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    利用Einthoven三角定律判斷心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接

    2018-12-29 07:15:10忻蔚然
    實(shí)用心電學(xué)雜志 2018年6期
    關(guān)鍵詞:電軸作圖導(dǎo)聯(lián)

    忻蔚然

    對(duì)心電圖從業(yè)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)是建設(shè)現(xiàn)代化心電學(xué)強(qiáng)國的基礎(chǔ),而規(guī)范化操作所得的心電圖是臨床做出準(zhǔn)確診治的重要依據(jù)[1]。隨著遠(yuǎn)程心電診斷的興起,12導(dǎo)聯(lián)同步記錄心電圖檢查在偏遠(yuǎn)地區(qū)得到普及,廣大居民在當(dāng)?shù)卦\所就能得到大城市三級(jí)醫(yī)院心電專家的心電指導(dǎo)。然而在讀圖過程中,常會(huì)遇到一些肢體導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接、與臨床表現(xiàn)不符的心電圖,直接影響診斷的速度及準(zhǔn)確性。

    基于前人的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)Einthoven三角定律的深入解讀[2-4],我們嘗試尋找一種不用記憶大量錯(cuò)接后心電圖形特點(diǎn)規(guī)律,僅畫圖就能快速準(zhǔn)確地判斷出心電圖的各類導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接的方法,還原“犯罪現(xiàn)場(chǎng)”。

    1 心電圖Einthoven定律及肢體導(dǎo)聯(lián)形成原理

    根據(jù)Einthoven定律,心臟在運(yùn)動(dòng)過程中,猶如一對(duì)電偶位于體腔中央;人體可以近似看作是一個(gè)均勻的、很大的球形的容積導(dǎo)體,假設(shè)左上肢、右上肢及左下肢是距離相等的三個(gè)點(diǎn),由負(fù)極向正極畫上假想的帶箭頭的連線,則從額面觀,標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的三條導(dǎo)聯(lián)構(gòu)成一個(gè)倒置的等邊三角形,即Einthoven三角,而心臟恰好位于等邊三角形的中心點(diǎn),相當(dāng)于心臟的電偶中心。心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)有標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)和單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)(aVR、aVL、aVF)。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)即雙極導(dǎo)聯(lián)所記錄的波形,是人體表面上兩點(diǎn)之間的電位差。Ⅰ導(dǎo)聯(lián):左上肢接心電圖機(jī)導(dǎo)線的正極、右上肢接負(fù)極,反映兩個(gè)上肢電位之差;Ⅱ?qū)?lián):左下肢接心電圖機(jī)導(dǎo)線的正極、右上肢接負(fù)極,反映左下肢與右上肢電位之差;Ⅲ導(dǎo)聯(lián):左下肢接心電圖機(jī)導(dǎo)線的正極、左上肢接負(fù)極,反映左下肢與左上肢電位之差(表1)。由電偶中心向三角形的三個(gè)頂點(diǎn)畫帶箭頭的連線,形成加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián):aVR、aVL、aVF(圖1)[5-6]。

    表1 在正確的正負(fù)極連接方式下的標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)

    圖1 肢體導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)的Einthoven三角示意圖

    2 肢體導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接有多少種可能性?

    心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)夾共4個(gè):LL(黃),簡稱L,連接左上肢;RL(紅),簡稱R,連接右上肢;LF(綠),簡稱F,連接左下肢;RF(黑),簡稱N,連接右下肢。L、R、F三個(gè)導(dǎo)聯(lián)夾均可以生成電位差(-→+),產(chǎn)生心電圖波形,從(+)到(-)排序,F(xiàn)>L>R,排在前面的是(+)極,后面的是(-)極。

    3 通過Einthoven三角定律驗(yàn)證肢體導(dǎo)聯(lián)發(fā)生何種形式的錯(cuò)接

    以左右手反接心電圖(圖2)為例:Einthoven三角的R與L互換位置,F(xiàn)不變,依據(jù)-→+原則(R→L,R→F,L→F)重新用帶箭頭連線連接R、L、F,從三角形中心向R、L、F三點(diǎn)畫帶箭頭連線,重新構(gòu)建的Einthoven三角與正常連接形成的Einthoven三角(圖3)比對(duì),箭頭方向相同的導(dǎo)聯(lián)電勢(shì)極性不變,相反的導(dǎo)聯(lián)電勢(shì)極性相反。于是,將Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)互換位置,aVR與aVL互換位置,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P-QRS波為正常連接Ⅰ導(dǎo)聯(lián)波形圖的鏡像改變。

    再舉一例驗(yàn)證:L與F導(dǎo)聯(lián)夾反接,余不變(圖4)。重新作圖形成新的Einthoven三角,與正常連接形成的Einthoven三角(圖3)比對(duì)。比對(duì)結(jié)果表明,Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)互換位置,aVL與aVF導(dǎo)聯(lián)互換位置,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)P-QRS波為正常連接Ⅲ導(dǎo)聯(lián)波形圖的鏡像改變。

    前述R、L、F導(dǎo)聯(lián)夾不同接法所形成的心電圖改變共計(jì)有3的階乘,即3×2×1=6種,不再一一列舉。

    如N導(dǎo)聯(lián)夾夾在左上肢或右上肢,勢(shì)必原左上肢或右上肢的導(dǎo)聯(lián)夾改夾到下肢,于是無法形成新的Einthoven三角。這在心電圖上就表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)其中之一的心電示波近似于一直線。

    圖2 左右手反接的肢導(dǎo)聯(lián)心電圖及Einthoven三角示意圖

    圖3 肢體導(dǎo)聯(lián)夾正常連接的肢導(dǎo)聯(lián)心電圖及Einthoven三角示意圖

    圖4 L與F導(dǎo)聯(lián)夾反接的肢導(dǎo)聯(lián)心電圖及Einthoven三角示意圖

    如圖5所示,若N導(dǎo)聯(lián)夾與L導(dǎo)聯(lián)夾反接[簡稱RNLF或RNFL。其中,第一個(gè)字母代表夾右上肢,第二個(gè)字母代表夾左上肢,第三、四個(gè)字母代表夾下肢(左右均可),下同],則L與F電勢(shì)相等,L與F分別夾在左右下肢或右左下肢對(duì)形成的心電圖無影響,于是L→F電勢(shì)差為0,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)近似呈一直線。Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)P-QRS波形相同,均為原Ⅱ?qū)?lián)波形圖。加壓肢導(dǎo)聯(lián)aVL與aVF波形一致,但因Einthoven三角不成立,示意圖變?yōu)樵切蔚囊粭l邊RF。比對(duì)示意圖與心電圖發(fā)現(xiàn),aVR導(dǎo)聯(lián)的P-QRS振幅等于新的aVL與aVF的P-QRS振幅矢量疊加的鏡像改變,即原Ⅱ?qū)?lián)的P-QRS波鏡像改變。同理:NLRF與NLFR導(dǎo)聯(lián)連接心電圖一致。LNRF與LNFR導(dǎo)聯(lián)連接心電圖一致;FNRL與FNLR導(dǎo)聯(lián)連接心電圖一致;NRLF與NRFL導(dǎo)聯(lián)連接心電圖一致;NFRL與NFLR導(dǎo)聯(lián)連接心電圖一致。

    圖5 N與L導(dǎo)聯(lián)夾反接的肢導(dǎo)聯(lián)心電圖及Einthoven三角示意圖

    4 利用Einthoven三角定律簡便判斷心電圖各類肢體導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接

    當(dāng)拿到一份與病史不符、用心電學(xué)知識(shí)較難解釋、疑似存在導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接的“奇怪”心電圖時(shí),有條件重做的建議重新做,用上述方法前后比對(duì),其屬于何種錯(cuò)接便一目了然。如果只有這一份心電圖,沒有條件重新做(這種尷尬的情況臨床上也經(jīng)常碰到),此時(shí)我們可以分幾個(gè)步驟進(jìn)行解析,并盡量還原成真實(shí)心電圖,以利于臨床判斷。

    4.1 N導(dǎo)聯(lián)的錯(cuò)接

    Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)其中之一呈現(xiàn)近似一直線,其余兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)P-QRS波形一致,提示N導(dǎo)聯(lián)夾接到上肢。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈一直線,提示R、L導(dǎo)聯(lián)夾接到下肢,F(xiàn)導(dǎo)聯(lián)夾接到上肢;Ⅱ?qū)?lián)呈一直線,提示R、F導(dǎo)聯(lián)夾接到下肢,L導(dǎo)聯(lián)夾接到上肢;Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈一直線,提示L、F導(dǎo)聯(lián)夾接到下肢,R導(dǎo)聯(lián)夾接到上肢。

    4.2 排除N導(dǎo)聯(lián)夾錯(cuò)接上肢

    當(dāng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)未近似一直線,排除N導(dǎo)聯(lián)夾接上肢的可能,依前述推導(dǎo),共有6種方案。此時(shí),對(duì)各肢體導(dǎo)聯(lián)的P-QRS波形態(tài)進(jìn)行判定。正常情況下,心臟激動(dòng)起源于上腔靜脈入口與右心房前壁交界處的竇房結(jié),并沿三條房間束激動(dòng)右心房,激動(dòng)過程中再沿Bechmann纖維激動(dòng)左心房。以上特征決定了正常竇性P波電軸指向0°~75°,投影在常規(guī)心電圖的Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)正向,形成直立P波,aVR導(dǎo)聯(lián)負(fù)向,形成倒置P波,可作為判圖的參考[7]。而QRS波主波方向在個(gè)體中常受受檢者體型、心臟在胸腔內(nèi)位置、左束支分支阻滯、心室肥厚、心肌梗死、房室旁路等因素影響,變化較大,故不作為首選的判圖標(biāo)準(zhǔn)。基于以上依據(jù),表2描述了R、L、F導(dǎo)聯(lián)可能連接方式的6種心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)P波極性改變情況。因?yàn)棰蟆VL導(dǎo)聯(lián)P波可直立、雙向或倒置,所以R、L、F導(dǎo)聯(lián)夾錯(cuò)接后部分導(dǎo)聯(lián)P波極性不確定。依據(jù)肢體導(dǎo)聯(lián)P波極性的改變規(guī)律,只能區(qū)分出三組:RLF、RFL;LRF、LFR;FLR、FRL,而組內(nèi)不易進(jìn)一步區(qū)分。

    1985年,世界衛(wèi)生組織和國際心臟聯(lián)盟提出,成人額面竇性QRS波心電軸的正常范圍為-30°~+90°。參考受檢者體型:瘦高型個(gè)體,心臟呈垂位,QRS波電軸偏向90°,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)直立,振幅Ⅲ>Ⅰ;矮胖型個(gè)體,心臟被膈肌上抬,呈橫位,QRS波電軸偏向-30°,以致Ⅲ導(dǎo)聯(lián)振幅<Ⅰ導(dǎo)聯(lián),甚至倒置[8]。據(jù)此我們可進(jìn)行組內(nèi)區(qū)分。簡便判斷心電圖各類肢體導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接的步驟演示如圖6所示。

    字母組定義:第一個(gè)字母代表夾右上肢,第二個(gè)字母代表夾左上肢,第三個(gè)字母代表夾下肢

    表2 R、L、F導(dǎo)聯(lián)夾各種連接方式致心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)P波極性改變情況

    字母組定義:第一個(gè)字母代表夾右上肢,第二個(gè)字母代表夾左上肢,第三個(gè)字母代表夾下肢(左右均可)。+:P波正向;-:P波負(fù)向

    5 糾正錯(cuò)接的肢導(dǎo)聯(lián)心電圖

    當(dāng)明確導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接類型后,就可以利用Einthoven三角定律糾正因肢體導(dǎo)聯(lián)夾錯(cuò)接造成的異常肢導(dǎo)聯(lián)心電圖。依據(jù)前文推導(dǎo),N導(dǎo)聯(lián)夾錯(cuò)接上肢會(huì)打破Einthoven三角平衡,新形成的心電圖無法通過導(dǎo)聯(lián)夾互換或鏡像改變而還原成正常導(dǎo)聯(lián)連接狀態(tài)的心電圖。一旦發(fā)現(xiàn)這種心電圖,必須重新作圖。假設(shè)錯(cuò)接后的肢體導(dǎo)聯(lián)為Ⅰ′、Ⅱ′、Ⅲ′、aVR′、aVL′、aVF′,則得出其余幾種肢體導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接的心電圖快速調(diào)整方式如表3所示。

    表3 肢體導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接的心電圖快速調(diào)整對(duì)照表

    字母組定義:第一個(gè)字母代表夾右上肢,第二個(gè)字母代表夾左上肢,第三個(gè)字母代表夾右下肢(左右均可)

    心電圖作圖是一項(xiàng)比較簡單的操作,但日常工作中有可能忙中出錯(cuò),大批量體檢、心電遠(yuǎn)程會(huì)診中,讀圖者與作圖者分離,讀圖者無法了解作圖時(shí)的導(dǎo)聯(lián)連接情況,即使初步判斷有可能發(fā)生導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接,也需要重新作圖方能驗(yàn)證,并出具正確的報(bào)告,以便臨床下一步診治。實(shí)際情況是,患者若了解是由于作圖者的失誤而要求自已再來診室重新作圖,其理解及配合度不會(huì)很高。利用本文中導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接的判斷及調(diào)整方法能實(shí)現(xiàn)“一鍵還原”,既不麻煩患者,也不影響診斷的效果,值得臨床推廣。

    本研究方案還存在一些不容回避的不足:① 只適用于大多數(shù)竇性心律患者,而不適用于本身是房性心律或房顫等節(jié)律的患者;② 除了體型對(duì)電軸有影響,肺氣腫、胸腹水等因素也會(huì)影響膈肌位置,引起電軸變化。本研究有待進(jìn)一步完善。

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