藥物“個體差異”，處方“私人定制”

李定國

所謂“私人定制”就是商家根據(jù)客戶的個人特點和要求，為顧客“量身打造”所要定制的項目，大家最熟悉的是私人定制服裝。私人定制服裝，就必須根據(jù)其身段和“三圍”來“量體裁衣”。事實上，醫(yī)生給患者出具處方也要按照“私人定制”的模式，為患者“量身打造”適合個體特點的藥方。因為藥物和藥效有“個體差異”，因此，擬方遣藥就不能千篇一律，而必須“個體化”。

藥物有“個體差異”，處方也應(yīng)“量體裁衣”。有一則老裁縫根據(jù)“個體差異”，為官員“論資裁衣”的故事值得借鑒。

話說有位老裁縫在給當(dāng)官的裁衣服時往往要問來客在官場的“資歷”，根據(jù)當(dāng)官時間長短的“個體差異”作參考，以便做出來的服裝（以往多系長袍）合身而又得體。按照他的經(jīng)驗，一個人剛提拔當(dāng)上新官，料他躊躇滿志，趾高氣揚，走起路來不免挺胸凸肚，給這種人裁衣服應(yīng)該前長后短；如果一個人做官已有幾年，出人頭地的新鮮勁已過，意氣也稍稍平緩，走起路來也不再昂首挺胸，給這種人裁衣服就應(yīng)該前后一般長；如果一個人做官已很長時間，而且還想再遷升，他的言行往往就非常謹(jǐn)慎，在上司面前俯首周旋，給這種人做衣服就應(yīng)該前面短，后面長。

醫(yī)生根據(jù)患者的“個體差異”確定藥物的劑量和療程，跟裁縫“量體裁衣”頗為相似。不同患者對同一種藥物的反應(yīng)存在著量與質(zhì)的差別，即使患者的年齡、性別和生活條件完全相同，對于同一劑量的同一種藥也可有不同反應(yīng)，這種個體與個體間的差異，稱為藥物的個體差異。例如，抗高血壓藥利血平，不同患者的每日需要量為0.125～1.0毫克，相差8倍。

個體差異的3種臨床表現(xiàn)形式

個體差異在臨床上有3種表現(xiàn)形式，可根據(jù)個體差異決定是否采用某一種藥物和用量大小。

特異性 有些人對某種藥物的反應(yīng)超出該藥物正常的藥理反應(yīng)。同一種藥物有些人一接觸就出現(xiàn)中毒反應(yīng)，而對大部分人來說，即使使用說明書里指定范圍的最大劑量也不會出現(xiàn)這種反應(yīng)，這就是特異性反應(yīng)。典型的有器官移植抗排斥藥物，如新山地明或賽斯平，有的腎移植患者服用量比較大，仍然出現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)，有的服用量比較小，卻能有效防止慢性排斥反應(yīng)，因此，該藥的個體特異性較為明顯。

高敏性 有些人對某些藥物的反應(yīng)比一般人敏感，使用少量就能產(chǎn)生明顯的療效，用量稍大，就會出現(xiàn)中毒反應(yīng)，臨床稱之為高敏性。對高敏性的藥物，應(yīng)酌情減量使用。再如，有個別人對青霉素有高敏性，即使在做皮試時使用微小劑量，有時也會引起過敏性休克，甚至死亡。

耐受性 有些人對某些藥物的敏感性較低，使用常規(guī)劑量時療效不明顯，甚至無效，也不出現(xiàn)副作用，直至用至最大有效量，甚至最小中毒量時，才出現(xiàn)療效，且機體能耐受。對于具有耐受性的患者，應(yīng)酌情增量使用這種藥物。

其他個體差異

雖說年齡、性別和“病齡”長短不屬于“個體差異”的范疇，但是在用藥中也要顧及這些“差異”。年齡和性別，看似“群體差異”，但是，同是中老年人也有體壯、體衰之“個體差異”，同是女性則有是否處于經(jīng)、孕、產(chǎn)期之“個體差異”。某種疾病的“資深患者”與“資淺病例”之用藥有所差別，也與上述的按“官齡長短”而“論資裁衣”的例子相似。比如，曾經(jīng)用過某種藥物的“資深患者”，就可詢問其以往用該藥的效應(yīng)和有無過敏反應(yīng)等情況大膽用藥，而從未用過該藥的新患者就要多加斟酌后再行使用，并在使用中密切觀察，以便調(diào)整劑量。

有一則“姚御醫(yī)論治兩皇帝”的醫(yī)案就能說明用藥必須關(guān)注年齡和體質(zhì)差異。話說南朝梁武帝蕭衍，自己曾經(jīng)看過一些醫(yī)書，他生病發(fā)熱，便自作主張地要服用大黃。太醫(yī)姚僧垣勸他說：“皇上年事已高，不可輕率服用這種瀉下的猛藥?！笔捬軈s說：“張仲景治療傷寒的許多方劑都用大黃，我怎么就不能用？”他不聽姚僧垣勸說而服用了大黃，結(jié)果因峻瀉而致虛脫，差一點丟了“龍命”。

且說蕭衍的兒子蕭繹，在蕭衍當(dāng)朝時他是湘東王，后來他平定了侯景的叛亂而繼承了皇位，即梁元帝。蕭繹常常心腹脹滿，時時作痛。他召來諸太醫(yī)獻策，命擬出治療藥方。太醫(yī)們都知道梁武帝蕭衍曾服大黃而致病危的事故，于是皆說治療皇上之疾宜謹(jǐn)慎投藥，不可輕率，宜用平藥，可漸宣通。而姚僧垣診脈后說：“脈洪而實，這是宿食不消，久患積聚，非用大黃不可?！笔捓[聽從他的意見，服了姚僧垣開的大黃湯藥后，果然解除了宿食，久病告愈。元帝問姚僧垣道：“聽說你以前不贊成先帝用大黃治病，為何你治我的病卻投用大黃呢？”姚僧垣答道：“先帝當(dāng)時年事已高，體質(zhì)虛弱，又兼發(fā)熱，故不宜用瀉下藥大黃；而皇上現(xiàn)在正是壯年，體質(zhì)又好，宿食積郁在胸腹已成痼疾，惟有大黃才能攻克頑癥?！睆膬沙实塾么簏S治病的成敗經(jīng)歷，說明治病不能照搬教條，而應(yīng)根據(jù)患者的病情和體質(zhì)差異來遣方用藥，才能達到預(yù)期效果。作為患者，遵照醫(yī)囑用藥也非常重要。

正是由于患者存在“三性”之差異，加上年齡、體質(zhì)、性別和“病齡”上的某些差異，便給臨床用藥帶來了很大的困難。一個有經(jīng)驗的醫(yī)生就像一個技術(shù)超群的時裝剪裁師，不僅要有豐富的醫(yī)藥科技知識，還要有“量體裁衣”的藝術(shù)技巧，能恰如其分地按照患者的個體差異，制定出完善而合適的用藥方案。開處方前像老裁縫問“官齡”那樣，詳細詢問患者的“用藥史”就很有必要。此外，對于那些作用強烈、反應(yīng)大、安全范圍小的藥物應(yīng)特別謹(jǐn)慎使用，一般應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)患者的反應(yīng)逐步調(diào)整劑量。對于某些危重癥患者，必要時應(yīng)在用藥期間進行血藥濃度監(jiān)測，借以及時調(diào)整用藥方案，這樣既能保證療效，又可避免中毒。