胡杰,許瑞卿,呂祥龍
(安徽省滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腦病科,安徽 滁州 239000)
腦梗死是一種常見疾病,肺部感染則是腦梗死發(fā)展過程中的主要并發(fā)癥之一。相關(guān)研究表明[1],約36%的腦梗死患者伴有不同程度肺部感染,進而加重腦神經(jīng)功能損傷,延緩腦神經(jīng)功能恢復(fù)。故在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上,積極治療肺部感染對改善患者預(yù)后尤為重要。筆者在常規(guī)基礎(chǔ)治療上,采用纖維支氣管鏡肺泡灌注痰熱清注射液治療重癥腦梗死并發(fā)肺部感染,實驗結(jié)果表明,其在臨床治療應(yīng)用中具有較好的療效?,F(xiàn)報道如下:
選取2014年12月-2017年7月于安徽中醫(yī)藥大學(xué)滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的重癥腦梗死伴肺部感染患者60例。本研究經(jīng)患者同意及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),按照隨機抽樣法將其劃分為治療組與對照組。治療組30例,男11例,女19例;年齡45~78歲,平均(61.45±6.84)歲;病程為1~20年,平均(10.04±3.56)年,體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)21.8 ~ 26.5 kg/m2,平均(23.68±1.56)kg/m2;美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分4.25~11.03分,平均(7.42±12.78)分;患者中糖尿病8例,冠心病15例,血脂紊亂24例及高血壓病癥10例。對照組患者30例,男18例,女12例;年齡42~77歲,平均(60.34±8.04)歲;病程1~25年,平均(11.04±3.96)年,BMI 21.4~ 27.2 kg/m2,平 均(24.12±1.66)kg/m2;NIHSS評分4.47~10.78分,平均(7.55±12.98)分;患者中糖尿病11例,冠心病4例,血脂紊亂15例及高血壓病癥26例。兩組患者基本情況,如性別、年齡、病程、BMI、NIHSS評分及合并基礎(chǔ)疾病等比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
診斷標(biāo)準(zhǔn):①以中華醫(yī)學(xué)會全國腦血管病學(xué)術(shù)會議所制定的標(biāo)準(zhǔn)作為判斷是否患有重癥腦梗死疾病的標(biāo)準(zhǔn)[2],并利用影像學(xué)對判斷進行確診;②肺部感染診斷符合《呼吸內(nèi)科學(xué)》[3]的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~80歲;②符合重癥腦梗死及肺部感染診斷;③能夠積極配合,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①肺部感染在腦梗死之前出現(xiàn);②存在免疫功能低下和免疫抑制治療患者及凝血功能障礙有出血風(fēng)險;③既往有腦功能異常病史;④嚴(yán)重心肺、肝腎功異常者或未進行正規(guī)治療的肺結(jié)核患者;⑤排除腦外傷及腦出血所致神經(jīng)功能異?;颊?;⑥既往對痰熱清注射液過敏者。
兩組均針對原發(fā)病腦梗死進行積極治療,主要包括抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、清除氧自由基、營養(yǎng)腦細胞及改善腦循環(huán)等治療。同時,根據(jù)病原學(xué)結(jié)果,靜脈使用抗生素、祛痰藥、霧化吸入及翻身拍背等促痰排出;此外兩組均通過纖維支氣管鏡(日本富士能EB-270S纖支鏡)進行肺泡灌洗。對照組在此基礎(chǔ)上采用生理鹽水行支氣管肺泡灌洗;治療組在對照組基礎(chǔ)上加用痰熱清行肺泡灌洗。灌洗方法:用2%利多卡因噴灑咽喉部行局麻后將纖支鏡插入患者氣道至肺,充分吸出呼吸道內(nèi)分泌物后,對照組給予90 ml生理鹽水進行灌洗,治療組給予由20 ml痰熱清注射液與70 ml生理鹽水混合而成的藥液對肺泡進行灌洗(其中痰熱清注射液由上海凱寶藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),生產(chǎn)批號為Z20030054),兩組每次使用30 ml進行灌洗,反復(fù)灌洗3遍,連續(xù)治療7 d。在具體治療過程中要對患者血壓、心率及血氧飽和度等指標(biāo)進行及時觀察監(jiān)測。
1.4.1 觀察指標(biāo) 包括體溫恢復(fù)時間、臨床癥狀改善時間、肺部炎癥吸收時間,以及對兩組治療前及治療后3和7 d的氧化應(yīng)激指標(biāo)[超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)和丙二醛(malonaldehyde,MDA)]和血清炎癥因子[白細胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、白細胞介素-8(interleukin-8,IL-8)、 降 鈣 素 原(procalcitonin,PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)]含量進行測定,同時對兩組治療前及治療后3和7 d的動脈血氧分壓(partial arterial oxygen pressure,PaO2)、動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial blood carbon dioxide partial pressure,PaCO2) 和 血 乳 酸(lactic acid,Lac) 等血氣指標(biāo)進行具體分析。對兩組治療前及治療后3和7 d的NIHSS評分和臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score,CPIS)進行認真記錄。
1.4.2 療效評定 以國家衛(wèi)生和計劃生育委員會正式下發(fā)的《新藥(中藥)臨床研究指導(dǎo)原則》為標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)其所規(guī)定的急性肺炎癥狀標(biāo)準(zhǔn)對患者癥狀進行辨識[4]。顯效:患者基本臨床癥狀不明顯,觀測不到肺部啰音,體溫及炎癥指標(biāo)等均恢復(fù)正常,且血氣指標(biāo)得到顯著改善,進行胸部X線復(fù)查時沒有觀察到明顯的滲出性病灶;有效:患者主要臨床癥狀得到顯著改善,肺部鑼音、炎癥指標(biāo)及血氣指標(biāo)等均有所好轉(zhuǎn),進行胸部X線復(fù)查時發(fā)現(xiàn),盡管滲出性病灶沒有完全吸收但略有好轉(zhuǎn),血氣指標(biāo)較前好轉(zhuǎn);無效:患者臨床病癥及體征,以及胸部X線檢查、炎癥及血氣指標(biāo)等都沒有改善,甚至出現(xiàn)加重情況。
使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,使用t檢驗,計數(shù)資料使用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
治療組總有效率為93.34%,明顯高于對照組75.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
治療組熱退、咳嗽咳痰時間、肺部炎癥改善時間和住院時間明顯短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表 2。
兩組治療后3和7 d后SOD明顯升高、MDA明顯降低,且治療組上述指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表1 兩組臨床療效比較 例(%)Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups n(%)
表2 兩組手術(shù)情況比較 (±s)Table 2 Comparison of operation situation between the two groups (±s)
表2 兩組手術(shù)情況比較 (±s)Table 2 Comparison of operation situation between the two groups (±s)
組別 熱退/d 咳嗽咳痰/d 肺部炎癥/d 住院時間/d治療組(n =30) 2.18±0.32 7.88±0.42 12.72±1.32 14.52±1.22對照組(n =30) 4.08±0.45 12.57±0.45 18.85±1.68 20.64±1.54 t值 2.89 2.46 8.75 6.36 P值 0.032 0.045 0.002 0.004
表3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 (±s)Table 3 Comparison of the levels of oxidative stress between the two groups (±s)
表3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 (±s)Table 3 Comparison of the levels of oxidative stress between the two groups (±s)
注:?與治療前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)
SOD/(u/g) MDA/(μmol/L)治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療前 治療后3 d 治療后7 d治療組(n =30) 52.14±4.18 93.28±6.38? 102.32±3.14? 9.74±1.38 6.27±0.62? 4.42±0.86?對照組(n =30) 50.22±4.37 79.64±5.48? 86.78±3.84? 9.83±1.34 7.46±0.73? 5.68±0.58?t值 0.16 10.88 9.62 0.57 7.12 6.84 P值 0.444 0.004 0.005 0.313 0.010 0.010組別
兩組治療后IL-1β、IL-8、PCT和CRP水平明顯降低,且治療組上述指標(biāo)明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
兩組血氣指標(biāo)PaO2、SaO2、PaCO2和Lac均明顯改善,且治療組上述指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表 5。
兩組NIHSS和CPIS評分明顯低于治療前,且治療組上述評分指標(biāo)明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表 6。
表4 兩組炎癥因子水平比較 (±s)Table 4 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups (±s)
表4 兩組炎癥因子水平比較 (±s)Table 4 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups (±s)
注:?與治療前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)
IL-8/(μg/L)治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療前 治療后3 d 治療后7 d治療組(n =30) 146.64±12.08 58.48±4.62? 36.32±4.12? 9.74±1.38 6.27±0.62? 4.42±0.86?對照組(n =30) 148.42±15.37 75.64±5.88? 60.28±5.14? 9.83±1.34 7.46±0.73? 5.68±0.58?t值 0.63 15.65 11.69 1.62 23.15 17.78 P值 0.297 0.002 0.004 0.123 0.001 0.002 IL-1β/(pg/ml)組別CRP/(mg/L)治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療前 治療后3 d 治療后7 d治療組(n =30) 4.80±0.78 0.60±0.21? 0.40±0.31? 29.00±8.78 4.70±1.62? 3.20±1.76?對照組(n =30) 4.10±0.94 1.10±0.45? 0.80±0.44? 28.00±7.48 10.60±2.33? 8.71±0.98?t值 2.16 18.62 13.52 1.26 10.13 12.46 P值 0.082 0.001 0.003 0.167 0.005 0.003 PCT/(μg/L)組別
表5 兩組血氣指標(biāo)變化比較 (±s)Table 5 Comparison of changes of blood gas index between the two groups (±s)
表5 兩組血氣指標(biāo)變化比較 (±s)Table 5 Comparison of changes of blood gas index between the two groups (±s)
SaO2/%治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療前 治療后3 d 治療后7 d治療組(n =30) 55.00±7.78 96.00±10.21? 98.00±8.64? 84.00±5.75 97.00±10.73? 98.00±9.28?對照組(n =30) 57.00±6.68 85.00±9.38? 90.00±7.14? 85.00±6.48 90.00±9.31? 92.00±7.48?t值 1.77 10.62 15.75 0.83 7.34 10.66 P值 0.110 0.004 0.002 0.247 0.009 0.004 PaO2/mmHg組別
續(xù)表5Table 5
表6 兩組NIHSS和CPIS評分比較 (分,±s)Table 6 Comparison of score of NIHSS and CPIS between the two groups (score,±s)
表6 兩組NIHSS和CPIS評分比較 (分,±s)Table 6 Comparison of score of NIHSS and CPIS between the two groups (score,±s)
注:?與治療前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)
CPIS治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療前 治療后3 d 治療后7 d治療組(n =30) 7.64±3.42 3.28±1.14? 2.58±0.74? 3.08±0.68 1.32±0.73? 0.77±0.62?對照組(n =30) 7.82±3.56 4.22±1.32? 3.18±0.88? 3.18±0.76 1.74±0.71? 1.16±0.33?t值 1.66 9.79 11.25 1.05 7.66 9.49 P值 0.119 0.008 0.004 0.202 0.008 0.005 NHISS組別
腦梗死即缺血性卒中,主要是由于多種原因的影響使得原本正常為腦組織提供血流供應(yīng)的血管狹窄,甚至閉塞,導(dǎo)致腦組織的損傷甚至死亡,從而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。OKAZAKI等[5]調(diào)查表明,腦梗死發(fā)病率呈逐年上升,腦梗死越來越向年輕化發(fā)展,急性腦梗死無論是在發(fā)病率方面,還是致殘率及致死率方面都十分高,約一半的患者伴有肢體活動不利和情緒障礙等改變。劉闊[6]研究表明,肺部感染是重癥腦梗死常見合并癥之一。范虹等[7]隨訪急性腦梗死患者,統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者的死亡原因為吸入性肺炎或窒息。鄭文旭等[8]研究表明,有肺部感染的腦損害患者,病死率將增加40.00%,所以早期預(yù)防和積極治療肺部感染對促進腦梗死患者腦功能恢復(fù)和改善預(yù)后尤為重要。研究[9]證實,氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的大量氧自由基導(dǎo)致神經(jīng)元氧化、腦細胞水腫,并能通過傳導(dǎo)通路引起細胞凋亡,嚴(yán)重損傷腦功能。MDA是機體氧化應(yīng)激的代謝終產(chǎn)物,其含量多少直接反應(yīng)機體氧化應(yīng)激程度;SOD則是一種抗氧化酶,能夠間接反映機體清除自由基的能力;MDA和SOD可反應(yīng)機體氧化應(yīng)激程度。部分學(xué)者認為,IL-1β、IL-8、PCT和CRP為代表的炎癥因子水平與病情程度呈正相關(guān),可作為評估預(yù)后的主要指標(biāo)[10]。
在目前臨床的應(yīng)用中,痰熱清注射液主要是作為呼吸系統(tǒng)感染性疾病的有效治療手段。臨床及實驗研究表明,清熱化痰方藥有抗菌消炎作用,可以有效控制氣道黏液高分泌物并使氣道高反應(yīng)有所改善[11]。痰熱清注射液基本成份主要涉及黃岑、熊膽粉、山羊角和金銀花等幾種中藥。其中黃岑為君藥,其有效成分為黃岑苷,該物質(zhì)在消炎殺菌及抗病毒方面具有顯著的療效,其清熱解毒的實質(zhì)就是對細菌和病毒等病原體的抑制或殺滅作用,相當(dāng)于西醫(yī)抗生素的作用。陳濤[12]研究顯示,黃岑的抗炎作用主要是抑制白三烯等炎性介質(zhì)的合成和影響白細胞的多種功能。熊膽粉和山羊角在組方中共為臣藥,膽汁酸類是構(gòu)成熊膽粉的基本成份之一,該物質(zhì)藥效和山羊角藥、羚羊角等物質(zhì)基本類似,在抑制病菌及消炎等方面具有顯著作用。葉敏等[13]研究表明,其具有抗病毒、擴張毛細血管、抗炎殺菌和提高機體免疫力等作用。金銀花在組方中為佐藥,綠原酸、異綠原酸是其主要構(gòu)成成分,其主要作用是對病菌進行抑制。連翹作為使藥,中醫(yī)泰斗張錫純認為連翹為輕清宣散之品,可以引上述諸藥進入肺經(jīng)。以上5種中藥組成的痰熱清注射液具有抗炎、抗菌和解熱等作用。相關(guān)研究表明[14],痰熱清注射液對于多種病原體具有明顯抑制作用,例如肺炎鏈球菌、乙型溶血性鏈球菌及肺炎支原體等,功效類似于抗生素,與西醫(yī)抗感染治療相吻合。此外,劉楠等[15]報道顯示,痰熱清注射液能夠抑制肺組織氧化應(yīng)激反應(yīng),提升抗氧化能力,減輕氧自由基對肺組織的過氧化損害。
支氣管肺泡灌洗術(shù)作為現(xiàn)階段有效地治療肺部感染性疾病的方法之一[16],其在實踐應(yīng)用中取得了顯著的臨床治療效果,可以有效地改善患者肺功能和降低炎癥指標(biāo)等。石澤亞等[17]研究表明,對患有重癥肺部感染的患者采取支氣管肺泡灌洗術(shù)治療方法后,總有效率要明顯高于對照組,而且明顯縮短了病程(P<0.05)。唐文學(xué)[18]研究發(fā)現(xiàn),肺部感染患者經(jīng)支氣管肺泡灌洗術(shù)治療后,各項炎癥指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn),與對照組相比,采取該治療方法的患者臨床癥狀改善時間明顯變短(P<0.05),以上都與本研究結(jié)果相一致。本研究中,給予支氣管肺泡灌洗術(shù)治療的治療組,能明顯降低IL-1β、IL-8、PCT和CRP等炎癥因子水平及改善SOD、MDA氧化應(yīng)激指標(biāo)(P<0.05);與對照組相比,治療組患者恢復(fù)時間及住院天數(shù)均明顯降低(P<0.05);其血氣指標(biāo)也明顯更優(yōu)(P<0.05);與對照組相比,治療組患者的CPIS和NIHSS評分均明顯降低(P<0.05)。分析其主要作用在于:①清除病原微生物,降低炎癥指標(biāo):支氣管肺泡灌洗術(shù)通過支氣管鏡能夠直視病灶,灌注痰熱清增加局部藥物濃度,迅速減少病灶內(nèi)炎性分泌物及致病菌,使炎癥代謝產(chǎn)物再吸收減少,有助于炎癥指標(biāo)好轉(zhuǎn),有助于抗生素發(fā)揮作用,縮短抗感染療程;②促進痰液排出:稀釋痰栓,使痰液充分引流,同時利用支氣管鏡能進一步使患者出現(xiàn)咳嗽反射,從而有助于將痰液進行外排,更加有利于局部炎癥的吸收;③通過治療肺部感染,維持機體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定,促進患者腦功能恢復(fù)。
綜上所述,本研究顯示,治療組的臨床結(jié)局明顯好于對照組;治療組治療3和7 d血清SOD、MDA、血清炎癥因子(IL-1β、IL-8、CRP、PCT)、NIHSS評分、CPIS評分以及血氣指標(biāo)(PaO2、SaO2、PaCO2和Lac)均明顯優(yōu)于對照組。提示痰熱清注射液肺泡灌洗治療重癥腦梗死并發(fā)肺部感染可以明顯降低炎癥指標(biāo),有效控制感染,改善呼吸功能、并有助于調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激指標(biāo),促進患者腦功能恢復(fù)。