股骨頸骨折加壓螺釘取出術后繼發(fā)股骨頭缺血壞死的原因分析

姚依村 曹良國 葉冬平 王文 李愛國 梁偉國

廣州市紅十字會醫(yī)院，暨南大學醫(yī)學院附屬廣州紅十字會醫(yī)院1骨科，2廣州市創(chuàng)傷外科研究所（廣州510220）

股骨頸骨折是老年患者髖部骨折最常見的骨折類型之一［1］。目前，臨床上對于股骨頸骨折的治療主要以復位內(nèi)固定手術為主。空心加壓螺釘是手術選擇之一，且由于其創(chuàng)傷小、操作簡單、固定可靠等優(yōu)點，被認為是治療新鮮股骨頸骨折的常用方法之一［2］。然而，股骨頭缺血壞死在內(nèi)固定術后，甚至是骨折愈合內(nèi)固定取出術后時有發(fā)生。對于股骨頸加壓螺釘術后繼發(fā)的股骨頭缺血壞死的原因已經(jīng)有較多的研究［3-4］，但對于加壓螺釘取出術后繼發(fā)股骨頭缺血壞死的原因，目前的研究尚罕見。本研究對我院2008年7月至2016年7月期間因股骨頸骨折加壓螺釘內(nèi)固定術后骨愈合行內(nèi)固定取出術患者進行回顧性分析，探討股骨頸骨折內(nèi)固定術后加壓螺釘取出術對股骨頭缺血壞死發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準收集2008年7月至2016年7月期間，因股骨頸骨折加壓螺釘內(nèi)固定術后骨愈合在廣州市紅十字會醫(yī)院骨科行加壓螺釘取出術的患者。納入標準：（1）首次手術病程≤7 d；（2）臨床以及影像學證據(jù)支持股骨頸骨折診斷；（3）治療采用3枚平行品字形平行加壓空心螺釘固定內(nèi)固定方式；（4）術后骨折一期愈合，未發(fā)生股骨頭缺血性壞死；（5）骨折愈合后行加壓螺釘內(nèi)固定取出術，且術后獲得有效隨訪時間≥2年。排除標準：（1）病理性骨折；（2）有酗酒史或合并其他疾病需長期服用激素類藥物病史；（3）術后內(nèi)固定失效或者骨折愈合后內(nèi)固定取出失敗患者。

1.2一般資料本研究共納入71例患者，其中男性32例，女性39例，平均56.48歲。按Garden分型對骨折進行分型，其中Ⅰ&Ⅱ型21例，Ⅲ&Ⅳ型50例。（由于技術的限制，股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型患者采用加壓螺釘內(nèi)固定術治療的病例均為早年收治患者，后期由于技術的改良，GardenⅢ、Ⅳ型骨折多采用關節(jié)置換手術治療）。致傷原因：其中車禍傷31例，跌傷31例，高處墜落傷5例，重物砸傷4例，所有病例均為閉合性骨折；均為單側股骨頸骨折；單純股骨頸骨折56例，合并其他部位骨折15例。手術在局部麻醉或硬膜外麻醉下進行，患者在C型臂X線機透視下復位，復位滿意后，于股骨外側采用小切口，C型臂監(jiān)視下在股骨頸內(nèi)鉆入3枚平行倒三角分布的克氏針，測量長度后，順克氏針擰入合適長度的加壓空心螺釘，使螺釘?shù)穆菁y遠端超過骨折線3～5 mm，針尖距離股骨頭軟骨面5～10 mm。術后第1天，患者可坐起，如患者骨折結構的穩(wěn)定性允許可盡快在助行器輔助下部分負重行走，6～8周后完全負重。術后復查患側髖關節(jié)正、側位X線片檢查，通過測量Garden對線指數(shù)對骨折的復位質(zhì)量進行評估?；颊邚臀毁|(zhì)量：其中GardenⅠ&Ⅱ58例，Ⅲ&Ⅳ型13例。加壓螺釘內(nèi)固定術后常規(guī)隨訪，X線以及CT證實股骨頸骨折骨性愈合后，行加壓螺釘取出術。所有患者的傷口均一期愈合。平均術后隨訪時間為35.62個月（24～62個月）。隨訪中，根據(jù)患者的臨床癥狀，骨盆平片，患側髖關節(jié)側位片以及患側髖關節(jié)的MR檢查明確患者是否繼發(fā)股骨頭缺血性壞死。

1.3數(shù)據(jù)采集詳細記錄患者的年齡、性別、骨折類型、受傷后至手術病程、手術復位質(zhì)量、內(nèi)固定取出的時機、內(nèi)固定取出后釘?shù)朗欠裰补恰?nèi)固定取出后負重時間以及隨訪期間是否繼發(fā)股骨頭缺血性壞死。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，分別以患者的年齡、性別、骨折類型、受傷后至手術病程、手術復位質(zhì)量、內(nèi)固定取出的時機、內(nèi)固定取出后釘?shù)朗欠裰补?、?nèi)固定取出后負重時間等指標為自變量，將加壓螺釘取出后，隨訪期間股骨頭是否繼發(fā)股骨頭缺血壞死作為因變量，采用χ2進行單因素分析。對于單因素分析具有統(tǒng)計學差異的變量，采用非條件Logistic回歸方法進行分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

通過24～62個月的隨訪，經(jīng)臨床癥狀和影像學評估證實，71例的患者中，共有23例患者繼發(fā)股骨頭缺血性壞死。

2.1單因素分析結果影響患者加壓螺釘取出術后股骨頭繼發(fā)缺血壞死的因素有：年齡，骨折類型，受傷后至手術病程、復位質(zhì)量、加壓螺釘取出時機、加壓螺釘取出后釘?shù)朗欠裰补且约凹訅郝葆斎〕龊蠡贾撝貢r間（P＜0.05），而性別與加壓螺釘取出后是否繼發(fā)股骨頭缺血性壞死無關（P＞0.05，表1）。

表1 加壓螺釘取出后股骨頭缺血壞死發(fā)生相關因素單因素Logistic回歸分析Tab.1 Single factor Logistic regression analysis of related factors of avascular necrosis of femoral head after removal of compression screw

2.2 多因素分析結果多因素分析結果提示，年齡、骨折類型、復位質(zhì)量、加壓螺釘取出的時機以及加壓螺釘取出后患肢負重時間是加壓螺釘取出后股骨頭是否繼發(fā)缺血壞死的獨立危險因素（P＜0.05，表2）。

3 討論

由于股骨頸局部血供脆弱、生物力學環(huán)境以及解剖結構的特點，股骨頭的缺血壞死成為了股骨頸骨折的主要并發(fā)癥之一［5-6］。對于股骨頸骨折行空心加壓螺釘內(nèi)固定治療的患者，即便是骨折愈合行內(nèi)固定取出術后的1～2年內(nèi)，仍有較高的幾率發(fā)生股骨頭缺血性壞死［5，7］。加壓螺釘內(nèi)固定取出后，股骨頭繼發(fā)缺血壞死可能的機制是：（1）股骨頭本身的血供天然薄弱，股骨頸骨折在一定程度上破壞了股骨頭的血供，即便經(jīng)過治療后，股骨頭血供得到一定程度的代償，未發(fā)生繼發(fā)性的缺血壞死，但已經(jīng)發(fā)生了破壞，加壓螺釘取出二次手術再次對股骨頸的血運產(chǎn)生沖擊，使得本已脆弱的血供再次受到損傷，發(fā)生不可逆的破壞，容易繼發(fā)缺血壞死；（2）髖關節(jié)囊內(nèi)的壓力增高是股骨頭發(fā)生缺血壞死的有一個重要原因，加壓螺釘內(nèi)固定的取出可能導致囊內(nèi)出現(xiàn)血腫，是的囊內(nèi)的壓力驟升，影響股骨頭的血液供應；（3）手術操作的刺激是的局部微循環(huán)痙攣；術后血液呈高凝狀態(tài)以及對血管內(nèi)皮的損傷，容易形成局部血栓；加壓螺釘取出對訂到周圍血運的破壞等對多重因素影響了股骨頭血供［8］；（4）加壓螺釘取出前，股骨頸的應力主要由內(nèi)固定承擔，應力遮擋使得股骨頸內(nèi)部的骨小梁系統(tǒng)并未獲得完全重建，且加壓螺釘內(nèi)固定術后由于早期的非完全性負重使股骨頸常常合并有廢用性的骨質(zhì)疏松，加壓螺釘取出后，特別是加壓螺釘取出后早期完全負重，股骨頭頸內(nèi)容易發(fā)生微骨折，且股骨頭內(nèi)壓力升高，微循環(huán)受壓，動脈血供受阻，靜脈回流障礙，形成股骨頭內(nèi)壓力逐漸升高的惡性循環(huán)，加重股骨頭缺血，最終導致股骨頭缺血壞死［9］。與CHANTALAT等［10］的研究結果類似，本研究結果顯示，隨著年齡的增大，加壓螺釘取出后繼發(fā)股骨頭缺血壞死的風險越高，這可能與老年患者股骨頸局部血供本身更為脆弱有關。然而，由于老年患者多合并較多的內(nèi)科基礎疾病，繼發(fā)股骨頭缺血壞死后，基本喪失了行保髖治療甚至是髖關節(jié)重建手術治療的機會。因此，目前對于因股骨頸骨折行加壓螺釘內(nèi)固定術后骨愈合的老年患者，如患者局部無不適癥狀，且內(nèi)植物生物相容性好，無明顯松動跡象，建議盡量予以保留，防止加壓螺釘取出后繼發(fā)股骨頭缺血壞死。

表2 加壓螺釘取出后股骨頭缺血壞死發(fā)生相關因素多因素Logistic回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of related factors of avascular necrosis of femoral head after removal of compression screw

本研究結果表明，加壓螺釘取出后釘?shù)赖闹补且约靶g后循序漸進的患肢負重可以降低術后繼發(fā)股骨頭缺血壞死的風險。加壓螺釘取出后，釘?shù)赖木植恐补翘畛?，可以改善局部的質(zhì)量，加強局部支撐，也有利于促進股骨頭頸部的骨生長修復和血管爬行。與此同時，術后延長患肢完全負重的時間，有利于預防內(nèi)固定取出后股骨折頭頸部微骨折，避免局部再生血管的受壓、痙攣，保護股骨頭頸部血運［11］。股骨頸骨折傷后的2年內(nèi)容易出現(xiàn)缺血壞死，這與股骨頭血供的重建過程緩慢有關［12］，與兩年內(nèi)拆除加壓螺釘相比，內(nèi)固定術后兩年后拆除加壓螺釘能顯著的降低加壓螺釘取出后繼發(fā)股骨頭缺血壞死發(fā)生的幾率。

ARAUJO等［9］的研究證實，股骨頸骨折的類型與股骨頭是否繼發(fā)缺血壞死息息相關，是判斷預后的重要因素。另外，骨折的復位質(zhì)量對于股骨頭頸的血運重建有很大幫助。傷后早期的解剖復位和堅強固定可以降低股骨頭繼發(fā)缺血壞死的風險。目前，對于股骨頸骨折的分型主要是采用以骨折移位程度為基礎的Garden分型。在單因素分析中，骨折復位質(zhì)量P值為0.003，多因素分析結果顯示，骨折復位質(zhì)量P值為0.066，考慮復位質(zhì)量與骨折的類型存在一定的關聯(lián)，因此，多因素分析時，由于回歸分析中考慮了骨折的類型，骨折類型可能在一定程度上已經(jīng)解釋了復位質(zhì)量對于結局的影響。本研究結果證實，對于GardenⅠ、Ⅱ型骨折，在保障復位質(zhì)量的基礎上，骨愈合后行加壓螺釘取出繼發(fā)股骨頭缺血壞死的風險相對較低。由于GardenⅢ、Ⅳ型骨折由于骨折移位明顯、解剖復位困難、復位后穩(wěn)定性欠佳，內(nèi)固定術后繼發(fā)股骨頭缺血壞死的發(fā)生率極高，因此，對于GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折患者，在行內(nèi)固定手術治療時，應盡可能的解剖復位，最大程度的保護股骨頭頸的血供；GardenⅢ、Ⅳ行股骨頸骨折患者，如全身情況允許，筆者建議一期行關節(jié)置換。另外，本研究中，加壓螺釘取出后是否繼發(fā)股骨頭缺血壞死與患者的性別無明顯相關，與MA等［13］的研究相悖。這可能與本研究的樣本量相對較少有關，而且在絕經(jīng)期后，女性較男性而言，骨質(zhì)流失更為顯著，但由于回顧性分析的局限性未將患者的骨密度納入分析，值得下一步深入研究。

綜上所述，對于因股骨頸骨折行加壓螺釘內(nèi)固定術后骨愈合的患者，如果患者年齡較大，基礎疾病較多，行加壓螺釘取出術應該慎重；如因患者存在局部不適，內(nèi)固定松動移位等情況確實需要行加壓螺釘取出術的，手術的時機也應該盡量在術后2年后為宜；加壓螺釘取出術后，釘?shù)赖闹补翘畛浜托g后患肢循序漸進的負重對于預防加壓螺釘取出術后繼發(fā)股骨頭缺血壞死大有裨益。