雙鏡聯(lián)合用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者經(jīng)鼻氣管插管的觀察*

何建斌，徐明禹，周月輝，朱磊霞，杜鵑，丁登峰

（暨南大學第二臨床醫(yī)學院附屬深圳市人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 深圳 518020）

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一種患者在睡眠過程中反復發(fā)生上呼吸道梗阻而導致呼吸暫停的睡眠呼吸疾病[1]。OSAS患者氣管插管時容易出現(xiàn)聲門暴露困難和插管失敗，使麻醉難度加大，麻醉風險增高[2]。Glidescope視頻喉鏡（glidescope videolaryngoscope，GVL）是一種帶成角鏡片的視頻喉鏡，可明顯改善患者聲門的暴露程度，增加插管成功率[3]，但存在氣管導管難以置入氣管的缺點[4]。本研究擬觀察纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscope，F(xiàn)OB）聯(lián)合GVL用于OSAS患者經(jīng)鼻氣管插管的效果，評價其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)深圳市人民醫(yī)院倫理委員會批準、患者知情同意，選擇2015年4月－2018年3月擬行腭咽成型術(shù)的OSAS患者90例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級，Mallampti分級Ⅲ或Ⅳ級，年齡24～62歲，身高154～185 cm，體重64～102 kg，隨機分為M組（直接喉鏡組）、G組（GVL組）和F組（FOB聯(lián)合GVL組）3組，每組30例。3組患者性別、年齡、身高和體重比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者一般情況比較Table 1 Comparison of demographic data among three groups

1.2 麻醉方法

患者入室后開放靜脈通道，接多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測心電圖、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、 心 率（heart rate，HR） 和脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。麻醉誘導前，選擇通暢的一側(cè)鼻腔，滴入1%的麻黃素1 ml，收縮鼻黏膜血管。靜脈注射藥物前5 min開始純氧面罩吸氧，靜脈依次注射芬太尼3μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg麻醉誘導，患者意識消失后麻醉機面罩加壓輔助通氣，3 min后進行氣管插管，插管完成后接麻醉機機械通氣。

1.3 氣管插管方法

3組患者氣管插管前使用石蠟油對氣管導管下段進行潤滑。M和G組先將氣管導管插入鼻腔，通過后鼻孔后，M組使用傳統(tǒng)直接喉鏡、G組使用GVL暴露會厭和聲門，再插入氣管導管。F組先將FOB下段潤滑，氣管導管套于FOB外，將FOB經(jīng)鼻插入經(jīng)過后鼻孔后，使用GVL暴露會厭和聲門，調(diào)整FOB的角度進入聲門，當FOB前端到達氣管隆突上時，助手將氣管導管沿FOB插入氣管內(nèi)，退出FOB。3組患者插管過程中必要時可按壓喉外部和使用氣管插管鉗輔助，M和G組一次插管不成功者改用F組插管方法。

1.4 觀察指標

①記錄麻醉開始前（T0）、氣管插管即刻（T1）、插管后 1 min（T2）、插管后 5 min（T3）的 SBP、DBP、MAP和HR；②記錄氣管插管時間（輔助通氣結(jié)束時至氣管導管成功插入氣管內(nèi)）；③觀察喉鏡顯露Cormack-Lehane（C-L）分級情況：Ⅰ級可見聲門大部分，Ⅱ級僅見聲門后聯(lián)合，Ⅲ級看不見聲門、僅見會厭，Ⅳ級看不見聲門和會厭；④觀察插管期間的操作情況：一次插管成功率、按壓喉外部和使用氣管插管鉗的發(fā)生率以及鼻腔出血（咽后壁見血液）和低氧血癥（SpO2＜90%）的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，各組間和組內(nèi)比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組各時點SBP、DBP、MAP和HR比較

3組T1時點SBP、DBP、MAP和HR高于其他時點（P＜0.05），T3時點SBP、DBP和 MAP低于其他時點（P＜0.05），3組間各時點SBP、DBP、MAP和HR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 3組氣管插管時間比較

M、G和F組的插管時間分別為（49.5±13.6）、（45.3±9.4）和（50.6±10.7）s，3組比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=1.85，P=0.430）。

2.3 3組C-L分級比較

M、G和F組C-L分級Ⅰ～Ⅱ級分別為14例（46.7%）、26例（86.7%）和28例（93.3%），M組與G、F組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=10.80，15.56；P=0.001，0.000）。

2.4 3組插管期間操作情況比較

一次插管成功率M組低于G和F組（χ2=4.36，13.47；P=0.037，0.000），需按壓喉外部F組低于M和G組（χ2=21.82，9.23；P=0.000，0.002），G組低于M組（χ2=13.47，P=0.035），使用插管鉗和鼻腔出血的發(fā)生率F組低于M和G組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=18.26，20.00；P=0.000，0.000；χ2=10.76，13.87；P=0.001，0.000），3組插管期間均未出現(xiàn)低氧血癥。見表3。

表2 3組各時點SBP、DBP、MAP和HR比較 （±s）Table 2 Comnparison monitoring of SBP，DBP，MAP and HR during tracheal intubation among three groups （±s）

表2 3組各時點SBP、DBP、MAP和HR比較 （±s）Table 2 Comnparison monitoring of SBP，DBP，MAP and HR during tracheal intubation among three groups （±s）

注：1）與T0、T2、T3比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；2）與T0、T1、T2比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）

組別 T0 T1 T2 T3 F值 P值SBP/mmHg M（n =30） 124.6±11.6 146.8±16.31） 120.3±13.6 98.2±12.32） 99.39 0.000 G（n =30） 128.6±15.3 143.1±18.41） 123.4±15.8 101.5±11.42） 67.81 0.000 F（n =30） 123.8±13.7 140.9±20.31） 119.7±12.5 96.8±14.32） 87.81 0.000 DBP/mmHg M（n =30） 80.5±7.4 93.2±9.81） 78.3±7.7 58.4±6.82） 89.01 0.000 G（n =30） 82.3±6.2 92.7±10.11） 79.5±8.1 61.8±8.62） 58.42 0.000 F（n =30） 79.2±7.8 90.3±8.61） 77.4±7.8 57.3±6.92） 68.54 0.000 MAP/mmHg M（n =30） 90.3±9.6 108.4±12.11） 88.3±7.1 71.2±5.62） 121.62 0.000 G（n =30） 91.6±8.7 106.7±10.71） 88.4±9.3 74.0±6.52） 98.47 0.000 F（n =30） 90.4±9.1 105.1±9.91） 86.9±8.4 70.9±7.22） 108.23 0.000 HR/（次 /min）M（n =30） 79.5±12.3 92.4±13.21） 78.5±9.7 74.2±7.5 29.64 0.000 G（n =30） 80.4±10.6 90.9±12.81） 77.6±8.9 75.3±8.6 20.49 0.000 F（n =30） 78.4±9.7 89.3±10.51） 76.2±8.3 73.8±9.2 26.01 0.000

表3 3組插管期間操作情況比較 例（%）Table 3 Comparison of the events of tracheal intubation among three goups n（%）

3 討論

困難氣道是指經(jīng)過常規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師遇到面罩通氣困難、氣管插管困難或兩者都困難的一種臨床狀況[5]，氣管插管失敗或氣道安全無法保證是導致嚴重麻醉相關(guān)并發(fā)癥的重要原因。據(jù)報道，氣道管理相關(guān)的死亡率明顯高于心血管相關(guān)疾病[6]。研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)、頸圍、甲頦間距和Mallampti分級等因素可作為預測困難氣道的指標[7-9]，而OSAS患者大多體型肥胖，頸部短粗，下頜短小，而且軟腭和舌體肥厚，咽腔狹小。有研究認為，OSAS可作為困難氣道的一個獨立高危因素[10]。困難氣道患者氣管插管失敗率高[11]，而OSAS手術(shù)治療需氣管插管全身麻醉，如何安全有效地提高OSAS患者氣管插管的成功率，降低麻醉風險，是臨床麻醉醫(yī)生面臨的難題。

隨著科技的進步，可視化技術(shù)越來越多地被應用于臨床麻醉。GVL是一種新型的氣管插管裝置，其鏡片前端安裝攝像頭，可避免口咽部組織對視線的遮擋，同時鏡片獨特的彎曲設(shè)計，使喉部結(jié)構(gòu)更易顯露[12]。本研究顯示：與普通喉鏡相比，使用GVL使C-L分級更優(yōu)，按壓喉外部發(fā)生率低，一次插管成功率高，提示GVL可增加聲門暴露的成功率，有利于提高插管成功率，與陳莉等[13]的結(jié)果一致。但GVL也存在著不足，其鏡片的彎曲設(shè)計雖有利于聲門的暴露，但插管時需對氣管導管采用較大的塑形角度，不易順利將氣管導管送入聲門[14]，且經(jīng)鼻氣管插管時氣管導管無法塑形，需借助氣管插管鉗的輔助，而GVL鏡片寬大，氣管插管鉗在口腔操作的靈活性受限，增加口咽部組織損傷的風險[15]。本研究中，G組有一半的患者需氣管插管鉗輔助，與M組相似，表明GVL不能改善OSAS患者氣管導管置入困難的狀況。此外，G組有4例患者插管時僅能見會厭，看不到聲門，盲探插管仍失敗，后改用FOB輔助插管成功，說明GVL用于OSAS患者存在一定的插管失敗率，不能完全有效地解決OSAS患者插管困難的問題。

FOB引導氣管插管是解決困難氣道的重要手段，但FOB鏡干柔軟易彎曲，且操作時視野易受分泌物影響，較難尋找到聲門和會厭[16]。全麻誘導后，OSAS患者舌根后墜，阻塞咽喉部通道，影響FOB對聲門的窺見，從而延長氣管插管的時間，增加插管期間低氧血癥的風險。本研究將FOB聯(lián)合GVL用于OSAS患者經(jīng)鼻氣管插管，在聲門暴露良好的情況下，通過GVL視野確認FOB進入聲門，使FOB起到引導管芯的作用，便于氣管導管置入氣管。而在聲門暴露不佳的情況下，通過GVL定位聲門的大致位置，然后使用FOB尋找聲門并置入氣管導管，既解決了GVL氣管導管置入困難的問題，又使得FOB尋找聲門更加容易，縮短插管時間，減少組織損傷，本研究使用這種插管方法的30例患者均一次插管成功。有研究顯示，F(xiàn)OB經(jīng)鼻氣管插管時間長于視頻喉鏡和普通喉鏡[17]。但是，本研究中3組插管時間無明顯差別，究其原因：一方面是本研究對象為Mallampti分級Ⅲ或Ⅳ級的OSAS患者，存在插管困難，使用GVL和普通喉鏡可能需要按壓喉外部和使用氣管插管鉗，延長插管時間；另一方面，本研究F組使用GVL暴露會厭和聲門，使FOB更容易尋找到聲門，縮短插管時間。研究顯示，F(xiàn)OB經(jīng)口氣管插管時血流動力學反應大于視頻喉鏡和直接喉鏡[18]，而本研究3組患者插管即刻血壓和HR均升高，與插管的應激反應有關(guān)，但3組間的血壓和HR比較并無差別。雖然理論上本方法使用GVL后使FOB更容易找到聲門，可減少單純使用FOB插管對咽喉部的刺激，但既往研究和本研究所使用的無創(chuàng)血壓監(jiān)測結(jié)果存在一定延遲性，精確度不如有創(chuàng)血壓。因此，F(xiàn)OB聯(lián)合GVL是否增加插管的應激反應，需更準確的血流動力學及生化指標檢測來確定。鼻腔組織損傷是經(jīng)鼻氣管插管常見的并發(fā)癥，本研究發(fā)現(xiàn)，使用FOB可視下經(jīng)過鼻腔，在FOB的引導下經(jīng)鼻插入氣管導管，可降低鼻腔出血的發(fā)生率，減少鼻腔組織的損傷。

綜上所述，F(xiàn)OB聯(lián)合GVL用于OSAS患者經(jīng)鼻氣管插管，可提高氣管插管成功率，減少鼻腔出血，可為臨床選用。