痰熱清灌洗治療重癥腦梗死并發(fā)肺部感染的療效及對(duì)血清炎癥因子和氧化應(yīng)激的影響

胡杰，許瑞卿，呂祥龍

（安徽省滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腦病科，安徽 滁州 239000）

腦梗死是一種常見(jiàn)疾病，肺部感染則是腦梗死發(fā)展過(guò)程中的主要并發(fā)癥之一。相關(guān)研究表明[1]，約36%的腦梗死患者伴有不同程度肺部感染，進(jìn)而加重腦神經(jīng)功能損傷，延緩腦神經(jīng)功能恢復(fù)。故在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，積極治療肺部感染對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要。筆者在常規(guī)基礎(chǔ)治療上，采用纖維支氣管鏡肺泡灌注痰熱清注射液治療重癥腦梗死并發(fā)肺部感染，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，其在臨床治療應(yīng)用中具有較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月－2017年7月于安徽中醫(yī)藥大學(xué)滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的重癥腦梗死伴肺部感染患者60例。本研究經(jīng)患者同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，按照隨機(jī)抽樣法將其劃分為治療組與對(duì)照組。治療組30例，男11例，女19例；年齡45～78歲，平均（61.45±6.84）歲；病程為1～20年，平均（10.04±3.56）年，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）21.8 ～ 26.5 kg/m2，平均（23.68±1.56）kg/m2；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分4.25～11.03分，平均（7.42±12.78）分；患者中糖尿病8例，冠心病15例，血脂紊亂24例及高血壓病癥10例。對(duì)照組患者30例，男18例，女12例；年齡42～77歲，平均（60.34±8.04）歲；病程1～25年，平均（11.04±3.96）年，BMI 21.4～ 27.2 kg/m2，平 均（24.12±1.66）kg/m2；NIHSS評(píng)分4.47～10.78分，平均（7.55±12.98）分；患者中糖尿病11例，冠心病4例，血脂紊亂15例及高血壓病癥26例。兩組患者基本情況，如性別、年齡、病程、BMI、NIHSS評(píng)分及合并基礎(chǔ)疾病等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)選擇

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①以中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議所制定的標(biāo)準(zhǔn)作為判斷是否患有重癥腦梗死疾病的標(biāo)準(zhǔn)[2]，并利用影像學(xué)對(duì)判斷進(jìn)行確診；②肺部感染診斷符合《呼吸內(nèi)科學(xué)》[3]的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②符合重癥腦梗死及肺部感染診斷；③能夠積極配合，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部感染在腦梗死之前出現(xiàn)；②存在免疫功能低下和免疫抑制治療患者及凝血功能障礙有出血風(fēng)險(xiǎn)；③既往有腦功能異常病史；④嚴(yán)重心肺、肝腎功異常者或未進(jìn)行正規(guī)治療的肺結(jié)核患者；⑤排除腦外傷及腦出血所致神經(jīng)功能異?；颊?；⑥既往對(duì)痰熱清注射液過(guò)敏者。

1.3 治療方法

兩組均針對(duì)原發(fā)病腦梗死進(jìn)行積極治療，主要包括抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、清除氧自由基、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及改善腦循環(huán)等治療。同時(shí)，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，靜脈使用抗生素、祛痰藥、霧化吸入及翻身拍背等促痰排出；此外兩組均通過(guò)纖維支氣管鏡（日本富士能EB-270S纖支鏡）進(jìn)行肺泡灌洗。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上采用生理鹽水行支氣管肺泡灌洗；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用痰熱清行肺泡灌洗。灌洗方法：用2%利多卡因噴灑咽喉部行局麻后將纖支鏡插入患者氣道至肺，充分吸出呼吸道內(nèi)分泌物后，對(duì)照組給予90 ml生理鹽水進(jìn)行灌洗，治療組給予由20 ml痰熱清注射液與70 ml生理鹽水混合而成的藥液對(duì)肺泡進(jìn)行灌洗（其中痰熱清注射液由上海凱寶藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)為Z20030054），兩組每次使用30 ml進(jìn)行灌洗，反復(fù)灌洗3遍，連續(xù)治療7 d。在具體治療過(guò)程中要對(duì)患者血壓、心率及血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行及時(shí)觀察監(jiān)測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定

1.4.1 觀察指標(biāo) 包括體溫恢復(fù)時(shí)間、臨床癥狀改善時(shí)間、肺部炎癥吸收時(shí)間，以及對(duì)兩組治療前及治療后3和7 d的氧化應(yīng)激指標(biāo)[超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）和丙二醛（malonaldehyde，MDA）]和血清炎癥因子[白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、 降 鈣 素 原（procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）]含量進(jìn)行測(cè)定，同時(shí)對(duì)兩組治療前及治療后3和7 d的動(dòng)脈血氧分壓（partial arterial oxygen pressure，PaO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial blood carbon dioxide partial pressure，PaCO2） 和 血 乳 酸（lactic acid，Lac） 等血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行具體分析。對(duì)兩組治療前及治療后3和7 d的NIHSS評(píng)分和臨床肺部感染評(píng)分（clinical pulmonary infection score，CPIS）進(jìn)行認(rèn)真記錄。

1.4.2 療效評(píng)定 以國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)正式下發(fā)的《新藥（中藥）臨床研究指導(dǎo)原則》為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其所規(guī)定的急性肺炎癥狀標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者癥狀進(jìn)行辨識(shí)[4]。顯效：患者基本臨床癥狀不明顯，觀測(cè)不到肺部啰音，體溫及炎癥指標(biāo)等均恢復(fù)正常，且血?dú)庵笜?biāo)得到顯著改善，進(jìn)行胸部X線復(fù)查時(shí)沒(méi)有觀察到明顯的滲出性病灶；有效：患者主要臨床癥狀得到顯著改善，肺部鑼音、炎癥指標(biāo)及血?dú)庵笜?biāo)等均有所好轉(zhuǎn)，進(jìn)行胸部X線復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡管滲出性病灶沒(méi)有完全吸收但略有好轉(zhuǎn)，血?dú)庵笜?biāo)較前好轉(zhuǎn)；無(wú)效：患者臨床病癥及體征，以及胸部X線檢查、炎癥及血?dú)庵笜?biāo)等都沒(méi)有改善，甚至出現(xiàn)加重情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為93.34%，明顯高于對(duì)照組75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)情況比較

治療組熱退、咳嗽咳痰時(shí)間、肺部炎癥改善時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

2.3 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組治療后3和7 d后SOD明顯升高、MDA明顯降低，且治療組上述指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups n（%）

表2 兩組手術(shù)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation situation between the two groups （±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation situation between the two groups （±s）

組別 熱退/d 咳嗽咳痰/d 肺部炎癥/d 住院時(shí)間/d治療組（n =30） 2.18±0.32 7.88±0.42 12.72±1.32 14.52±1.22對(duì)照組（n =30） 4.08±0.45 12.57±0.45 18.85±1.68 20.64±1.54 t值 2.89 2.46 8.75 6.36 P值 0.032 0.045 0.002 0.004

表3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 （±s）Table 3 Comparison of the levels of oxidative stress between the two groups （±s）

表3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 （±s）Table 3 Comparison of the levels of oxidative stress between the two groups （±s）

注：?與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

SOD/（u/g） MDA/（μmol/L）治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療前 治療后3 d 治療后7 d治療組（n =30） 52.14±4.18 93.28±6.38? 102.32±3.14? 9.74±1.38 6.27±0.62? 4.42±0.86?對(duì)照組（n =30） 50.22±4.37 79.64±5.48? 86.78±3.84? 9.83±1.34 7.46±0.73? 5.68±0.58?t值 0.16 10.88 9.62 0.57 7.12 6.84 P值 0.444 0.004 0.005 0.313 0.010 0.010組別

2.4 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血清炎癥因子水平比較

兩組治療后IL-1β、IL-8、PCT和CRP水平明顯降低，且治療組上述指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組血?dú)庵笜?biāo)PaO2、SaO2、PaCO2和Lac均明顯改善，且治療組上述指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 5。

2.6 兩組不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS和CPIS評(píng)分比較

兩組NIHSS和CPIS評(píng)分明顯低于治療前，且治療組上述評(píng)分指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 6。

表4 兩組炎癥因子水平比較 （±s）Table 4 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups （±s）

表4 兩組炎癥因子水平比較 （±s）Table 4 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups （±s）

注：?與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

IL-8/（μg/L）治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療前 治療后3 d 治療后7 d治療組（n =30） 146.64±12.08 58.48±4.62? 36.32±4.12? 9.74±1.38 6.27±0.62? 4.42±0.86?對(duì)照組（n =30） 148.42±15.37 75.64±5.88? 60.28±5.14? 9.83±1.34 7.46±0.73? 5.68±0.58?t值 0.63 15.65 11.69 1.62 23.15 17.78 P值 0.297 0.002 0.004 0.123 0.001 0.002 IL-1β/（pg/ml）組別CRP/（mg/L）治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療前 治療后3 d 治療后7 d治療組（n =30） 4.80±0.78 0.60±0.21? 0.40±0.31? 29.00±8.78 4.70±1.62? 3.20±1.76?對(duì)照組（n =30） 4.10±0.94 1.10±0.45? 0.80±0.44? 28.00±7.48 10.60±2.33? 8.71±0.98?t值 2.16 18.62 13.52 1.26 10.13 12.46 P值 0.082 0.001 0.003 0.167 0.005 0.003 PCT/（μg/L）組別

表5 兩組血?dú)庵笜?biāo)變化比較 （±s）Table 5 Comparison of changes of blood gas index between the two groups （±s）

表5 兩組血?dú)庵笜?biāo)變化比較 （±s）Table 5 Comparison of changes of blood gas index between the two groups （±s）

SaO2/%治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療前 治療后3 d 治療后7 d治療組（n =30） 55.00±7.78 96.00±10.21? 98.00±8.64? 84.00±5.75 97.00±10.73? 98.00±9.28?對(duì)照組（n =30） 57.00±6.68 85.00±9.38? 90.00±7.14? 85.00±6.48 90.00±9.31? 92.00±7.48?t值 1.77 10.62 15.75 0.83 7.34 10.66 P值 0.110 0.004 0.002 0.247 0.009 0.004 PaO2/mmHg組別

續(xù)表5Table 5

表6 兩組NIHSS和CPIS評(píng)分比較 （分，±s）Table 6 Comparison of score of NIHSS and CPIS between the two groups （score，±s）

表6 兩組NIHSS和CPIS評(píng)分比較 （分，±s）Table 6 Comparison of score of NIHSS and CPIS between the two groups （score，±s）

注：?與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

CPIS治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療前 治療后3 d 治療后7 d治療組（n =30） 7.64±3.42 3.28±1.14? 2.58±0.74? 3.08±0.68 1.32±0.73? 0.77±0.62?對(duì)照組（n =30） 7.82±3.56 4.22±1.32? 3.18±0.88? 3.18±0.76 1.74±0.71? 1.16±0.33?t值 1.66 9.79 11.25 1.05 7.66 9.49 P值 0.119 0.008 0.004 0.202 0.008 0.005 NHISS組別

3 討論

腦梗死即缺血性卒中，主要是由于多種原因的影響使得原本正常為腦組織提供血流供應(yīng)的血管狹窄，甚至閉塞，導(dǎo)致腦組織的損傷甚至死亡，從而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。OKAZAKI等[5]調(diào)查表明，腦梗死發(fā)病率呈逐年上升，腦梗死越來(lái)越向年輕化發(fā)展,急性腦梗死無(wú)論是在發(fā)病率方面，還是致殘率及致死率方面都十分高，約一半的患者伴有肢體活動(dòng)不利和情緒障礙等改變。劉闊[6]研究表明，肺部感染是重癥腦梗死常見(jiàn)合并癥之一。范虹等[7]隨訪急性腦梗死患者，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者的死亡原因?yàn)槲胄苑窝谆蛑舷?。鄭文旭等[8]研究表明，有肺部感染的腦損害患者，病死率將增加40.00%，所以早期預(yù)防和積極治療肺部感染對(duì)促進(jìn)腦梗死患者腦功能恢復(fù)和改善預(yù)后尤為重要。研究[9]證實(shí)，氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的大量氧自由基導(dǎo)致神經(jīng)元氧化、腦細(xì)胞水腫，并能通過(guò)傳導(dǎo)通路引起細(xì)胞凋亡，嚴(yán)重?fù)p傷腦功能。MDA是機(jī)體氧化應(yīng)激的代謝終產(chǎn)物，其含量多少直接反應(yīng)機(jī)體氧化應(yīng)激程度；SOD則是一種抗氧化酶，能夠間接反映機(jī)體清除自由基的能力；MDA和SOD可反應(yīng)機(jī)體氧化應(yīng)激程度。部分學(xué)者認(rèn)為，IL-1β、IL-8、PCT和CRP為代表的炎癥因子水平與病情程度呈正相關(guān)，可作為評(píng)估預(yù)后的主要指標(biāo)[10]。

在目前臨床的應(yīng)用中，痰熱清注射液主要是作為呼吸系統(tǒng)感染性疾病的有效治療手段。臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明，清熱化痰方藥有抗菌消炎作用，可以有效控制氣道黏液高分泌物并使氣道高反應(yīng)有所改善[11]。痰熱清注射液基本成份主要涉及黃岑、熊膽粉、山羊角和金銀花等幾種中藥。其中黃岑為君藥，其有效成分為黃岑苷，該物質(zhì)在消炎殺菌及抗病毒方面具有顯著的療效，其清熱解毒的實(shí)質(zhì)就是對(duì)細(xì)菌和病毒等病原體的抑制或殺滅作用，相當(dāng)于西醫(yī)抗生素的作用。陳濤[12]研究顯示，黃岑的抗炎作用主要是抑制白三烯等炎性介質(zhì)的合成和影響白細(xì)胞的多種功能。熊膽粉和山羊角在組方中共為臣藥，膽汁酸類是構(gòu)成熊膽粉的基本成份之一，該物質(zhì)藥效和山羊角藥、羚羊角等物質(zhì)基本類似，在抑制病菌及消炎等方面具有顯著作用。葉敏等[13]研究表明，其具有抗病毒、擴(kuò)張毛細(xì)血管、抗炎殺菌和提高機(jī)體免疫力等作用。金銀花在組方中為佐藥，綠原酸、異綠原酸是其主要構(gòu)成成分，其主要作用是對(duì)病菌進(jìn)行抑制。連翹作為使藥，中醫(yī)泰斗張錫純認(rèn)為連翹為輕清宣散之品，可以引上述諸藥進(jìn)入肺經(jīng)。以上5種中藥組成的痰熱清注射液具有抗炎、抗菌和解熱等作用。相關(guān)研究表明[14]，痰熱清注射液對(duì)于多種病原體具有明顯抑制作用，例如肺炎鏈球菌、乙型溶血性鏈球菌及肺炎支原體等，功效類似于抗生素，與西醫(yī)抗感染治療相吻合。此外，劉楠等[15]報(bào)道顯示，痰熱清注射液能夠抑制肺組織氧化應(yīng)激反應(yīng)，提升抗氧化能力，減輕氧自由基對(duì)肺組織的過(guò)氧化損害。

支氣管肺泡灌洗術(shù)作為現(xiàn)階段有效地治療肺部感染性疾病的方法之一[16]，其在實(shí)踐應(yīng)用中取得了顯著的臨床治療效果，可以有效地改善患者肺功能和降低炎癥指標(biāo)等。石澤亞等[17]研究表明，對(duì)患有重癥肺部感染的患者采取支氣管肺泡灌洗術(shù)治療方法后，總有效率要明顯高于對(duì)照組，而且明顯縮短了病程（P＜0.05）。唐文學(xué)[18]研究發(fā)現(xiàn)，肺部感染患者經(jīng)支氣管肺泡灌洗術(shù)治療后，各項(xiàng)炎癥指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，與對(duì)照組相比，采取該治療方法的患者臨床癥狀改善時(shí)間明顯變短（P＜0.05），以上都與本研究結(jié)果相一致。本研究中，給予支氣管肺泡灌洗術(shù)治療的治療組，能明顯降低IL-1β、IL-8、PCT和CRP等炎癥因子水平及改善SOD、MDA氧化應(yīng)激指標(biāo)（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，治療組患者恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)均明顯降低（P＜0.05）；其血?dú)庵笜?biāo)也明顯更優(yōu)（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，治療組患者的CPIS和NIHSS評(píng)分均明顯降低（P＜0.05）。分析其主要作用在于：①清除病原微生物，降低炎癥指標(biāo)：支氣管肺泡灌洗術(shù)通過(guò)支氣管鏡能夠直視病灶，灌注痰熱清增加局部藥物濃度，迅速減少病灶內(nèi)炎性分泌物及致病菌，使炎癥代謝產(chǎn)物再吸收減少，有助于炎癥指標(biāo)好轉(zhuǎn)，有助于抗生素發(fā)揮作用，縮短抗感染療程；②促進(jìn)痰液排出：稀釋痰栓，使痰液充分引流，同時(shí)利用支氣管鏡能進(jìn)一步使患者出現(xiàn)咳嗽反射，從而有助于將痰液進(jìn)行外排，更加有利于局部炎癥的吸收；③通過(guò)治療肺部感染，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，促進(jìn)患者腦功能恢復(fù)。

綜上所述，本研究顯示，治療組的臨床結(jié)局明顯好于對(duì)照組；治療組治療3和7 d血清SOD、MDA、血清炎癥因子（IL-1β、IL-8、CRP、PCT）、NIHSS評(píng)分、CPIS評(píng)分以及血?dú)庵笜?biāo)（PaO2、SaO2、PaCO2和Lac）均明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示痰熱清注射液肺泡灌洗治療重癥腦梗死并發(fā)肺部感染可以明顯降低炎癥指標(biāo)，有效控制感染，改善呼吸功能、并有助于調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激指標(biāo)，促進(jìn)患者腦功能恢復(fù)。