垂體后葉素聯(lián)合注射用蛇毒血凝酶治療支氣管擴(kuò)張大咯血的效果及對(duì)D-二聚體和纖維蛋白原水平的影響*

章玉坤 何佩娟 劉子林

支氣管擴(kuò)張作為呼吸科常見的疾病，其主要病因?yàn)橹夤鼙诘膿p傷、彈性組織和肌肉組織不同程度的損壞，造成支氣管的持久擴(kuò)張[1-2]。反復(fù)咯血、咳大量膿痰和慢性咳嗽是支氣管擴(kuò)張的典型癥狀，其中大咯血是該疾病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3]。反復(fù)大咯血可導(dǎo)致患者窒息，病情嚴(yán)重者可致死[4-5]。支氣管擴(kuò)張大咯血的治療在臨床上以藥物治療為主。垂體后葉素具有收縮毛細(xì)血管和小動(dòng)脈的藥理作用，在臨床作為止血藥物，可以閉合破裂的血管。但單用垂體后葉素療效不佳，并且有惡心嘔吐、腹痛腹瀉、胸悶心悸、頭疼等諸多不良反應(yīng)。注射用蛇毒血凝酶作為一種止血藥物也應(yīng)用于各種需止血或減少流血的情況[6]。為提高療效并減少不良反應(yīng)，本院采用注射用蛇毒血凝酶與垂體后葉素聯(lián)合應(yīng)用于支氣管擴(kuò)張大咯血的患者并進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)將研究情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月-2018年3月本院就診的支氣管擴(kuò)張大咯血患者78例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（第十一版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)均被診斷為支氣管擴(kuò)張大咯血[7]；（2）均具有正常的交流能力，精神狀況良好；（3）均自愿配合治療；（4）均配合研究中的隨訪；（5）年齡均在18～80周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因各種原因不宜使用垂體后葉素、注射用蛇毒血凝酶；（2）患有嚴(yán)重癡呆的老年。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各39例。所有患者或家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)照組給藥前進(jìn)行抗感染、吸氧、止咳及鎮(zhèn)靜等常規(guī)治療，再泵入垂體后葉素注射液（生產(chǎn)廠家：上海第一生化藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022259，規(guī)格：2 mL︰5 U）20 U溶解于5%葡萄糖溶液（生產(chǎn)廠家：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H14022409）50 mL，速度為2 mL/h，泵入速度根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整。

觀察組給藥前進(jìn)行抗感染、吸氧、止咳及鎮(zhèn)靜等常規(guī)治療，予垂體后葉素（同對(duì)照組）聯(lián)合注射用蛇毒血凝酶（生產(chǎn)廠家：蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051840，規(guī)格：2 U），使用10 mL 0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：山東威高藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20044287）溶解2 U注射用蛇毒血凝酶注射給藥，2次/d，垂體后葉素給藥劑量、時(shí)間間隔按對(duì)照組方式進(jìn)行。給藥3 d后觀察兩組的臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況及治療前后的D-二聚體、纖維蛋白原凝血功能指標(biāo)水平。（1）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為治療3 d，患者咯血癥狀消失；有效為咯血癥狀有一定程度改善；無效為咯血癥狀無改善，甚至加重。總有效=顯效+有效。（2）不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括血壓升高、惡心、頭暈、腹痛。（3）于給藥前1 d及給藥后第4天抽取兩組的靜脈血，送檢前使用枸櫞酸鈉抗凝，2 h內(nèi)完成送檢。檢測(cè)纖維蛋白原采用凝固法，檢測(cè)血漿D-二聚體采用免疫比濁法，選用日本Sysmex公司CA6000全自動(dòng)血凝儀作為檢測(cè)儀器，所用試劑盒產(chǎn)自美國(guó)的Dade Behring公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男21例，女18例；年齡31～77歲，平均（64.34±3.35）歲；出血 量 420～610 mL， 平 均（513.35±29.34）mL。對(duì)照組男20例，女19例；年齡30～75歲，平均（63.56±3.68）歲；出 血 量 430～630 mL， 平均（507.87±31.45）mL。兩組患者的性別、年齡、出血量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為97.44%，明顯高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=12.536，P＜0.05），見表 1。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.727，P＞0.05），見表 2。

2.4 兩組各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)水平比較 治療前兩組D-二聚體、纖維蛋白原水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的D-二聚體、纖維蛋白原水平均明顯高于治療前，且觀察組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

表3 兩組各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)水平比較（x-±s）

3 討論

3.1 支氣管擴(kuò)張大咯血的形成機(jī)制、影響及其治療 作為一種危急重癥，支氣管擴(kuò)張大咯血在臨床上并不罕見。其主要病因?yàn)橹夤鼙诘膿p傷、彈性組織和肌肉組織不同程度的損壞，造成支氣管的持久擴(kuò)張，并進(jìn)一步引起咯血[8-9]。支氣管循環(huán)是患者大咯血的主要出血來源，出血占總出血的90%以上[10]。大量咯血引起的失血可導(dǎo)致失血性休克，咯出的血液淤滯在呼吸道可導(dǎo)致呼吸道阻塞，嚴(yán)重的大咯血可致死。臨床實(shí)踐及研究表明，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)可以有效治療支氣管擴(kuò)張大咯血，但其臨床首選的治療方法仍然是保守的藥物治療[11]。主要應(yīng)用的藥物有注射用蛇毒血凝酶、卡絡(luò)柳鈉（安絡(luò)血）、酚磺乙胺（止血敏）、垂體后葉素、硝苯地平、普魯卡因、縮宮素等。其中垂體后葉素使用較多，其雖然可以有相當(dāng)程度的療效，對(duì)于少部分患者而言，咯血仍然難以控制，用藥1 d后仍無明顯止血效果。凝血酶是一種高效價(jià)的止血藥，在凝血過程級(jí)聯(lián)反應(yīng)的最后一環(huán)起作用，即催化血中纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，達(dá)到凝血效果。其還可以加速創(chuàng)傷愈合，原理是加速上皮細(xì)胞分裂，所以凝血酶是速效止血藥[12]，可以在支氣管擴(kuò)張大咯血發(fā)揮強(qiáng)大的止血效果。

3.2 D-二聚體和纖維蛋白原作為療效指標(biāo)的科學(xué)性 生理狀況下，纖溶酶和抑制酶以動(dòng)態(tài)平衡的形式共存，這是機(jī)體正常進(jìn)行血液循環(huán)的前提[13]。纖溶系統(tǒng)對(duì)組織修復(fù)、保持血液流動(dòng)和維護(hù)血管壁的通透性等起著重要作用。為防止血液流失，在血管受損或有外傷形成的情況下，形成血栓是機(jī)體自我保護(hù)的一種途徑。當(dāng)機(jī)體因?yàn)楦鞣N原因凝血功能被激活時(shí)，纖維蛋白與凝血酶相互作用，纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為交聯(lián)纖維蛋白，機(jī)體激活纖溶系統(tǒng)，纖維蛋白被降解為相對(duì)細(xì)小的碎片[14-15]。2個(gè)含D片斷的碎片可以通過與r鏈的相互作用被連接起來從而生成D-二聚體[16-17]。纖維蛋白原和D-二聚體上升到一定水平，提示機(jī)體血液循環(huán)系統(tǒng)中有血塊生成，它們是相對(duì)敏感的凝血功能標(biāo)記物[18]。

3.3 垂體后葉素聯(lián)合注射用蛇毒血凝酶在支氣管擴(kuò)張大咯血治療中的積極作用 本研究選取支氣管擴(kuò)張大咯血患者作為研究對(duì)象，研究分析使用垂體后葉素、注射用蛇毒血凝酶進(jìn)行聯(lián)合治療的臨床療效。表1結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為97.44%明顯高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.536，P＜0.05）。表2結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.727，P＞0.05）。表3結(jié)果顯示，治療后，兩組的D-二聚體、纖維蛋白原水平均明顯高于治療前，且觀察組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。垂體后葉素聯(lián)合注射用蛇毒血凝酶在支氣管擴(kuò)張大咯血治療中產(chǎn)生了積極作用，治療效果優(yōu)于單用垂體后葉素。

綜上所述，相比于單純采用垂體后葉素，應(yīng)用垂體后葉素聯(lián)合注射用蛇毒血凝酶治療支氣管擴(kuò)張大咯血可以提高臨床治療效果，有效改善患者凝血功能指標(biāo)，并且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，可以在臨床上推廣以提高支氣管擴(kuò)張大咯血的治療水平。