中西治療非哺乳期乳腺炎的研究

譚利寬 楊越

摘 要：非哺乳期乳腺炎是發(fā)生在非妊娠期、非哺乳期的一系列慢性乳腺炎癥性疾病。中醫(yī)認(rèn)為，非哺乳期乳腺炎屬于“乳痹”范疇。而單純地運(yùn)用中醫(yī)或者西醫(yī)治療都有其局限性，所以中西結(jié)合治療非哺乳期乳腺炎成為現(xiàn)代治療的一種新趨勢。本文將近幾年對(duì)非哺乳期乳腺炎的中西醫(yī)病因、診斷和中西醫(yī)治療的研究進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：非哺乳期乳腺炎；乳痹；中西結(jié)合

中圖分類號(hào)：R655.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.012

文章編號(hào)：1006-1959（2018）20-0038-04

Abstract：Non-lactating mastitis is a series of chronic breast inflammatory diseases that occur during non-gestational and non-lactation periods.Chinese medicine believes that non-lactating mastitis belongs to the category of"milk obstruction".The simple use of traditional Chinese medicine or Western medicine has its limitations，so the combination of Chinese and Western treatment of non-lactating mastitis has become a new trend in modern treatment.In this paper，the research on the etiology， diagnosis and treatment of Chinese and Western medicine for non-lactating mastitis in recent years is reviewed.

Key words：Non-lactating mastitis；Milk obstruction；Combination of Chinese and Western

非哺乳期乳腺炎（non-lactating mastitis，NLM）又稱慢性乳腺炎，是嬰兒期、青春期、絕經(jīng)期、老年期都會(huì)發(fā)生的疾病，主要以乳腺內(nèi)或乳管內(nèi)殘留炎性結(jié)節(jié)或腫塊形成為主要臨床表現(xiàn)的一種乳腺遷延性炎癥，具有病因不清、病程較長、臨床表現(xiàn)相似、容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[1]。近年來，非哺乳期乳腺炎發(fā)病率呈上升趨勢，約占綜合醫(yī)院乳腺外科同期就診病人的10.5%[2]。臨床上比較常見的非哺乳期乳腺炎類型即漿細(xì)胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎，病因尚不清楚，臨床上治療方法多樣，選擇合理的治療可以減少疾病復(fù)發(fā)，現(xiàn)就疾病的中西醫(yī)治療方法綜述如下，為臨床應(yīng)用提供參考。

1病因

目前引起非哺乳期乳腺炎病因并不明確，西醫(yī)方面引起該病的主要危險(xiǎn)因素包括吸煙環(huán)境、乳頭內(nèi)陷或畸形、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、炎癥、自身免疫性因素等[3]。其他可能的因素還包括外傷、異常的激素水平、化學(xué)物質(zhì)的刺激、服用抗精神病藥物[4]、多種病原微生物感染[5]等。中醫(yī)認(rèn)為乳頭屬肝，而乳房屬胃，陰乳絡(luò)不暢、肝氣郁結(jié)、氣血瘀滯引發(fā)，也與外感濕邪、熱腐成膿有關(guān)[6]。

2診斷

非哺乳期乳腺炎最多見于非特異性慢性肉芽腫性小葉性乳腺炎（nonspecific chronic granulomatous lobular mastitis，GM）和漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）兩種類型，臨床根據(jù)其臨床表現(xiàn)和輔助檢查來確診。

2.1臨床表現(xiàn)

2.1.1非特異性肉芽腫性乳腺炎 表現(xiàn)為乳房腫塊，好發(fā)于單側(cè)乳房外上象限，除乳暈區(qū)外其余地方均可發(fā)生，腫塊邊界不清，局部皮膚可出現(xiàn)紅腫，伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛，全身癥狀不明顯，少數(shù)可有發(fā)熱或可同時(shí)合并下肢結(jié)節(jié)性紅斑[7]。

2.1.2漿細(xì)胞性乳腺炎 主要臨床表現(xiàn)為單側(cè)乳房腫塊，極少雙側(cè)乳房同時(shí)受累，或以乳頭溢液為唯一表現(xiàn)，伴隨乳腺疼痛。腫塊多位于乳頭乳暈深部，其長軸與乳腺導(dǎo)管走形一致，可與乳房皮膚發(fā)生粘連。臨床上可分為急性、亞急性及慢性三種類型[8]。急性期腫塊較大，邊界不清、乳房紅、腫、疼痛明顯，可伴發(fā)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大；亞急性期時(shí)上述癥狀和體征減輕，腫塊縮?。宦云谀[塊質(zhì)硬、邊界不清，可與皮膚粘連或形成潰瘍、瘺管或竇道[9]。

2.2輔助檢查 ①乳腺超聲檢查可以作為診斷的首選方式；②乳腺鉬靶X線攝片表現(xiàn)缺乏特異性；③動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR形態(tài)學(xué)檢查有特征性的表現(xiàn)[10]；④抗酸染色可用于鑒別PCM與GM[11]；⑤乳腺導(dǎo)管內(nèi)窺鏡檢查；⑥細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查多用來排除乳腺癌；⑦組織病理學(xué)檢查：是本病診斷和確診的主要依據(jù)。

3治療

3.1中醫(yī)治療

3.1.1內(nèi)服法 內(nèi)服以托毒消癰、益氣和營之中藥治療為主；主要是以疏肝清熱為基礎(chǔ)，配以活血散結(jié)藥。該病早期癥狀表現(xiàn)為乳房腫塊，紅腫伴有疼痛、未成膿則表現(xiàn)為肝郁胃熱，治療時(shí)，以疏肝理氣、清熱解毒、活血軟堅(jiān)為主。有學(xué)者研究[13]運(yùn)用清乳消癰湯治療非哺乳期乳腺炎效果顯著，其主要成分為：金銀花、陳皮、柴胡、野菊花、蒲公英、黃芩、瓜蔞等，以上中藥成分共同作用，達(dá)到清熱解毒、化瘀散結(jié)及疏風(fēng)平肝的效果，用藥時(shí)需充分考量患者臨床表現(xiàn)及癥狀。

3.1.2外治法 外治根據(jù)局部情況，可選用多種方法，如火針烙口、提膿藥捻、搔刮、捻腐、拖線療法、中藥敷貼等[12]。在中醫(yī)外科理論及實(shí)踐發(fā)展中，始終堅(jiān)持“以消為貴”的治療原則。中醫(yī)根據(jù)其病情特點(diǎn)，大多數(shù)辨證為寒證，劉穎[14]等主張選用盤龍火針和高頻電火針，借火針溫?zé)嵝?yīng)的溫通法，達(dá)到祛寒除濕，祛腐排膿、生肌斂瘡的效果。唐漢均等[15]主張腫塊初起在中藥內(nèi)治同時(shí)可用金黃膏外敷；膿腫在局部麻醉下行膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后創(chuàng)口用藥線蘸八二丹引流，紅油膏蓋貼，每日換藥一次，取得較好的療效。

3.2西醫(yī)治療

3.2.1藥物治療 目前使用抗生素治療NLM仍處于摸索階段，臨床醫(yī)師對(duì)于抗生素的使用，基本是經(jīng)驗(yàn)性用藥。部分學(xué)者[16]認(rèn)為該病是由細(xì)菌感染引起的，可使用抗生素治療。有研究顯示在NPM病例中存在Kroppenstedtii棒狀桿菌、需氧菌和厭氧菌[17，18]、革蘭陽性菌。但也有文獻(xiàn)提出并未在NPM的病例中檢測出有任何致病微生物的存在，抗生素的使用基本無效。但局部炎癥刺激引起的機(jī)體非特異性免疫反應(yīng)已被大部分學(xué)者認(rèn)可，因此抗菌、抑炎治療成為本病的基礎(chǔ)治療。因此對(duì)于急性膿腫期非哺乳期乳腺炎患者，可先予以廣譜抗生素治療，待局部癥狀緩解后，再行手術(shù)治療[19]。

大部分早期非哺乳性乳腺炎，口服糖皮質(zhì)激素治療有效，關(guān)鍵是掌握合理的服藥劑量及療程。Sakurai K等[20]的研究顯示，在疾病早期口服糖皮質(zhì)激素藥物可以穩(wěn)定腫塊，并縮小腫塊，甚至可以達(dá)到治愈的效果。但是考慮到激素引起的副反應(yīng)較多，如庫欣綜合征、糖代謝紊亂等[21，22]，因此，在激素用量上仍存在著爭議。但多數(shù)學(xué)者支持開始治療時(shí)使用大劑量激素， 隨著癥狀的減輕， 逐漸減小激素的劑量， 直至癥狀完全消失[23]。

Schmajuk G等[24]的研究顯示對(duì)于單用激素治療效果不佳、不能耐受激素不良反應(yīng)、激素治療后復(fù)發(fā)、病灶較大無法手術(shù)的患者，可考慮激素聯(lián)合甲氨蝶呤（MTX）治療病情穩(wěn)定后單用MTX。但MTX副作用較多且劑量、療程尚未統(tǒng)一，其主要應(yīng)用于抗腫瘤治療，患者接受程度較差，因此，目前臨床上使用MTX治療NLM應(yīng)用較少，還有待進(jìn)一步研究。

有學(xué)者報(bào)道在NLM患者中檢測出了結(jié)核分枝桿菌[25]?；诮Y(jié)核分枝桿菌的發(fā)現(xiàn)，治療方案可選擇三聯(lián)抗菌藥物治療， 如異煙肼、利福平、乙胺丁醇， 該療法周期較長， 需9～12個(gè)月。因此，如患者病灶中檢測出結(jié)核分枝桿菌感染，應(yīng)在征得患者及家屬同意情況下，有規(guī)律進(jìn)行抗結(jié)核治療，并監(jiān)測藥物副反應(yīng)。

目前國內(nèi)外關(guān)于非哺乳期乳腺炎是否使用藥物治療，單一用藥還是聯(lián)合用藥，以及用藥劑量療程問題尚無充足的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，所以對(duì)于NLM治療，應(yīng)根據(jù)具體情況，酌情給予個(gè)體化用藥。在非哺乳期乳腺炎早期階段或暫無手術(shù)條件情況下，可適當(dāng)選擇藥物保守治療。

3.2.2手術(shù)治療 張智等[26]的研究對(duì)NPM的外科治療原則進(jìn)行了總結(jié)如下：①對(duì)于非乳腺炎癥較重、范圍較廣的非哺乳期乳腺炎患者應(yīng)一期病灶切除，其他患者應(yīng)根據(jù)病情先行抗炎治療待病灶縮小后再行手術(shù)，或先進(jìn)行膿腫切開引流，而后再行二期手術(shù)治療；②對(duì)于病灶的切除力求完全，施行區(qū)段切除或更大范圍的乳腺病變組織加部分周圍正常組織的切除；③對(duì)于病灶切除后將留下巨大創(chuàng)面而嚴(yán)重影響乳腺外形者，應(yīng)用“隨意皮瓣”轉(zhuǎn)移術(shù)[27]；④所有患者術(shù)中均應(yīng)行乳暈下荷包縫合，閉合乳腺導(dǎo)管并乳頭整形。目前臨床上該病治療方式主要采用手術(shù)治療為主，但就選擇何種手術(shù)方式，應(yīng)視患者病情而定[28]。

切開引流可作為為一期手術(shù)，為二期徹底清除病灶創(chuàng)造條件。適用于當(dāng)膿腫淺表、較大、合并急性細(xì)菌感染或已出現(xiàn)皮膚破潰時(shí)， 可以先行切開引流， 局部癥狀好轉(zhuǎn)后再行徹底清除病灶， 可獲得更好效果。

麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)于1994年由Burbank等首創(chuàng)， 最初用于乳腺疾病活檢。麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)適用于病灶小于3.0 cm單發(fā)腫塊患者，在超聲引導(dǎo)下，可將乳腺病變組織完全切除，而后創(chuàng)面沖洗并負(fù)壓引流[29]。該方法優(yōu)勢在于手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后乳房外形改變小，患者接受程度較高，因此在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。

瘺管切除術(shù)適用于瘺管經(jīng)久不愈，反復(fù)出現(xiàn)乳房炎癥并伴疼痛的患者。術(shù)中可予亞甲藍(lán)從瘺管外口注入，可完整顯示瘺管走行及病變范圍，將其完整切除[30]。該方法可準(zhǔn)確定位病灶范圍，可減少對(duì)乳房不必要的損傷。

乳腺區(qū)段切除術(shù)+腺體皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 該方法適用于患者為多發(fā)病灶并單發(fā)腫塊≥3.0 cm。為了減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，需完整切除病灶，因此乳房組織毀損較大，術(shù)后乳房外觀變形嚴(yán)重。最新研究已把乳房整形技術(shù)與NLM手術(shù)治療緊密聯(lián)系在一起，可運(yùn)用腺體皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)重塑乳房外形，從而達(dá)到很好的美容效果。但就如何設(shè)計(jì)手術(shù)切口、游離腺體量才能達(dá)到滿意的美容效果，還需要以后深入研究探討。

4結(jié)論

非哺乳期乳腺炎是一種病因不清而又極易復(fù)發(fā)、遷延不愈的慢性炎癥， 給患者和臨床醫(yī)師都帶來很大的困擾。目前對(duì)于NLM的治療，臨床治療尚缺乏統(tǒng)一成熟有效的診療規(guī)范。外科手術(shù)目前是根除NLM的主要手段，手術(shù)前后配合中醫(yī)中藥及其他藥物治療，能有效控制病情，縮短病程，減少手術(shù)切除范圍，降低復(fù)發(fā)率，保全乳房美感的效果。因此，針對(duì)NPM的不同亞類及患者的自身情況， 應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的精準(zhǔn)治療， 選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，通過探索多種方法綜合治療， 取長補(bǔ)短， 從而進(jìn)一步提高診治水平。

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收稿日期：2018-8-15；修回日期：2018-8-30

編輯/馮清亮