuàng)治療肝癌的臨床評價[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，30（1）：118-120.

[2]張成平，胡大榮，聞煒，等.經(jīng)皮射頻毀損治療轉(zhuǎn)移性肝癌32例療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2006，10（1）：71.

[3]章瑾，許根兔，鄭繼愛.射頻消融聯(lián)合肝動脈結(jié)扎門靜脈埋泵治療巨塊型肝癌[J].中國基層醫(yī)藥，2008，15（1）： 143-144.