關節(jié)鏡縫合橋與單排技術治療肩袖撕裂的病例對照研究

史永濤，白東昱，宗龍澤

肩袖撕裂是運動醫(yī)學常見損傷，隨著我國人口老年化的加劇，發(fā)病率逐年升高，約占肩關節(jié)疾病的20%[1-2]。關節(jié)鏡微創(chuàng)技術因其損傷小，且能夠達到更好的臨床效果，已逐步成為修復肩袖撕裂的主流方法[3-4]。目前主要縫合方法包括單排縫合、雙排縫合及縫合橋技術。生物力學研究證實[5-6]，縫合橋技術能夠有效增加肌腱與“足印區(qū)”之間的平均接觸面壓力和有效接觸面積，且能通過內排錨釘線將壓力均勻釋放于肌腱表面，簡化并縮短手術時間，減少肩關節(jié)撞擊形成，促進肩袖組織愈合、降低術后再撕裂率等。本文回顧性分析2015年1月—2017年6月治療的43例肩袖撕裂患者資料，并經倫理委員會批準，對比分析關節(jié)鏡縫合橋技術與傳統(tǒng)單排技術的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共43例，按治療方法不同回顧性分為兩組：縫合橋固定組22例，男9例，女13例；年齡43～68歲，平均（57.3±6.2）歲；左肩14例，右肩8例；根據(jù)Cofield[7]提出的分類標準，中型撕裂（1～3 cm）16例，大型撕裂（3～5 cm）6例；單排組21例，男9例，女12例；年齡43～68歲，平均（58.2±6.4）歲；左肩 12例，右肩9例；按Cofield分類，中型撕裂（1～3 cm）15例，大型撕裂（3～5 cm）6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）經MRI及體格檢查證實為肩袖撕裂。（2）生命體征平穩(wěn)。（3）依從性好。

1.3 排除標準 （1）伴需切開手術處理或影響術后功能康復的疾病，如合并肩關節(jié)周圍骨折、肩關節(jié)復發(fā)性脫位等。（2）肩袖肌性部分明顯脂肪浸潤，肩部神經血管損傷者。（3）嚴重肩關節(jié)粘連，被動活動時肩關節(jié)受限。（4）有糖尿病等代謝性疾病。

1.4 手術方法 兩組均采用全麻?！吧碁┮巍斌w位，患肢外展位30?～40?懸吊。采用懸掛式等滲鹽水（3000 mL/袋，每袋加入1 mg腎上腺素）作為灌流系統(tǒng)。先對肩關節(jié)各個方位的活動度和穩(wěn)定性做檢查及評估，用記號筆標記，建立肩關節(jié)后入口（肩峰后外側角下方2 cm，內側2 cm）及前上入口（喙突與肩峰連線中點稍外側）。關節(jié)鏡進入肩峰間隙，評估肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌、關節(jié)軟骨及肩袖關節(jié)內止點的損傷情況。根據(jù)MRI檢查結果，明確肩袖的腱內損傷及損傷范圍?？p合前分別用刨削器及高速磨鉆對撕裂肩袖及足印區(qū)骨面行新鮮化處理，應用4.5 mm Healix帶線錨釘（美國強生公司）緊貼肱骨頭軟骨緣植入。根據(jù)裂口大小選擇1枚或2枚錨釘行內排固定，尾線均穿過肩袖，距離肩袖外側緣約10 mm，做水平褥式縫合。手術結束前于肩峰下間隙放置鎮(zhèn)痛泵。

縫合橋固定組：先將內排固定的縫合線打結固定，在肱骨大結節(jié)的外側面，距離上緣約10 mm處垂直骨皮質植入1枚或2枚外排固定釘（Versalock，美國強生公司）。將內排縫合固定后的尾線導入外排釘內，拉緊縫線后擠壓固定，形成縫合橋固定。

單排組：于撕裂肩袖足印區(qū)中部植入2枚4.5 mm Healix錨釘（美國強生公司），簡單縫合撕裂肩袖后打結固定。

1.5 術后鍛煉 術后第1 d即佩戴肩關節(jié)外展支具（外展30?～40?）。術后6周內均使用支具。主要進行肩關節(jié)外旋活動度練習、肩部肌肉放松訓練及肩胛骨穩(wěn)定性訓練。手術6周后去除外展支具，開始行主動功能鍛煉（包括爬墻等），后可增加關節(jié)活動度訓練。術后3周開始行輕度的運動。術后13周至半年，開始肩袖力量訓練，逐步恢復正常生活與工作。

1.6 觀察指標 術前、術后第3 d、術后6月評定療效，采用疼痛目測評分（pain visual analogue scale，PVAS）[8]，肩關節(jié)活動度（活動度是指主動活動度，被動活動并不測量，角度均由量角器測得），美國肩肘外科評分（American shoulder and elbow surgeons scores，ASES）[9]與加州大學肩關節(jié)評分（University of California at LosAngeles，UCLA）[10]，以及復旦大學肩關節(jié)評分（FUSS評分）[11]及Constant評分。術前及術后第3 d、術后6月均進行MRI檢查，對撕裂肩袖的完整性及再撕裂率進行評估。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料符合正態(tài)分布的比較采用重復測量的方差分析，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗，療效組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；組內治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PVAS評分 縫合橋固定組和單排組術后第3 d、術后6月，PVAS評分與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；縫合橋固定組均低于單排組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者PVAS評分比較（）

表1 兩組患者PVAS評分比較（）

注：整體分析為兩因素重復測量的方差分析，與術前比較，aP＜0.05；與術后第3 d比較，bP＜0.05

組別 n PVAS評分術前 術后第3 d 術后6月單排組 21 6.36±1.19 3.52±1.31a 2.07±0.35a、b縫合橋固定組 22 6.22±1.07 2.41±1.05a 1.12±0.21a、b整體分析F值、P值 （球檢驗修正HF系數(shù)：0.889）組間比較 F=384.541，P＜0.001時間點比較 F=12.574，P＜0.001組間×時間點 F=10.257，P＜0.001

2.2 ASES評分 縫合橋固定組和單排組術后第3 d、術后6月ASES評分與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；縫合橋固定組均高于單排組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者ASES評分比較（）

表2 兩組患者ASES評分比較（）

注：整體分析為兩因素重復測量的方差分析，與術前比較，aP＜0.05；與術后第3 d比較，bP＜0.05

組別 n ASES評分術前 術后第3 d 術后6月單排組 21 8.19±1.25 10.25±1.18a 15.28±2.17a、b縫合橋固定組 22 8.35±2.01 13.29±1.57a 17.33±2.34a、b整體分析F值、P值 （球檢驗修正HF系數(shù)：0.893）組間比較 F=405.263，P＜0.001時間點比較 F=13.895，P＜0.001組間×時間點 F=11.334，P＜0.001

2.3 UCLA評分 縫合橋固定組和單排組術后第3 d、術后6月UCLA評分與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；縫合橋固定組均高于單排組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者UCLA評分比較（）

表3 兩組患者UCLA評分比較（）

注：整體分析為兩因素重復測量的方差分析，與術前比較，aP＜0.05；與術后第3 d比較，bP＜0.05

組別 n UCLA評分術前 術后第3 d 術后6月單排組 21 9.29±4.35 17.35±3.44a 28.57±3.52a、b縫合橋固定組 22 10.18±4.62 23.67±3.07a 33.61±3.64a、b整體分析F值、P值 （球檢驗修正HF系數(shù)：0.807）組間比較 F=354.521，P＜0.001時間點比較 F=10.155，P＜0.001組間×時間點 F=8.245，P＜0.001

2.4 Constant評分 縫合橋固定組和單排組術后第3 d、術后6月Constant評分與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；縫合橋固定組均高于單排組（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組患者Constant評分比較（）

表4 兩組患者Constant評分比較（）

注：整體分析為兩因素重復測量的方差分析，與術前比較，aP＜0.05；與術后第3 d比較，bP＜0.05

Constant評分組別 n術前 術后第3 d 術后6月單排組 21 31.58±9.25 68.33±7.18a 78.69±8.05a、b縫合橋固定組 22 31.69±9.18 76.24±7.36a 87.96±8.49a、b整體分析F值、P值 （球檢驗修正HF系數(shù)：0.892）組間比較 F=489.65，P＜0.001時間點比較 F=15.576，P＜0.001組間×時間點 F=12.445，P＜0.001

2.5 FUSS評分 縫合橋固定組和單排組術后第3 d、術后6月FUSS評分與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；縫合橋固定組均高于單排組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者FUSS評分比較（）

表5 兩組患者FUSS評分比較（）

注：整體分析為兩因素重復測量的方差分析，與術前比較，aP＜0.05；與術后第3 d比較，bP＜0.05

組別 n FUSS評分術前 術后第3 d 術后6月單排組 21 40.23±10.34 68.25±11.36a 78.93±12.58a、b縫合橋固定組 22 41.62±10.59 75.43±12.06a 88.46±13.07a、b整體分析F值、P值 （球檢驗修正HF系數(shù)：0.908）組間比較 F=597.565，P＜0.001時間點比較 F=16.663，P＜0.001組間×時間點 F=13.427，P＜0.001

2.6 肩關節(jié)活動度 縫合橋固定組和單排組術后6月肩關節(jié)外展、前屈、體側外旋與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；縫合橋固定組均高于單排組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者手術前后肩關節(jié)活動度比較（°，±s ）

表6 兩組患者手術前后肩關節(jié)活動度比較（°，±s ）

組別 時間 n 前屈（°） 外展（°） 體側外旋（°）單排組 術前 21 101.28±24.75 98.46±21.33 27.41±15.22術后6月 21 154.63±12.08 148.16±18.57 43.18±10.06 t值 6.331 6.028 5.706 P值 0.012 0.016 0.025縫合橋固定組 術前 22 102.08±24.19 99.05±21.42 22.54±14.05術后6月 22 160.28±11.57 159.38±17.26 48.08±1.81 t值 7.253 7.108 6.021 P值 0.004 0.002 0.011術后6月組間t值 4.576 4.468 4.052術后6月組間P值 0.046 0.046 0.048

2.7 并發(fā)癥 術后6月，縫合橋固定組2例（9.09%）、單排組3例（14.29%）發(fā)生肩袖再撕裂（χ2=5.000，P=1.000）。

3 討論

肩袖部分撕裂具有不典型的臨床特點，因此很容易被忽視。發(fā)病主要原因包含內在因素、外在因素和生物力學因素：（1）內在因素主要是肩袖肌腱退行性改變。研究證實，年齡與發(fā)病率呈正相關性[12]。（2）外在因素主要為肩關節(jié)撞擊綜合征。Neer等[13]認為，95%肩袖撕裂與反復的肩峰下撞擊導致的肩袖慢性磨損有關。（3）相關生物力學研究發(fā)現(xiàn)[14]，肩袖在肩關節(jié)運動中具有加強關節(jié)囊、預防過度的前后運動、穩(wěn)定肩關節(jié)，同時對肩關節(jié)具有減壓作用。而撕裂部位常發(fā)生于岡上肌肌腱止點的前方，該處為岡上肌腱前緣和肩胛下肌腱上緣的肩袖間隙，組織結構最為薄弱，應力集中。大多數(shù)患者就診時，以粘連性肩關節(jié)周圍炎進行早期主動、被動運動治療為主，在一定程度上加重肩袖撕裂程度，延遲治療，形成惡性循環(huán)[15-16]。隨著MRI以及關節(jié)鏡技術的發(fā)展，微創(chuàng)關節(jié)鏡治療肩袖撕裂正日益受到更多的關注，且成為肩袖撕裂診治的金標準。

有關學者認為[17]，關節(jié)鏡下將部分撕裂轉成全層撕裂治療，可以徹底清除病變的肩袖組織，有利于退行性肩袖快速修復。但該手術在一定程度上破壞了正?！白阌^(qū)”的解剖位置關系，且術中較難實現(xiàn)解剖重建，在生物力學上造成肩袖修補術后張力不均勻。本研究中采用關節(jié)鏡縫合橋技術遵循無張力修復的原則，通過縮小“腱-骨界面”之間的間隙，使其達到生物性愈合并維持抵抗重復性應力的穩(wěn)定性，且當肩袖撕裂大于3 cm時，線橋技術能大大降低再撕裂率。

盡管肩關節(jié)鏡縫合橋技術日益成熟，手術方法逐漸改進，但術后關節(jié)粘連仍是常見并發(fā)癥，這與手術技術并不相關，主要和術后的康復計劃有關[18-19]。因此，早期、正確、有效地指導患者進行漸進式康復運動，不僅可以避免肩關節(jié)活動受限，而且明顯提高生存質量。本研給予術后第1 d即佩戴肩關節(jié)外展支具（外展30?～40?），漸進式肩關節(jié)功能鍛煉，早期防止年齡。術后6周內均使用支具，主要進行肩關節(jié)外旋活動度練習、肩部肌肉放松訓練及肩胛骨穩(wěn)定性訓練，在支具保護下進行更安全。手術6周后去除外展支具，開始行主動功能鍛煉（包括爬墻等），后可增加關節(jié)活動度訓練。術后3周開始行輕度的運動。術后13周至半年，開始肩袖力量訓練，逐步恢復正常生活與工作。

根據(jù)本研究數(shù)據(jù)結果可以看出，不論哪種關節(jié)鏡手術方法，均能明顯改善肩關節(jié)活動度。術后6月隨訪發(fā)現(xiàn)，縫合橋固定組在肩關節(jié)功能活動、PVAS評分、ASES評分、UCLA評分、Constant評分、FUSS評分方面均優(yōu)于對照組。隨訪6月發(fā)現(xiàn)，縫合橋固定組2例發(fā)生再撕裂，比Lafosse等[20]的11%發(fā)生率低，可能與隨訪周期短有關。本研究所有患者均獲得6月隨訪，患者依從性高，均接受臨床實驗設計，且所有數(shù)據(jù)資料均為本團隊完成，真實性高。在本研究中我們也總結出：（1）老年人多以肩袖退變?yōu)橹?，年輕人多以外傷引起；（2）老年人病程長、術后愈合能力差，恢復時間長短，年輕人剛好相反；（3）患者年齡越大肩袖損傷越嚴重，術后滿意度越高；年齡越小，肩袖撕裂越小的患者其術后滿意度低于年齡大且有巨大撕裂患者；（4）本次研究中的所有患者術后均進行了早期鍛煉（前期為被動，后期調整為主動），沒有任何患者出現(xiàn)關節(jié)僵硬。同時由于起初設計原因，隨訪時間較短，缺乏較長時間的隨訪，遠期療效和并發(fā)癥未知，有待進一步研究。