慢性肝病的營養(yǎng)評估與治療

摘要：慢性肝病患者很容易發(fā)生營養(yǎng)不良，并因此增加不良預(yù)后風(fēng)險，但有關(guān)肝病營養(yǎng)不良的本質(zhì)問題尚認(rèn)識不夠，且缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，個體化的營養(yǎng)干預(yù)和支持措施難以量化評估效果。針對這些問題，本文就營養(yǎng)不良評估方法、常見慢性肝病營養(yǎng)代謝特點(diǎn)和營養(yǎng)治療進(jìn)展做一介紹，希望能對慢性肝病的臨床營養(yǎng)干預(yù)有所啟示。

關(guān)鍵詞：慢性肝??；營養(yǎng)評估；治療

引言

肝臟作為人體物質(zhì)代謝的中心，參與糖、脂肪、蛋白質(zhì)及維生素和微量元素等多種營養(yǎng)物質(zhì)的代謝，多種因素共同導(dǎo)致慢性肝病患者各類營養(yǎng)物質(zhì)代謝的異常。國外曾報道高達(dá)80%的肝硬化患者存在營養(yǎng)不良。國內(nèi)孟慶華等報道結(jié)果與國外相近，且指出蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良在肝硬化患者中更為常見，需要早期進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。營養(yǎng)不良與并發(fā)癥和病死率上升有關(guān)。

1、常用發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的慢性肝病患者的方法

1.1實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)

包括前白蛋白、白蛋白、氮平衡、肌酐-身高指數(shù)（CHI）、免疫功能測定等。前白蛋白、白蛋白是由肝細(xì)胞合成的，故其血漿中的含量可以反映出肝功能。但是據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)過營養(yǎng)支持治療，白蛋白水平升高并不明顯，這可能與其受到疾病和炎癥的嚴(yán)重程度影響相關(guān)。此外，EASD患者常常需要醫(yī)源性補(bǔ)充白蛋白，故其并不能真實(shí)反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)。CHI是指24h尿肌酐量與身高的比值。CHI可反映機(jī)體蛋白質(zhì)的攝入量及體內(nèi)蛋白合成、分解的狀態(tài)。EASD患者多為高分解、高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)攝入減少、分解增多，肌肉萎縮，故可導(dǎo)致CHI下降。在外源性肌酐攝入恒定且腎功能正常的情況下，CHI可以作為評估營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)。

1.2人體組份測量法

測量指標(biāo)包括上臂肌圍、上臂圍、肱三頭肌的皮膚褶皺厚度。優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、經(jīng)濟(jì)，不受肝硬化患者腹水及下肢水腫的影響，易于在臨床中使用。缺點(diǎn)是重復(fù)性差，受測量部位水腫等多種因素影響。

1.3營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002）

不但可用于評估患者是否存在營養(yǎng)不良，而且可以預(yù)測發(fā)展為營養(yǎng)不良的風(fēng)險。包括以下4個方面：體重指數(shù)（BMI）、近期體質(zhì)量變化、膳食攝入情況、疾病嚴(yán)重程度。NRS-2002的敏感性和特異性更高。缺點(diǎn)在于BMI對于無法站立或有嚴(yán)重腹水的患者不適用，因此在失代償期肝硬化患者中，NRS-2002的適用性受到一定限制。

1.4靜息能量消耗（REE）

是衡量機(jī)體能量代謝的重要指標(biāo)，CCM-D營養(yǎng)代謝測試系統(tǒng)（代謝車）應(yīng)用間接熱量測定法測量REE及呼吸商（RQ），是目前衡量患者靜息能量代謝率的“金標(biāo)準(zhǔn)”。REE可反映機(jī)體在清醒、靜息條件下的基礎(chǔ)代謝率的高低。RQ為平均每分鐘CO產(chǎn)生量與2O消耗量的比值，可直觀反映三2大營養(yǎng)物質(zhì)氧化代謝率。應(yīng)用代謝車測定結(jié)合日常膳食攝入調(diào)查，可較準(zhǔn)確、客觀的評價患者的營養(yǎng)與代謝狀態(tài)，為臨床營養(yǎng)治療提供依據(jù)。代謝車的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡單，結(jié)果直觀，可重復(fù)性強(qiáng)。缺點(diǎn)在于儀器昂貴、費(fèi)用較高、結(jié)果易受患者配合程度影響、需要配置較大的人力與物力。

2、常見慢性肝病能量代謝變化及相應(yīng)營養(yǎng)治療策略

2.1慢性病毒性肝炎

慢性病毒性肝炎仍是全球主要的健康問題。目前估計在全世界范圍內(nèi)慢性乙型肝炎病毒感染者及慢性丙型肝炎病毒感染者分別約有3.7億及1.3億。然而，在慢性病毒性肝炎發(fā)展為肝硬化之前，有關(guān)其營養(yǎng)代謝狀態(tài)的研究很少。在一項(xiàng)400例對照研究中發(fā)現(xiàn)慢性丙型肝炎患者在發(fā)展成肝硬化之前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良。在142例慢性乙型肝炎患者REE研究中發(fā)現(xiàn)：CHB患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為14.10%，其中15.49%的患者呈高代謝，47.18%的患者呈正常代謝，37.32%的患者呈低代謝。主要供能物質(zhì)為碳水化合物，氧化率為45.62%，脂肪和蛋白質(zhì)的氧化率分別為26.33%、27.99%。

慢性肝炎病人在病情穩(wěn)定期，營養(yǎng)代謝狀態(tài)與健康人相比沒有明顯差別，無需額外營養(yǎng)支持。在急性發(fā)作或進(jìn)展期，由于肝功受損，食欲減退，三分之一以上患者存在低代謝狀態(tài)。對于這部分患者，在保證碳水化合物的攝入供應(yīng)足夠熱量的情況下，飲食宜富含蛋白質(zhì)、適量脂肪、易于消化，宜少量多餐進(jìn)食，以保證所需總熱卡攝入，促進(jìn)受損肝細(xì)胞與功能修復(fù)。同時不應(yīng)忽視維生素及微量元素的補(bǔ)充，如適量補(bǔ)充B族維生素對改善胃腸道癥狀有益；適當(dāng)增加脂溶性維生素如維生素A、D、E及微量元素鈣、鎂、鋅、硒等攝入，以補(bǔ)充因肝細(xì)胞損傷造成的這些微量營養(yǎng)素的損失。

2.2肝硬化

在肝硬化代償期，高達(dá)50～80%的患者并發(fā)不同程度的營養(yǎng)不良。肝硬化失代償期，幾乎100%患者并發(fā)營養(yǎng)不良。肝硬化營養(yǎng)不良包括以下三種：蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)———熱量營養(yǎng)不良、混合型營養(yǎng)不良，其中PEM最常見。營養(yǎng)不良會增加腹水、感染及上消化道出血的發(fā)生率，延長患者的住院時間并增加病死率。應(yīng)用代謝測定系統(tǒng)研究表明，無論是乙肝肝硬化還是酒精性肝硬化患者，都存在相對低代謝狀態(tài)、RQ降低、降低碳水化合物氧化利用障礙、脂肪和蛋白氧化代謝利用率均相對上升，以脂肪氧化代謝率增加更明顯，這些變化隨著肝硬化分期越高越顯著并與肝硬化患者的病死率呈正相關(guān)。當(dāng)肝硬化患者合并糖尿病時，則呈現(xiàn)相對高代謝狀態(tài)，三大營養(yǎng)物質(zhì)的氧化比例更加紊亂，即碳水化合物氧化代謝率更低，脂肪和蛋白的氧化代謝率更高，即常存在明顯負(fù)氮平衡。晚期肝硬化病人常存在多種維生素及微量元素的缺乏。

對于肝硬化患者的營養(yǎng)治療，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會及美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會均推薦少食多餐的飲食攝入模式，每日4～6餐為宜。能量攝入標(biāo)準(zhǔn)為35～40kcal·kg-1·d-1），蛋白質(zhì)攝入1.2～1.5g·kg-1·d-1）。在熱量供給中碳水化合物占50%，脂肪占40～50%。研究表明睡前加餐可提高碳水化合物氧化代謝率，降低脂肪及蛋白質(zhì)的氧化代謝率，并能改善患者近期預(yù)后。如果口服營養(yǎng)不能滿足需要，建議應(yīng)用鼻飼或經(jīng)造口管喂養(yǎng)。如經(jīng)腸道喂養(yǎng)一周，仍不能達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，則應(yīng)經(jīng)腸道外途徑補(bǔ)充給予營養(yǎng)物質(zhì)支持，使總熱量達(dá)標(biāo)，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。ESPEN指出I和II期肝性腦病不應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，但對于III和IV期肝性腦病的患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，應(yīng)適量給予富含支鏈氨基酸（BCAA）的復(fù)方氨基酸制劑。

結(jié)語

慢性肝病營養(yǎng)不良不僅醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該關(guān)注，更應(yīng)讓患者自己重視，爭取將醫(yī)生管理模式過渡到醫(yī)患共同管理的模式，最終達(dá)到患者學(xué)會自身管理模式。將營養(yǎng)支持的理念和方法融入患者的日常生活中，改善其預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，最終使患者受益，這才是肝病等慢性疾病管理的價值所在。

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