終末期肝病營(yíng)養(yǎng)支持治療

摘要：終末期肝病患者幾乎均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和代謝障礙，營(yíng)養(yǎng)不良被認(rèn)為是決定終末期肝病患者預(yù)后的一項(xiàng)非常重要且獨(dú)立的影響因素，其嚴(yán)重程度直接關(guān)系到患者的短期生存率。適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善終末期肝病患者的預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況與耐受能力，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與營(yíng)養(yǎng)途徑。

關(guān)鍵詞：終末期肝?。粻I(yíng)養(yǎng)不良；營(yíng)養(yǎng)支持

臨床上常見(jiàn)的慢性肝衰竭（CLF）定義為在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的凝血功能障礙、門(mén)靜脈高壓和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償終末期肝病通常累及廣泛肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞，造成肝臟代謝功能不能滿足機(jī)體的需要，最終導(dǎo)致肝功能衰竭。

1、終末期肝病營(yíng)養(yǎng)代謝狀況

近年來(lái)，關(guān)于終末期肝病的治療，在積極護(hù)肝的基礎(chǔ)上，營(yíng)養(yǎng)支持治療日益受到重視。臨床上，終末期肝病患者幾乎均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和代謝障礙。有研究表明80%的肝硬化患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良。也有國(guó)外學(xué)者報(bào)道，65%～90%住院肝硬化患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，即使Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)的患者，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率仍高達(dá)25%。因此，營(yíng)養(yǎng)不良被認(rèn)為是決定終末期肝病患者預(yù)后的一項(xiàng)非常重要且獨(dú)立的影響因素。盡管營(yíng)養(yǎng)不良不包括在分級(jí)及評(píng)分中，但它的存在應(yīng)同其他常見(jiàn)并發(fā)癥，如肝性腦病等一樣引起臨床醫(yī)師的重視在最原始的分級(jí)中，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)是評(píng)判外科血管分流術(shù)后患者生存率的5個(gè)變量之一，并作為評(píng)估終末期肝病的預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)之一，一直沿用至1973年，而在修改后的Child-Pugh分級(jí)中，營(yíng)養(yǎng)狀況才被凝血酶原時(shí)間替換。說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)狀況在既往終末期肝病中的重要地位，而現(xiàn)在未引起足夠的重視和關(guān)注。因此，積極的營(yíng)養(yǎng)支持治療可以明顯改善終末期肝病患者的預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存期。

2、終末期肝病營(yíng)養(yǎng)支持的方式及營(yíng)養(yǎng)攝入量

目前對(duì)于終末期肝病患者主要的營(yíng)養(yǎng)治療方法已達(dá)成如下共識(shí)：（1）首先需對(duì)患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，識(shí)別其代謝狀態(tài)，設(shè)計(jì)個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案；（2）少食多餐（4～6餐/d，至少含1次富含碳水化合物的夜宵），尤其強(qiáng)調(diào)早餐和夜宵；（3）中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)攝取以口服為主，并通過(guò)補(bǔ)充多種維生素如脂溶性維生素及微量元素如鈣鋅鎂等，糾正患者的食欲障礙及提高患者的免疫力，必要時(shí)需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如鼻飼或行腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能量；（4）對(duì)于因肝性腦病有認(rèn)知功能損害的患者，給予富含支鏈氨基酸的營(yíng)養(yǎng)有助于提高患者的認(rèn)知功能；（5）當(dāng)有低鈉血癥（<120mmol/L）時(shí)，應(yīng)限制水的攝入；（6）Ⅲ～Ⅳ期肝性腦病或蛋白質(zhì)不耐受患者，可給予支鏈氨基酸（如亮氨酸纈氨酸等）。

3、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的支持治療

三大營(yíng)養(yǎng)素對(duì)于機(jī)體正常功能的維持至關(guān)重要，關(guān)于終末期肝病患者蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的補(bǔ)充方面，既往指南及相關(guān)文獻(xiàn)已有詳細(xì)介紹。主要概括如下：

（1）能量的補(bǔ)充：總的能量需要量，應(yīng)根據(jù)患者的消耗確定，至今尚無(wú)統(tǒng)一的測(cè)定能量消耗方法，多以計(jì)算患者靜息狀態(tài)下能量消耗（REE）作為標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為5040～8400kJ/d的能量已能滿足大多數(shù)患者的需求，如果通過(guò)正常飲食不能滿足需要，則建議夜間加餐、應(yīng)用鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

（2）蛋白質(zhì)的補(bǔ)充：對(duì)于代償期終末期肝病患者，每天攝入蛋白質(zhì)1.2～1.5g/kg較為理想，可促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)與再生；對(duì)于失代償期患者，則推薦使用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（theEuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）指南明確提出：腸外營(yíng)養(yǎng)氨基酸的供應(yīng)量對(duì)于代償期肝硬化患者為每天1.2g/kg；對(duì)于伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的失代償期肝硬化患者則為每天1.5g/kg；輕度肝性腦病患者（≤Ⅱ期）可使用標(biāo)準(zhǔn)氨基酸制劑；重度肝性腦病患者（Ⅲ～Ⅳ期）則應(yīng)使用含較多支鏈氨基酸和較少芳香族氨基酸制劑。

（3）碳水化合物的補(bǔ)充：糖類(lèi)是機(jī)體供能的主要來(lái)源，大多數(shù)終末期肝病患者分解代謝亢進(jìn)而肝糖原存儲(chǔ)量少。大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為終末期肝病患者碳水化合物的需要量一般是不受限制的，甚至對(duì)于那些有糖尿病或胰島素抵抗的患者。因此，對(duì)于終末期肝病強(qiáng)調(diào)少量多餐進(jìn)食，1天4～6頓富含碳水化合物的飲食是推薦的飲食治療。

（4）脂肪的補(bǔ)充：由于終末期肝病患者極低密度脂蛋白（VLDL）合成減少，導(dǎo)致肝臟的脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，因此，給予過(guò)量高脂飲食時(shí)可加重肝臟脂肪浸潤(rùn)及炎癥、加快肝臟纖維化的進(jìn)程，導(dǎo)致肝臟功能進(jìn)一步受損。當(dāng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，脂肪乳制劑應(yīng)提供40%～50%的非蛋白質(zhì)熱量需求，因肝硬化患者對(duì)長(zhǎng)鏈脂肪酸的代謝清除率下降，而中鏈脂肪酸在體內(nèi)代謝迅速，故在行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)適度選用中、長(zhǎng)鏈脂肪酸的混合物。

4、水、電解質(zhì)及微量元素的支持治療

終末期肝病患者常伴有多種維生素和微量元素缺乏。水溶性維生素B缺乏會(huì)引起Wernicke腦病和Korsakoff老年癡呆癥，而脂溶性維生素缺乏常見(jiàn)于膽汁淤積患者，因此應(yīng)重視水溶性和脂溶性維生素的補(bǔ)充。終末期肝病患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率很高，目前主張應(yīng)用維生素D及鈣劑治療慢性肝病的骨質(zhì)疏松。維生素K作為多個(gè)凝血因子的合成底物，對(duì)改善肝硬化患者的凝血功能有重要意義，因此對(duì)于有凝血功能障礙及食管靜脈曲張等有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)注意補(bǔ)充維生素K制劑。而對(duì)于伴有腹水或水腫的終末期肝病患者，應(yīng)限制鈉和水的攝入，鈉攝入量以不超過(guò)2g/d為宜，進(jìn)水量應(yīng)限制在1000mL以?xún)?nèi)。但對(duì)于該類(lèi)患者，由于產(chǎn)生腹水的重要原因是肝功能減退，肝臟生成白蛋白的能力下降導(dǎo)致血漿白蛋白濃度降低，限制水、鈉只是一種消極的辦法。

5、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，終末期肝病患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療極為重要。早期發(fā)現(xiàn)肝病患者營(yíng)養(yǎng)代謝異常并給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)預(yù)防或延緩終末期肝病患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義。對(duì)于終末期肝病患者，通過(guò)給予合理的營(yíng)養(yǎng)治療，能夠增強(qiáng)機(jī)體抵抗力并有效地控制疾病發(fā)展，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)及肝功能恢復(fù)。

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