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    內(nèi)鏡序貫治療肝硬化食管胃底靜脈曲張的療效分析

    2018-12-28 08:30:30劉素麗王鼎鑫鄭吉敏白云
    中國內(nèi)鏡雜志 2018年12期
    關(guān)鍵詞:聚桂醇賁門門脈

    劉素麗,王鼎鑫,鄭吉敏,白云

    (河北省人民醫(yī)院 消化科,河北 石家莊 050051)

    食管胃靜脈曲張出血是肝硬化常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,年發(fā)生率為12.00%,再出血發(fā)生率近60.00%[1],急性出血6周病死率高達(dá)20.00%[2],預(yù)防食管胃靜脈曲張首次出血及再次出血、控制急性出血和改善肝臟功能是目前肝硬化治療的主要目的。內(nèi)鏡下介入治療是目前急診止血、預(yù)防出血的有效方法,為評價肝硬化食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡序貫治療的療效,筆者對2015年12月-2018年2月在本院住院行內(nèi)鏡下治療的193例肝硬化門脈高壓患者進(jìn)行匯總分析?,F(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    確診的肝硬化患者經(jīng)胃鏡證實有食管胃靜脈曲張193例。其中,男119例,女74例,平均年齡42.68歲。乙型肝炎肝硬化137例,酒精性肝硬化35例,自身免疫性肝硬化10例,藥物性肝硬化3例,不明原因肝硬化8例。以消化道出血為表現(xiàn)(內(nèi)鏡排除潰瘍等原因出血)123例,腹脹、食欲不佳等癥狀者70例。所有患者均進(jìn)行了Child-Pugh肝功能分級,肝功能A級23例(11.92%),B級127例(65.80%),C級43例(22.28%)。

    1.2 電子胃鏡檢查

    采用 Olympus GIF260、PENTAX EG29-i10電子胃鏡,參照肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南[3]對食管胃靜脈曲張進(jìn)行描述及分型,將食管靜脈曲張程度分為輕、中、重度三級;食管曲張靜脈分型:柵欄狀和管狀;胃底曲張靜脈分型:GOV1、GOV2、混合型及 IGV1。

    1.3 操作方法

    所有患者內(nèi)鏡治療前簽署知情同意書。急診出血患者和食管靜脈曲張出血者行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopic variceal ligation,EVL),首先套扎出血點下方曲張靜脈,再結(jié)扎出血部位及其上方靜脈,后自賁門開始行其他曲張靜脈套扎;賁門周圍曲張靜脈行EVL,首先套扎出血部位,其他部位曲張靜脈采用密集套扎法(dense endoscpic varicealligation,DEVL)。胃底曲張靜脈出血,先于出血點旁行曲張靜脈組織膠注射,出血中止1周后再次內(nèi)鏡治療。一級預(yù)防及二級預(yù)防治療前常規(guī)行門脈CT成像,了解食管、食管旁及食管周圍曲張靜脈情況,選擇合適的內(nèi)鏡下治療方法;胃底曲張靜脈有明顯胃腎分流或脾腎分流者于曲張靜脈行DEVL,無明顯分流者用聚桂醇+組織膠+聚桂醇的三明治夾心法行組織膠注射,有食管靜脈曲張者在胃底治療完成后同時行EVL。

    1.4 療效判斷

    參照防治共識[3]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級:①消除:治療后靜脈曲張完全消失或縮小到無法治療為止;②緩解:治療前、后靜脈曲張降級;③無效:治療前后靜脈曲張程度和紅色征無變化;④復(fù)發(fā):曲張靜脈消除后出現(xiàn)新的曲張靜脈;⑤近期再出血:治療后72 h至靜脈曲張消失前。急診止血率即治療后72 h內(nèi)無活動性出血。曲張靜脈治療有效率=[(曲張靜脈完全消失例數(shù)+曲張靜脈消失例數(shù))/總例數(shù)]×100.00%。

    1.5 隨訪和觀察指標(biāo)

    術(shù)后1、3和6個月以及1年進(jìn)行隨訪。隨訪方式:第一次內(nèi)鏡治療后1和3個月住院隨訪,補(bǔ)充內(nèi)鏡下治療,之后定期門診或出現(xiàn)并發(fā)癥時門診及住院隨訪,以胃鏡檢查為主,必要時再次內(nèi)鏡下補(bǔ)充治療,隨訪終點為死亡。術(shù)后3個月結(jié)果作為近期療效判斷依據(jù),6個月以后作為遠(yuǎn)期療效判斷依據(jù)。

    2 結(jié)果

    2.1 胃鏡檢查結(jié)果

    193例患者食管靜脈曲張186例,僅有食管靜脈曲張83例,合并胃底靜脈曲張103例(GOV1型45例、GOV2型18例、混合型40例),近賁門部胃靜脈曲張4例,IGV1型3例。食管靜脈曲張輕度11例,中度80例,重度95例。

    2.2 胃鏡介入治療情況

    193例患者中EVL 178例,賁門部套扎5例,DEVL 9例,胃底組織膠注射96例。其中,食管單獨套扎83例,食管、胃底靜脈曲張分別行套扎7例,食管套扎和胃底組織膠注射88例(圖1),賁門套扎5例(圖2),單獨胃底套扎2例,單獨胃底組織膠注射8例。食管套扎以7環(huán)為主,僅3例套扎14環(huán),平均7.12環(huán);胃底套扎7~14環(huán),組織膠注射量1.0~5.0 ml;平均治療次數(shù)食管2.68次,胃底1.07次。

    圖1 胃底組織膠注射治療Fig.1 Tissue adhesive embolization for gastric fundus

    圖2 食管胃底靜脈曲張自賁門開始行套扎治療Fig.2 Dense endoscpic varicealligation from the cardia for esophageal gastricvarices

    圖3 胃底靜脈曲張U型反轉(zhuǎn)套扎治療Fig.3 “U”inverse endoscope to varicealligation for gastric fundus

    2.3 內(nèi)鏡治療效果

    193例患者中第1次內(nèi)鏡治療后靜脈曲張消除51例(26.42%)、緩解140例(72.54%)、無效2例(1.04%),治療有效率為98.96%。1個月后行2次內(nèi)鏡下治療,治療后靜脈曲張消除113例(58.55%),緩解28例(14.51%),無效1例(0.52%);3個月后再次內(nèi)鏡下治療,此次治療后靜脈曲張完全消除23例(11.92%),緩解6例(3.11%)。近期再出血8例,1例DEVL患者于術(shù)后1周大出血死亡,其他病例均為少量黑便,給予抑酸治療后好轉(zhuǎn)。靜脈曲張近期治療總有效率96.89%,遠(yuǎn)期總有效率99.48%(1例死亡)。27例于1年后再次出現(xiàn)靜脈曲張,其中2例DEVL患者分別于術(shù)后3和18個月出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)樣曲張靜脈(圖3),均行組織膠注射治療。隨訪時間最長為39個月。

    2.4 并發(fā)癥

    術(shù)中無出血發(fā)生, 3例術(shù)后發(fā)熱,最高體溫達(dá)39℃,給予抗生素治療后緩解,無異位栓塞、穿孔、狹窄、難愈潰瘍及其他并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討論

    食管胃底靜脈曲張破裂出血在Child-Pugh A級患者中發(fā)生率為30.00%,Child-Pugh C級患者中發(fā)生率為60.00%~85.00%[4],首次出血后未予二級預(yù)防1年內(nèi)再出血率達(dá)70.00%[5],筆者所觀察的193例患者中123例行二級預(yù)防治療,其他進(jìn)行規(guī)范一級預(yù)防治療。

    2005年美國內(nèi)鏡協(xié)會關(guān)于食管靜脈曲張治療指南中將EVL作為內(nèi)鏡治療的首選方法[6],我國2016年防治指南[3]中亦將EVL作為內(nèi)鏡治療的主要方法。筆者所觀察的193例患者中178例食管靜脈曲張行EVL,除2例首次治療后效果不明顯外均得到緩解或消除,2例無效患者分析后認(rèn)為食管曲張靜脈呈柵欄狀,按照常規(guī)方法自齒狀線向上螺旋式套扎各條曲張靜脈,套扎環(huán)間隔2 cm,達(dá)不到預(yù)期效果,之后根據(jù)分型不同調(diào)整套扎方法,在曲張靜脈呈柵欄狀自齒狀線下方開始至距門齒35 cm范圍內(nèi)套扎,密集、螺旋式向上,術(shù)后1個月復(fù)查,曲張靜脈得到明顯緩解。

    多數(shù)研究EVL套扎點數(shù)分布在6.00~20.90點[7]。筆者行EVL治療的178例患者套扎點數(shù)平均為7.12點,術(shù)后3 d內(nèi)再發(fā)出血3例,均為少量黑便,考慮套扎環(huán)過早脫落所致,故術(shù)后囑患者控制嘔吐、咳嗽和用力排便等可預(yù)防再出血發(fā)生。有研究顯示,感染可使腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入門靜脈系統(tǒng),形成內(nèi)毒素血癥,進(jìn)而造成肝內(nèi)血管阻力增加,門脈壓力升高,誘發(fā)或加重曲張靜脈[8]。因此,筆者所套扎患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素,防止術(shù)后再出血。

    組織膠注射是胃靜脈曲張治療的首選,但組織膠排出時可引起再發(fā)出血,邊芬等[9]報道排膠出血率為4.9%,筆者觀察96例胃底曲張靜脈組織膠注射患者,4例(4.17%)4~6周時出現(xiàn)少量黑便,給予抑酸藥后緩解。筆者的體會是:應(yīng)用聚桂醇+組織膠+聚桂醇的三明治注射法,前面的聚桂醇注射量根據(jù)注入血管內(nèi)反應(yīng)而定,顏色變淺發(fā)粉白后快速注入組織膠,后迅速注入聚桂醇2.0 ml,隨即退針芯壓迫數(shù)秒后撤針觀察,無活動性出血、觸之靜脈固化,操作結(jié)束。曲張靜脈注射點選擇:結(jié)合門脈CT影像,曲張靜脈以出血黏膜處為注射點,首先注射出血風(fēng)險高的靜脈,注射量依據(jù)門脈壓力程度而定,通常以曲張靜脈直徑為1 cm給予組織膠1.0~1.5 ml,之后根據(jù)情況補(bǔ)充組織膠至完全固化。筆者行組織膠注射治療的96例患者,組織膠一次注射量為0.5~1.5 ml,總量最大為5.0 ml,無異位栓塞、穿孔、狹窄、難愈潰瘍及其他并發(fā)癥發(fā)生。對于食管與胃貫通型曲張靜脈選擇雙重治療,88例食管和胃底均存在靜脈曲張的患者行食管EVL、胃底組織膠注射治療,1次治療后胃底曲張靜脈基本消失,食管補(bǔ)充治療1或2次后曲張靜脈消失,效果滿意。

    食管曲張靜脈源于胃左靜脈,胃左靜脈在胃小彎角切跡處起始,分前后兩支收集小彎側(cè)前后壁的小支,至賁門處匯集為2或3支食管靜脈。本研究中,GOV1型患者中5例選擇賁門部行密集套扎,9例胃底“U型”反轉(zhuǎn)密集多排套扎,一次治療后食管及胃底曲張靜脈均消除。套扎技巧:以曲張靜脈為中心,于齒狀線交界開始套扎,環(huán)環(huán)相接,套扎2或3排,直至曲張靜脈消失。門脈高壓患者胃黏膜充血水腫明顯,吸引套扎往往有滲血,操作時要謹(jǐn)慎,以防曲張靜脈切割,引起致命性出血。

    胃曲張靜脈主要由胃后和(或)胃短靜脈供血,大多伴有胃(脾)/腎靜脈分流。對于分流道較寬者組織膠注射異位栓塞風(fēng)險較大,故采用胃底EVL治療。徐紅等[10]對90例賁門下曲張靜脈進(jìn)行“U型”反轉(zhuǎn)結(jié)扎治療,認(rèn)為可提高胃靜脈曲張破裂急診止血率,治療次數(shù)少,安全性高。本研究中,9例胃底曲張靜脈行DEVL,1例于1周后再次出血而死亡,其他患者1個月后復(fù)查胃鏡胃底曲張靜脈消失,2例分別于術(shù)后3和18個月時胃底出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)樣曲張靜脈,給予組織膠注射治療。

    隨訪是食管胃底靜脈曲張治療的重要環(huán)節(jié)。本研究中,患者在首次治療后1個月復(fù)查胃鏡,補(bǔ)充治療,后每隔3個月復(fù)查1次胃鏡共3次,之后每6~12個月進(jìn)行胃鏡復(fù)查,如有復(fù)發(fā)則追加治療,隨訪最長時間為39個月,期間無再出血發(fā)生。

    綜上所述,肝硬化食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡序貫治療效果明顯,能減少患者出血和再出血風(fēng)險,延緩生命,提高生活質(zhì)量。

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