輸注新鮮冰凍血漿對輕度凝血障礙病人 凝血時問和出血的影響

到目前為止，還沒有關于輸注FFP對PT輕度增高（PT<13秒或國際標準化比率（INR）< 2.0）住院病人影響的大規(guī)模協(xié)作研究。因為這些輕度異常在住院病人中非常普遍，大部分FFP都被用于這些病人。只有一篇文章觀察了FFP輸注對22例PT輕度延長、1NR值在1.1～1.6病人的影響。此組病人輸注了平均1.9單位FFP，Holland及其同事注意到INR值沒有顯著改變。我們前瞻性評估了大量病人輸注FFP對凝血實驗室參數(shù)的影響，以確定輸血前PT—INR范圍與出血證據(jù)之間有無相關性。

1、材料和方法

1.1參加者。對我院從2016年9月2日至2017年6月30日之間的所有FFP輸注病例作了一個前瞻性調(diào)查。研究記錄了FFP輸注前PT值在13.1～17秒之間（INR范圍為1.1～1.85）的所有病人。因為FFP作用的持續(xù)時間大約為6～8小時，只有追訪FFP輸注后8小時內(nèi)PT INR值的病人納入研究，并排除以下病人：1）治療性血漿置換時輸注FFP的病人，2）FFP輸注前PT—INR值記錄時間大于48小時，在前瞻性調(diào)查中，病人如不止一次輸血，我們只記錄病人第一次輸血數(shù)據(jù)，以保證每個病人在數(shù)據(jù)中只出現(xiàn)一次。

1.2方法。我們記錄了病人的年齡、性別、FFP輸注日期、輸注時的醫(yī)院病房（包括神經(jīng)科病房和心臟科）、內(nèi)科重癥監(jiān)護病房（ICU）和神經(jīng)科ICU、外科ICU（包括心外科ICU）、外科手術病人（包括婦產(chǎn)科）、兒科的住院病人和門診病人。研究同時記錄了申請醫(yī)生注明的FFP輸注適應證。醫(yī)生必須從申請單適應證的列表中選擇輸注FFP的適應證，或者他們可以在醫(yī)囑錄入中描述不存在的FFP輸注適應證，手術室或急診室要求的FFP輸注不需要指出FFP適應證。我們回顧性總結(jié)了每個病人的醫(yī)學記錄，并記錄以下可獲得的實驗室值：輸注FFP前肌酐和血小板（PLT）值和輸FFP前、后PT、INR、PTT 和Hct值。我們記錄了FFP輸注前后輸注的所有其他血液制品的數(shù)量（定義為FFP輸注前或輸注后4小時）。最后我們還記錄了在輸注FFP后24小時之內(nèi)的止血藥物的類型、劑量和給藥途徑（維生素k、魚精蛋白、DDAVP、抗纖維蛋白溶解藥、濃縮因子）。記錄病人FFP輸注后24小時內(nèi)接受的抗凝藥物治療（華法林、肝素、小分子肝素、抗因子X a和直接凝血抑制劑）和抗凝藥物的種類。最后記錄所有FFP或其他血液制品與FFP聯(lián)合輸注引起的可疑輸血反應。PT值通過標準方法測定，即在0.2ml血漿中加入0.2ml國際敏感指數(shù)（ISI）為2.0的促凝血酶原（Simplastin L，bioMOrieux，Durham，NC）后，在37 C下凝集所需的時間。根據(jù)PT測定的比值和ISI值計算出INR。輸FFP前、后的PT—INR、PTT、Hct和PI T 的測定時間根據(jù)FFP從輸血機構(gòu)發(fā)放的時間以分鐘記錄。預計紅細胞（RBC）損耗通過下列公式計算：RBC損耗一（（Hct FFP輸血前一Hct FFP輸血后）/3）+輸注的RBC單位數(shù)。因此，RBC損耗單位數(shù)以RBC單位標記。RBC損耗為負，意味著RBC濃度增加，而為正則表明RBC濃度降低。

1.3統(tǒng)計分析。計算FFP輸注后PT值達正常的部分病人比例（≤13秒，INR≤1.1），PT 糾正至少達到輸FFP前5O的比例，PT 降低中位數(shù)及其95置信區(qū)間，所有統(tǒng)計分析都用統(tǒng)計軟件完成（Stata，Version 8.0，Stata Corp，College Station，TX）。根據(jù)PT值相對于正常值部分降低的病人比例，比較幾組數(shù)據(jù)。通過比較輸注1單位FFP和2單位FFP的病人，確定FFP對PT是否存在劑量效應關系。為了確定FFP輸注后測定的PT時間是否影響FFP輸注后PT值，輸FFP后4小時之內(nèi)測定糾正PT值超過5O的那部分病人與FFP輸注后至少4小時糾正PT值達5O的那部分病人比較。為了確定輸FFP前PT與糾正PT 的可能性之間是否存在聯(lián)系，PT達到糾正率5O、輸前PT為1 3～14（INR為1.1～1.25）的病人與輸前PT為14～1 7秒（INR 為1.25—1.85）的患者比較。所有分析都用Fisher’S精確試驗完成。對PT完全糾正的病人進行相同分析，但是PT完全糾正的病人太少，不能作有統(tǒng)計意義的比較。預計RBC損耗與輸FFP前PT—INR、PTT、PLT和肌酐之間的關系用Spearman’s相關系數(shù)確定，因為每組都有一些孤立值，因此使用這種非參數(shù)方法。當相關圖檢查所需要時，亦可將輸FFP前的值進行轉(zhuǎn)換后，再做相關性檢驗。由于在4參數(shù)與預計紅細胞損耗間進行多重比較，使用Bonferroni校正法調(diào)整P值的顯著性從不大于0.05至不大于0.0125。

2、結(jié)果

2.1病人特征。我院在2016.9.2～2017.6.30期間總共有1091單位FFP輸注于病人，病人輸FFP前PT 為13.1～17秒（INR范圍1.1～1.85），在這1O91單位FFP中，471單位為輸注后8小時內(nèi)連續(xù)測定了PT 的情況。此471單位FFP被輸注到121名不同病人中，其中324單位是這121名病人第一次輸血，納入本次研究。本次研究121名病人的資料列于表1。雖然中位年齡為5o歲，但年齡范圍很廣。依據(jù)平均肌酐值正常范圍，大多數(shù)病人腎功能正常。因為我們的病人代表外科、重癥監(jiān)護室和一般臨床監(jiān)護的患者，在輸FFP時預計的RBC損耗也有很大差異。一些病人RBC損耗可能達到25單位RBC，而輸血使RBC凈增加大約1單位。出血的多樣性也使實際RBC輸注量差異明顯，在0～24單位之間。雖然平均PLT計數(shù)低于正常下限，但大多數(shù)病人未見臨床上顯著血小板減少癥而需要輸血小板。最后約8.3 的病人在輸FFP后24小時內(nèi)使用華法林，F(xiàn)FP的分布情況列于表2，規(guī)定的FFP輸注適應證列于表3。

2.2FFP對PT 的影響。不同F(xiàn)FP劑量對INR的作用示。在324次輸血事件中，中位PT 降低為0.2秒（95 CI：0.1～0.4），INR降低為0.07。輸FFP后病人PT達正常（輸FFP后PT<13.1秒，INR<1.1）的比例為0.0083（95 CI：0.002～0.045）。此外，只有15的病人糾正PT—INR部分達正常（95 CI：97～22.5）。在這些例子中，輸FFP前PT和輸后PT糾正達5O的可能性之間無顯著關系（P>0.5，F(xiàn)isher’S精確檢驗）。

2.3輸血反應。在1 1次輸血事件中，報告了6例可疑輸血反應，所有輸血反應由我院輸血機構(gòu)的醫(yī)生審核。在這6例可疑輸血反應中，2例被認為與輸任何血液制品無關，3例被定為由RBC輸注引起的非溶血性發(fā)熱輸血反應。1例是由FFP輸注引起的蕁麻疹性輸血反應。

3、討論

在此次研究中我們檢查了FFP輸注對PT 的影響及PT輕度升高（13.1～17秒，INR：1.1～1.85）者的出血證據(jù)。我們發(fā)現(xiàn)不管輸注的FFP數(shù)量或FFP輸注后的小時數(shù)，F(xiàn)FP只能使PT輕微降低。與通常的觀點不同，我們發(fā)現(xiàn)幾乎沒有病人可通過FFP輸注糾正PT輕中度升高，只有少量病人達到輸前PT的5O正?；T延長程度（在輕度增高范圍內(nèi)）與至少PT5O糾正的可能性之間沒有關聯(lián)。

以前的研究僅限于慢性肝病病人。Spector、Mannucei和Youssef及其同事報道了FFP輸注極少糾正PT。Holland及其同事在22名病人中報道了類似的發(fā)現(xiàn)。特別是Yousself及其同事檢測了FFP輸注對8o名PT升高的肝病病人的影響，他們發(fā)現(xiàn)10的病人PT值糾正至對照值3秒內(nèi)。我們的研究不同于前面的報道，因為我們包括了大范圍的病人涉及大內(nèi)科和外科，我們的分析限于PT<1 7秒的病人（INR< 1.85）。事實上因為凝血因子水平與PT之間的關系是指數(shù)倍關系，輸注1～4單位FFP預計不能使輸注FFP前PT值在13.1～17秒的病人PT值下降5O。因此我們的結(jié)果與已知的體外凝血因子水平與PT試驗的關系一致。輸注較多的FFP可能期望能更多地糾正PT值。因為實驗室凝血參數(shù)與出血風險只具弱相關，PT值較大幅度下降不一定會導致預計的RBC損耗下降。

我們認為，除非直接測定血液損耗，通常使用血紅蛋白（Hb）測定進行RBC濃度監(jiān)測，也是判斷血液損耗的一個粗約指標。因為Hb改變同樣受到輸注晶體和膠體的影響，同時也受利尿和血液濃縮影響，Hb改變不能準確反映RBC的損耗量。