基于慢性腎病運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的研究進(jìn)展

摘要：慢性腎病（chronickidneydisease，CKD）定義為一種不低于3個(gè)月的腎臟結(jié)構(gòu)損傷或功能異常，伴有或不伴有腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate，GFR）下降，或近期GFR<60ml/min/1.73m2持續(xù)超過3個(gè)月而影響人體多臟器和多系統(tǒng)的一種復(fù)合病。據(jù)TheLancet2012年發(fā)表的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國成年人群中CKD的總患病率約為10.8%。以往對(duì)CKD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的必要性和安全性存在爭議，隨著對(duì)慢性腎病康復(fù)研究的深入和臨床實(shí)踐，CKD患者缺乏有效的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練會(huì)加重慢性腎病的惡化程度，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。對(duì)CKD患者采取正確的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，如有氧、抗阻以及兩者結(jié)合的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，將成為該類患者提高生活、生命質(zhì)量、延緩疾病發(fā)展的重要途徑。

關(guān)鍵詞：慢性腎病；運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練；研究進(jìn)展

引言

早期觀點(diǎn)CKD患者因疾病導(dǎo)致身體虛弱、體力較差和營養(yǎng)不良，人們認(rèn)為應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)以有利于疾病康復(fù)。然而由于疾病本身的病理變化特點(diǎn)以及各類人群對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，CKD患者普遍缺乏運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并逐漸引起多系統(tǒng)功能不同程度的功能障礙，病情加重。缺乏訓(xùn)練被列為全球第四大死因，可引起心血管病變、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能異常、內(nèi)分泌功能紊亂以及心理問題。CKD患者經(jīng)常久坐軀體活動(dòng)減少、身體機(jī)能不斷下降，是疾病惡化的重要因素。在CKD患者中，體能不足限制了日常生活活動(dòng)能力，而且疾病引起的不同并發(fā)癥也會(huì)導(dǎo)致患者的全因死亡率增加。

1運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性腎病人群的有益效應(yīng)

運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可以提高人們的生活生命質(zhì)量，包括提高心肺適能、交感腎上腺活動(dòng)、減少心率變異。近來有報(bào)道中期CKD患者如果每周步行≥5次，透析或移植的可能性將低于43%，死亡的可能性也會(huì)降低至58%。心血管疾病是CKD患者的一個(gè)常見死因，運(yùn)動(dòng)可以通過增強(qiáng)交感腎上腺功能來降低心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)可以提高腎臟機(jī)能，通過對(duì)GFR的測量即可評(píng)估。眾多CKD患者常伴有炎癥、肌萎縮以及營養(yǎng)不良等癥狀，對(duì)這些患者來說，中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)比低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)更為有效，能夠增加肌肉的力量和營養(yǎng)攝入水平。在研究CKD患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)還發(fā)現(xiàn)，患者參加規(guī)律性運(yùn)動(dòng)有更高的生存質(zhì)量、身體機(jī)能及睡眠質(zhì)量指數(shù)，人口統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)病率和社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)顯示該類人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)可降低27%。大量慢性腎病的研究數(shù)據(jù)表明，康復(fù)訓(xùn)練的規(guī)律性運(yùn)動(dòng)對(duì)CKD患者的上述有益效應(yīng)是顯而易見的。

2慢性腎病的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練研究

2.1有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進(jìn)行的身體訓(xùn)練，主要包括步行、慢跑、上下樓梯、游泳、騎功率自行車等。有氧運(yùn)動(dòng)能改善CKD患者的生理功能、心肺耐力及生存質(zhì)量，國外研究已證明了這一點(diǎn)。研究CKD患者進(jìn)行2次/周的有氧康復(fù)訓(xùn)練，時(shí)長5個(gè)月，其中11例完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者在身體機(jī)能評(píng)分及SF-36量表（shortform36-itemquestionnaire）中的總分均有所提高。除此之外，報(bào)道12例透析患者進(jìn)行有氧自行車運(yùn)動(dòng)的研究，對(duì)參與和未參與運(yùn)動(dòng)的患者進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者在肌肉力量和靈活性方面增加更為明顯?；颊哌M(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后除肌肉增長外，還發(fā)現(xiàn)伴隨有骨骼肌肉生長因子的改變，包括肌肉生長抑制素mRNA減少以及IGF-1抗體增多。另外，Moore等研究測試了CKD患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的最高耗氧量（VO2peak）水平。盡管在研究中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間各不相同，但所有的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案都包括兩個(gè)階段，起初中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和隨后高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，時(shí)間為每周3次，每次≥30min，并持續(xù)8周到12個(gè)月（大多數(shù)研究持續(xù)3個(gè)月到6個(gè)月）。其中，有氧運(yùn)動(dòng)8周到6個(gè)月大約可以提高VO2peak的17%。其他研究還提出可以代替VO2peak作為評(píng)估有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果的幾項(xiàng)指標(biāo)，如體成分測試結(jié)果和與體能無關(guān)的指標(biāo)，如：炎癥情況、貧血嚴(yán)重程度、血脂水平、血壓控制能力、內(nèi)皮功能、心理健康狀況以及健康相關(guān)生存質(zhì)量。因而，通過腎功能示范工程研究將身體活動(dòng)能力和健康相關(guān)生存質(zhì)量作為衡量訓(xùn)練效果標(biāo)準(zhǔn)。研究中有286例患者在透析期間進(jìn)行了持續(xù)8周自行車運(yùn)動(dòng)之后，又進(jìn)行長達(dá)8周家庭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)CKD患者的身體活動(dòng)能力和健康相關(guān)生存質(zhì)量隨運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)展不斷改善，相反，未運(yùn)動(dòng)干預(yù)的人群上述兩項(xiàng)結(jié)果都有所下降。

2.2抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肌力已達(dá)4級(jí)或5級(jí)的患者，能克服重力和外在阻力完成關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，常包括等長訓(xùn)練、等張訓(xùn)練和等速訓(xùn)練。與有氧運(yùn)動(dòng)不同的是，抗阻訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以局部肌肉反應(yīng)為準(zhǔn)，而并非觀察心率等指標(biāo)。在增強(qiáng)肌肉力量時(shí)，宜進(jìn)行大負(fù)荷、少重復(fù)次數(shù)訓(xùn)練；而在增強(qiáng)肌肉耐力時(shí)，宜進(jìn)行中等負(fù)荷、多重復(fù)次數(shù)訓(xùn)練。CKD患者訓(xùn)練中應(yīng)注意不要引起明顯疼痛；運(yùn)動(dòng)前后需做充分的準(zhǔn)備活動(dòng)及整理放松活動(dòng)；要保持正確身體姿勢，必要時(shí)給予保護(hù)和幫助；由于肌肉等長收縮會(huì)引起血壓升高且閉氣用力時(shí)心血管負(fù)荷增加，伴有該系統(tǒng)疾病的患者應(yīng)慎做抗阻訓(xùn)練。體力不足是限制腎病患者身體機(jī)能的一個(gè)重要因素，而接受透析的CKD患者相對(duì)于對(duì)照組患者體力更為虛弱[1]。研究發(fā)現(xiàn)等速肌力是決定VO2peak水平的關(guān)鍵指標(biāo)，抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在一定程度上增強(qiáng)了CKD患者的體能。另外，根據(jù)報(bào)道10例血透患者進(jìn)行12周抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練研究，該研究包含兩種抗阻訓(xùn)練模式，一種訓(xùn)練模式是患者完成8—9種對(duì)抗等速訓(xùn)練儀的等速抗阻運(yùn)動(dòng)，主要用來增強(qiáng)全身身體機(jī)能；另一種模式除此項(xiàng)訓(xùn)練外，治療師還對(duì)患者附加彈力治療帶抗阻訓(xùn)練。在這兩種訓(xùn)練之前均需要進(jìn)行5—10min的熱身，訓(xùn)練結(jié)束后，患者下肢伸肌在90°/s的角速度時(shí)，最大轉(zhuǎn)力矩增加（12.7±3.6）%，而以120°/s或150°/s的角速度檢測下肢伸肌肌力或者進(jìn)行任意一只手的握力測試，最大轉(zhuǎn)力矩并未發(fā)現(xiàn)明顯改變。而患者某些身體活動(dòng)能力訓(xùn)練后有所提高，包括6min的步行測試：正常和最大步速。上述研究均證實(shí)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于CKD患者力量恢復(fù)和身體機(jī)能增強(qiáng)。

結(jié)語

CKD患者應(yīng)該進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練以緩解慢性腎病的多臟器損傷和多系統(tǒng)功能障礙，降低由于缺乏運(yùn)動(dòng)造成的各種未知風(fēng)險(xiǎn)。鑒于運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練為終末期慢性腎病患者帶來諸多健康效應(yīng)，并結(jié)合有氧、抗阻以及兩者相結(jié)合的訓(xùn)練為他們身心帶來不同層面好處，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該并需要在這類人群中推廣以幫助他們獲得更長壽命及更高質(zhì)量生活。當(dāng)前接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的CKD患者尚少，因而需要設(shè)計(jì)出合適運(yùn)動(dòng)種類、強(qiáng)度、時(shí)間和頻率的個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案，提出有針對(duì)性的注意事項(xiàng)，為患者進(jìn)行專業(yè)性的指導(dǎo)，對(duì)于今后的臨床治療具有十分重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]陶巍巍，沙麗艷.康復(fù)干預(yù)對(duì)終末期腎病腹膜透析患者的療效研究[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2013， 22（12）：1099—1111.