室性早搏和非持續(xù)性室速的心電圖表現(xiàn)、定位及消融

鄧曉奇

室性早搏(室早)是臨床上常見(jiàn)的心律失常，指His束及其分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的心室早搏。非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(室速)通常被定義為連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性搏動(dòng)，頻率>100次/min，在30 s內(nèi)自行終止。室早和非持續(xù)性室速可通過(guò)查體、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖或遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)。

室早的心電圖特征是QRS 波群時(shí)限≥120 ms，呈畸形，T波方向與QRS主波方向相反，在健康人和器質(zhì)性心臟病患者中均可發(fā)生。在健康人中，室早的心電圖檢出率為1%，動(dòng)態(tài)心電圖檢出率在40%～75%。隨著年齡的增長(zhǎng)，室早的發(fā)生率也逐步升高:在<11歲的兒童中發(fā)病率<1%；而在>75歲人群中發(fā)病率達(dá)69%。不同時(shí)間室早的發(fā)生率也具有很大的自發(fā)性差異。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)確定室早起源、指導(dǎo)射頻消融和預(yù)判消融成功率十分重要。需要說(shuō)明一點(diǎn)，所有室早定位均基于心肌結(jié)構(gòu)正常。如有心肌梗死等器質(zhì)性改變，所有體表心電圖定位均不可靠。鑒于非持續(xù)性室速的心電圖定位參照室早，故本文主要介紹室早的心電圖表現(xiàn)、定位及消融。

1 不同起源部位室早的心電圖特征

體表心電圖定位的基本原則如下，① 確定起源的左右:如果室早在V1導(dǎo)聯(lián)主波向上，V5導(dǎo)聯(lián)主波向下，胸導(dǎo)聯(lián)符合右束支阻滯圖形，則室早起源于左心室；如果室早V1導(dǎo)聯(lián)主波向下，V5導(dǎo)聯(lián)主波向上，且胸導(dǎo)聯(lián)符合左束支阻滯圖形，則室早起源于右心室。② 確定起源的上下:主要根據(jù)肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的QRS波群主波方向來(lái)確定，若主波方向朝上，則室早起源于上方；如果朝下，則室早起源于下方。③ 通過(guò)其他心電圖特征進(jìn)一步精確判定室早的起源部位。見(jiàn)圖1。

1.1 右室流出道起源室早12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征

右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)起源室早的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征為，① 完全性左束支阻滯圖形；② V1導(dǎo)聯(lián)主波向下，其r波往往較寬，時(shí)限>30 ms；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R型，且高大直立；aVL導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主；胸導(dǎo)聯(lián)一般在V3導(dǎo)聯(lián)或其后移行。

RVOT前間隔室早的心電圖特征為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波相對(duì)較窄，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向波為主(rs/qs型)，有頓挫(R波之前)；RVOT后間隔室早的心電圖特征為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波相對(duì)較窄，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS正向波為主(m/R型)，沒(méi)有頓挫；RVOT游離壁室早的心電圖特征為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波相對(duì)較寬，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS正向波為主(m/R型)，有頓挫(R波之后)。見(jiàn)圖2。

圖1 心室流出道室性早搏/室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別流程圖(整理自O(shè)uyang等[4])

圖2 右室流出道起源室早體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征[5]

對(duì)于部分患者而言，如瓣下消融無(wú)效，可考慮肺動(dòng)脈竇起源。肺動(dòng)脈右竇起源室早的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖呈RVOT室早特征，且Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈大R型，aVL導(dǎo)聯(lián)深度較淺或呈qs型。肺動(dòng)脈前竇起源室早的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖符合RVOT室早特征，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈QS型，aVL導(dǎo)聯(lián)QS波較aVR導(dǎo)聯(lián)深；胸前導(dǎo)聯(lián)的S波從V1～V4導(dǎo)聯(lián)經(jīng)歷由淺變深、再變淺的過(guò)程。肺動(dòng)脈左竇起源室早的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖符合RVOT室早特征，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈大R型且高尖無(wú)切跡，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型且較深。見(jiàn)圖3。

1.2 左心室起源室早12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征

左心室起源室早的心電圖特征如下:① 胸導(dǎo)聯(lián)符合右束支阻滯圖形。② V1導(dǎo)聯(lián)主波一般向上，呈Rs或rsR型，當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)為rS型時(shí)，通常滿足:r波時(shí)限/S波時(shí)限>50%，r波振幅/S波振幅>30%。胸導(dǎo)聯(lián)移行一般早于竇律。對(duì)于起源于主動(dòng)脈瓣上的室早，心電圖V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，無(wú)s波。確定為左心室起源室早后，再具體定位在左冠竇(LCC)、右冠竇(RCC)或左右竇之間(R-LCC)，不同起源部位室早的心電圖特征如下，LCC:移行相對(duì)較早，V1或V1、V2導(dǎo)聯(lián)之間Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向下；RCC:移行相對(duì)較晚，V2、V3導(dǎo)聯(lián)之間Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向上；R-LCC:V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，下降支有頓挫，或V1導(dǎo)聯(lián)呈qrs型。

RVOT間隔側(cè)與左室流出道(left ventricular outflow tract，LVOT)瓣上各部位室早的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖相比，共同特點(diǎn)是二者均為左束支阻滯；電軸向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上。它們的區(qū)別在于 RVOT間隔側(cè)瓣上各部位室早心電圖的V1導(dǎo)聯(lián)R波更寬，R波間期指數(shù)更大；胸前導(dǎo)聯(lián)移行更早。見(jiàn)圖4。

1.3 左后分支區(qū)域起源室早12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征

左后分支區(qū)域起源室早的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征如下:① QRS波呈現(xiàn)右束支阻滯+左前分支阻滯圖形；② V1導(dǎo)聯(lián)QRS為右束支阻滯樣圖形，時(shí)限0.11～0.14 s。進(jìn)一步，可以根據(jù)aVR導(dǎo)聯(lián)q波與R波振幅作具體定位:如果aVR導(dǎo)聯(lián)q波振幅小于大R波，則提示起源點(diǎn)近基底部，反之則不然。

1.4 左前分支區(qū)域起源室早12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征

左前分支區(qū)域起源室早的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征如下:① 電軸右偏，QRS波呈現(xiàn)右束支阻滯+左后分支阻滯圖形；② V1導(dǎo)聯(lián)QRS為右束支阻滯樣圖形，時(shí)限0.11～0.14 s。

1.5 右室乳頭肌起源室早12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征

右室乳頭肌起源室早體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征如下:① 符合右室流入道室早的特征；② 乳頭肌室早由于需要從乳頭肌傳導(dǎo)到心肌，傳導(dǎo)時(shí)間偏長(zhǎng)，所以QRS波時(shí)限多>140 ms，在胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波多有切跡，呈3相波；③ QRS波形易改變，主要是乳頭肌的出口寬，易發(fā)生變化。右室乳頭肌后組或前組起源室速心電圖特征:① 左束支阻滯(LBBB)；② 電軸向上；③ 移行遲；④ 左胸導(dǎo)聯(lián)切跡。間隔側(cè)乳頭肌起源室速心電圖特征:① LBBB；② 電軸向下；③ 移行早；④ 左胸導(dǎo)聯(lián)切跡。

注意V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS的不同形態(tài)。L:左冠狀動(dòng)脈竇；N:無(wú)冠狀動(dòng)脈竇；R:右冠狀動(dòng)脈竇；ROVT:右室流出道

1.6 左室乳頭肌起源室早12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征

左室乳頭肌也分前、后兩組，其中，前組乳頭肌位置相對(duì)靠左、靠上，心電圖表現(xiàn)為Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波朝下，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波朝上；后組乳頭肌解剖位置靠下、靠左。通過(guò)V1～V3導(dǎo)聯(lián)QRS的形態(tài)和寬度，可以基本確定室早起源于乳頭肌；再通過(guò)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波朝向，可確定室早起源部位是否靠下。

1.7 主動(dòng)脈-二尖瓣結(jié)合部起源室早12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征

主動(dòng)脈-二尖瓣結(jié)合部(aortomitral continuity，AMC)，為左冠狀動(dòng)脈竇及二尖瓣前葉之間的三角纖維區(qū)域，屬于summit區(qū)域。AMC起源室早最具特征性的心電圖表現(xiàn)是V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，原因在于該位置的初始除極向量向左；其他心電圖特征還包括V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈R或Rs型。由于AMC起源室早的具體起源部位和范圍的差異，室早有時(shí)表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)QRS主波呈一致正向的右束支阻滯圖形；V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)S波，而沒(méi)有前述典型的圖形表現(xiàn)。

1.8 心外膜起源室早12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征

大部分心外膜起源室早的心電圖表現(xiàn)與對(duì)應(yīng)的心內(nèi)膜起源室早相似，但其QRS波起始部上升較緩，可見(jiàn)假delta波。 Doppalapudi等[6]報(bào)道，從QRS波起始部到頂峰所需時(shí)間長(zhǎng)于整個(gè)QRS波時(shí)限的一半以上(>0.55)。這類室早的常見(jiàn)起源部位在冠狀竇分支附近，如心大靜脈和前室間靜脈等。

1.9 其他起源部位室早12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征

其他起源部位的室早更加罕見(jiàn)，如左室心尖部起源室早，其心電圖呈右束支阻滯圖形，除V1導(dǎo)聯(lián)外，所有其他胸導(dǎo)聯(lián)呈振幅較大的S波(rS或QS型)，下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波倒置；右室心尖部起源室早，其心電圖呈左束支阻滯圖形，所有胸導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS型，下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波倒置。

借助心電圖進(jìn)行室早定位時(shí)，必須注意胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波的移行部位受到多種因素的影響，包括導(dǎo)聯(lián)的放置位置、受檢者體型及身高、心臟大小、心臟在胸腔的位置、心臟纖維化程度以及其他疾病等。

2 射頻消融治療

2.1 適應(yīng)證

目前，射頻消融治療室早十分有效，導(dǎo)管消融可清除74%～100%的室早(尤其是對(duì)室早高負(fù)荷且癥狀明顯的患者療效顯著)。射頻消融的理想目標(biāo)是徹底消除室早，但即便是室早部分消除，射頻消融也可能明顯改善左心室收縮功能。室早起源部位與消融成功率高度相關(guān)。對(duì)于多形性室早和術(shù)中不能誘發(fā)的室早，消融成功率較低。目前報(bào)道的消融并發(fā)癥發(fā)生率<1%。但對(duì)于室早射頻消融的適應(yīng)證尚未達(dá)成共識(shí)。2016年《室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)》[1]中指出，對(duì)如下患者推薦行射頻消融治療:① Holter室早負(fù)荷達(dá)5%；② 室早總數(shù)>10 000次/d；③ 部分特殊患者，如沒(méi)有臨床癥狀，但出于升學(xué)、就業(yè)或妊娠等原因必須消除室早的患者；④ 接受藥物等治療后，室早高負(fù)荷伴左心室收縮功能下降，或仍有明顯癥狀的患者。需要指出，2016年《室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)》[1]建議:如患有室早，應(yīng)消融成功后再妊娠；而在2017年AHA發(fā)布的《室性心律失常及心源性猝死預(yù)防》中指出:室早不影響妊娠，妊娠期發(fā)生室早后也可進(jìn)行消融。隨著技術(shù)的改進(jìn)和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，加之綠色電生理的普及和推廣[7-9]，治療這類患者變得不再困難。

2.2 標(biāo)測(cè)方法

穩(wěn)定的和頻發(fā)的室早有利于射頻消融前的標(biāo)測(cè)。標(biāo)測(cè)方法主要包括激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)，現(xiàn)分別予以介紹。

2.2.1 激動(dòng)順序標(biāo)測(cè) 激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)是根據(jù)消融標(biāo)測(cè)導(dǎo)管記錄到的局部電位與室早體表QRS波起始之間的時(shí)間關(guān)系，進(jìn)行逐一標(biāo)測(cè)，直至找到最早激動(dòng)點(diǎn)，即消融靶點(diǎn)。有效靶點(diǎn)的局部電位至少領(lǐng)先室早QRS起始點(diǎn)20 ms。單極導(dǎo)聯(lián)呈QS型，有助于判斷理想消融靶點(diǎn)。目前，絕大多數(shù)室早消融是在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)導(dǎo)航下進(jìn)行的，臨床上主要使用的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)為Carto磁電結(jié)合標(biāo)測(cè)系統(tǒng)和EnSite三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)。Carto磁電結(jié)合標(biāo)測(cè)系統(tǒng)需要有穩(wěn)定的和頻發(fā)的室早，在室早發(fā)作時(shí)逐一記錄消融標(biāo)測(cè)導(dǎo)管的局部電位，以尋找最早起源點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)是標(biāo)測(cè)精確。EnSite三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)其實(shí)包括兩套子系統(tǒng)——EnSite NavX接觸式電解剖標(biāo)測(cè)和Array非接觸式電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，前者的基本工作原理與Carto標(biāo)測(cè)系統(tǒng)大同小異，均為接觸式標(biāo)測(cè)；后者的優(yōu)點(diǎn)在于只需要一個(gè)室早就能確定起源部位，節(jié)省標(biāo)測(cè)時(shí)間，尤其適用于室早發(fā)作較少但風(fēng)險(xiǎn)大的患者。

2.2.2 起搏標(biāo)測(cè) 起搏標(biāo)測(cè)在臨床也較為常用，它是先通過(guò)心電圖初步判斷早搏的起源點(diǎn)，然后在確定的起源部位進(jìn)行起搏以?shī)Z獲局部心肌，比較起搏的QRS波與室早的QRS波形態(tài)是否完全匹配。從理論上來(lái)講，只要是在最早起源點(diǎn)起搏，其QRS形態(tài)應(yīng)與室早的QRS形態(tài)完全相同，在臨床實(shí)際操作中，要求二者的12導(dǎo)聯(lián)心電圖中至少有11個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS形態(tài)匹配?，F(xiàn)有的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)中均可通過(guò)標(biāo)測(cè)前記錄的室早模板進(jìn)行比對(duì)，提高了判斷的準(zhǔn)確性。然而，起搏的QRS波形態(tài)受起搏的輸出，包括電壓、電流、脈寬等因素的影響，從而影響起搏標(biāo)測(cè)的準(zhǔn)確性。鑒于此，起搏閾值的確定有一定價(jià)值。

激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)這兩種方法在臨床操作中常結(jié)合運(yùn)用。當(dāng)通過(guò)激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)確定最早起源點(diǎn)時(shí)，既要判斷該處局部電位領(lǐng)先的程度，也要在該處以兩倍閾值的輸出電壓或電流(取決于各中心設(shè)備)進(jìn)行起搏，觀察起搏與室早時(shí)的QRS形態(tài)是否完全相同。理想的消融靶點(diǎn)應(yīng)為二者的QRS形態(tài)完全相同，且局部電位最早。

2.3 關(guān)于消融的建議

對(duì)于消融的入路選擇，除外主動(dòng)脈竇起源的室早，都可以優(yōu)先考慮經(jīng)股靜脈途徑，但也依賴于術(shù)者習(xí)慣。對(duì)于主動(dòng)脈竇起源室早，消融前須通過(guò)造影明確冠脈開(kāi)口及冠脈走形。

室早的消融需要進(jìn)行耐心細(xì)致的標(biāo)測(cè)，可以先粗略標(biāo)測(cè)上、下、左、右四個(gè)位置，再沿著起源早的區(qū)域進(jìn)行標(biāo)測(cè)，并在可能的起源點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)標(biāo)測(cè)。最理想的起源點(diǎn)為局限的一個(gè)點(diǎn)，往往消融這一點(diǎn)就能成功。對(duì)于心內(nèi)膜消融有效，但停止消融后很快恢復(fù)的患者，需要考慮室早是否來(lái)源于心外膜。對(duì)于分支起源的室早，應(yīng)該采用激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)，尋找室早時(shí)最領(lǐng)先的蒲肯野電位(P電位)，而不宜采用起搏標(biāo)測(cè)。

在有效靶點(diǎn)處消融時(shí)，可出現(xiàn)短暫的加速室早或發(fā)生室早成串出現(xiàn)的現(xiàn)象，若持續(xù)放電，則該現(xiàn)象消失。若消融無(wú)效，則需要作更進(jìn)一步的詳細(xì)標(biāo)測(cè)，但不宜進(jìn)行大范圍消融。

在某些特殊起源部位室早的標(biāo)測(cè)中，激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)具有一定的優(yōu)勢(shì)。這些部位通常含有較少的心肌，如主動(dòng)脈根部或肺動(dòng)脈竇，起搏不能奪獲局部心肌。需要特別注意消融標(biāo)測(cè)導(dǎo)管有無(wú)記錄到一些領(lǐng)先但振幅較小的低頻電位，因?yàn)檫@些部位可能是有效的消融靶點(diǎn)。