腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對結(jié)直腸癌患者細(xì)胞免疫功能、胃腸激素及預(yù)后的影響*

魏微微，張雪梅，田浩，朱艷麗

（黑龍江省佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.普外一科；2.消化二科，黑龍江 佳木斯 154002）

結(jié)直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，近年來發(fā)病率以每年3.00%的速度上升[1]。既往多采用以外科根治性手術(shù)切除為中心的綜合治療方式，但對機(jī)體損傷較大，不利于術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡借助探頭在直視下操作，同樣可達(dá)到開放式結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)效果，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)[2-3]。兩者比較研究的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道很多，不同學(xué)者關(guān)注的側(cè)重點(diǎn)各不相同。相關(guān)研究表明，術(shù)后恢復(fù)效果與免疫功能密切相關(guān)，而機(jī)體抗腫瘤的免疫機(jī)制主要為細(xì)胞免疫[4]。本文以T淋巴細(xì)胞和胃腸激素為切入點(diǎn)，分析結(jié)直腸癌根治術(shù)對術(shù)后恢復(fù)的影響及可能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月－2017年10月收治的結(jié)直腸癌患者86例為研究對象。其中，男55例，女31例，年齡54～72歲，平均（60.93±7.28）歲；腫瘤直徑2.9～7.1 cm，平均（5.28±0.70）cm；腫瘤部位：直腸46例，乙狀結(jié)腸18例，升結(jié)腸13例，降結(jié)腸9例；國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）結(jié)直腸癌TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期50例，Ⅲ期19例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)結(jié)直腸鏡、病理活檢確診；②TNM分期Ⅰ～Ⅲ期，且有明確的手術(shù)指征；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有完全性腸梗阻者；②伴有廣泛轉(zhuǎn)移者；③中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)者；④凝血功能障礙者。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位和TNM分期等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 對照組采用開腹結(jié)直腸癌根治術(shù) 全身麻醉下取患者平臥位，于腹正中作一長約10.0 cm切口，切開腸系膜分離結(jié)直腸癌對應(yīng)腸段，結(jié)扎相對應(yīng)血管，清掃淋巴結(jié)，于腫瘤5.0 cm處切斷腸管，使用吻合器吻合腸段。

1.2.2 觀察組采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù) 取患者截石位，全身麻醉后建立15 mmHg人工氣腹，采用5孔法有效分離腫瘤供血血管，于根部進(jìn)行夾閉離斷。采用超聲刀連續(xù)鈍性分離系膜，獲得整個(gè)結(jié)直腸系膜。分離過程中按照全結(jié)腸系膜切除、直腸系膜切除術(shù)原則，根據(jù)腫瘤所在部位選擇腹壁切口，將需切除腫瘤提出體外進(jìn)行切除。于體外重建結(jié)腸癌消化道，直腸癌置入吻合器底釘座，腹腔鏡下行腸管吻合。術(shù)畢用生理鹽水沖洗腹腔，縫合創(chuàng)口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排便時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間等。

1.3.2 細(xì)胞免疫功能 術(shù)前和術(shù)后3 d，采集患者空腹靜脈血4 ml取血清，采用美國貝克曼流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+和CD8+含量，計(jì)算CD4+/CD8+值。檢測方法：間接熒光免疫法，試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。

1.3.3 胃腸功能 同上取血清，采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測血清胃泌素（gastrin，GAS）、胃動(dòng)素（motilin，MTL）含量。檢測方法：放射免疫法，試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。

1.3.4 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)分析兩組患者腸梗阻、切口感染、肺部感染和吻合口瘺等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組，排便時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者細(xì)胞免疫功能比較

手術(shù)前，兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均明顯低于同組手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組 CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+減少值均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者手術(shù)前后胃腸激素比較

手術(shù)前兩組患者GAS和MTL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者GAS和MTL明顯低于同組手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組GAS和MTL減少值明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率11.63%明顯低于對照組30.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of operative indicators between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of operative indicators between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 排便時(shí)間/d 排氣時(shí)間/d 住院時(shí)間/d觀察組（n =43） 186.45±32.45 52.32±5.24 3.54±0.56 2.34±0.36 9.78±1.25對照組（n =43） 122.54±22.12 86.24±10.12 5.10±0.45 3.65±4.52 12.34±1.52 t值 10.67 19.52 11.22 13.58 8.56 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002

表3 兩組患者手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群比較 （±s）Table 3 Comparison of T lymphocyte subsets before and after operation between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群比較 （±s）Table 3 Comparison of T lymphocyte subsets before and after operation between the two groups （±s）

注：1）觀察組手術(shù)前后比較，t =10.93，P ＜0.01；2）觀察組手術(shù)前后比較，t =7.77，3.24，2.90，P ＜0.05；3）對照組手術(shù)前后比較，t =15.84，13.44，P ＜0.01；4）對照組手術(shù)前后比較，t =4.55，6.76，P ＜0.05；5）兩組減少值比較，t =10.99，17.76，10.46，10.49，P ＜0.05

組別 CD3+/% CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+觀察組（n =43）手術(shù)前 61.32±7.24 40.32±5.26 30.52±4.65 1.32±0.30術(shù)后 3 d 46.21±5.451） 32.32±4.242） 27.45±4.122） 1.18±0.102）減少值 15.11±2.455） 8.12±1.025） 3.07±0.565） 0.14±0.065）對照組（n =43）手術(shù)前 62.12±7.35 41.21±5.45 30.87±4.54 1.33±0.28術(shù)后 3 d 40.21±5.363） 27.21±4.123） 26.52±4.324） 1.03±0.084）減少值 21.92±3.24 14.25±2.02 4.55±0.74 0.30±0.08

表4 兩組患者手術(shù)前后胃腸激素比較 （pg/ml，±s）Table 4 Comparison of gastrointestinal hormones before and after operation between the two groups （pg/ml，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后胃腸激素比較 （pg/ml，±s）Table 4 Comparison of gastrointestinal hormones before and after operation between the two groups （pg/ml，±s）

MTL手術(shù)前 術(shù)后3 d 減少值 手術(shù)前 術(shù)后3 d 減少值觀察組（n =43） 320.54±26.45 252.45±31.21 68.09±7.32 148.63±24.12 92.15±12.24 56.48±7.21對照組（n =43） 322.12±27.23 234.24±30.45 87.88±10.24 149.25±23.52 68.21±7.36 81.04±9.25 t值 0.27 2.74 10.31 0.12 10.99 13.73 P值 0.654 0.035 0.000 0.814 0.000 0.000 GAS組別

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 n（%）Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

3 討論

結(jié)直腸癌是由直腸黏膜細(xì)胞惡變所致的消化道腫瘤，手術(shù)切除可有效減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，其手術(shù)效果與開腹手術(shù)效果沒有明顯差異。而且，借助腹腔鏡能夠擴(kuò)大手術(shù)視野，準(zhǔn)確定位病灶位置，利用超聲刀精細(xì)操作可減輕組織創(chuàng)傷、減少對腹腔內(nèi)部臟器干擾，同時(shí)預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生[6-7]。除手術(shù)時(shí)間存在爭議外，幾乎所有文獻(xiàn)均支持腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在減少術(shù)中出血、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥上具有明顯的優(yōu)勢[8-9]，本文研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。

結(jié)直腸癌作為一個(gè)重大的負(fù)生活事件，不可避免地會(huì)對患者造成強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，根治手術(shù)更會(huì)加劇這種應(yīng)激反應(yīng)的程度。急性反應(yīng)介質(zhì)是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)最常見的觀察指標(biāo)，其中T淋巴細(xì)胞亞群反應(yīng)機(jī)體激素、代謝和免疫功能的變化情況[10-11]。CD3+T細(xì)胞可反應(yīng)機(jī)體免疫狀態(tài)，CD4+T細(xì)胞為輔導(dǎo)性與誘導(dǎo)性T細(xì)胞，具有拮抗腫瘤效應(yīng)的作用，CD8+T細(xì)胞屬抑制性T細(xì)胞，可抑制機(jī)體免疫應(yīng)答。CD4+/CD8+T細(xì)胞比值則是反應(yīng)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能的一個(gè)重要指標(biāo)[12]。相關(guān)研究表明，結(jié)直腸癌根治術(shù)對患者存在免疫功能抑制，且這種免疫抑制與手術(shù)創(chuàng)傷程度明顯相關(guān)[13]。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)病灶定位精準(zhǔn)、對腹腔臟器干擾少、對組織損傷程度低，因而應(yīng)激反應(yīng)程度更低，對免疫功能影響更小[14-15]。本研究中，觀察組盡管與術(shù)前比較也明顯降低，但降低幅度明顯低于對照組，與牛文搏等[16]文獻(xiàn)報(bào)道基本相似，提示與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可減輕對患者免疫功能抑制程度。

胃腸激素是一組多肽類神經(jīng)-體液物質(zhì)，能夠調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，維持胃腸道內(nèi)壁的完整性[17]。MTL主要生理作用是啟動(dòng)消化間期內(nèi)移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波，發(fā)揮腸道“清道夫”作用。GAS能促進(jìn)胃底舒張和胃竇收縮，提高食管括約肌壓力[18]。與傳統(tǒng)排便時(shí)間和排氣時(shí)間指標(biāo)相比，MTL和GAS作為一個(gè)客觀生化指標(biāo)，能更好地反應(yīng)胃腸功能恢復(fù)情況[19]。腹部手術(shù)對胃腸道牽拉、切割和擠壓，均會(huì)導(dǎo)致胃腸功能受損[20]。本研究顯示，術(shù)后3 d時(shí)，觀察組患者血清GAS和MTL減少值均明顯低于對照組，與排便時(shí)間和排氣時(shí)間有良好的匹配性。

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生，可能與改善細(xì)胞免疫功能和緩解胃腸激素影響有關(guān)。本文研究的局限性在于，缺乏腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對細(xì)胞免疫功能和胃腸激素影響的作用機(jī)制的深入分析，也缺乏對細(xì)胞免疫功能和胃腸激素的動(dòng)態(tài)觀察，這均需要在后續(xù)研究中去不斷完善。