眼眶腫瘤摘除手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后預(yù)后影響因素分析

韓玉燦，王平，譚容，龔晉，楊慶國(guó)

443600 湖北 宜昌，三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院 眼科

眼部是顏面部腫瘤的好發(fā)部位之一，而眼眶內(nèi)腫瘤約占全部眼眶疾病的70%[1-2]。由于眼眶內(nèi)組織主要來源為中胚層、表皮外胚層和神經(jīng)外胚層，其血管神經(jīng)十分豐富，且與鼻竇和顱腔等的解剖關(guān)系緊密，這就使得眼眶內(nèi)腫瘤種類繁多，僅眶內(nèi)原發(fā)性腫瘤就高達(dá)100多種，有約20%為惡性腫瘤[3-4]。眼眶腫瘤摘除術(shù)是將眼球、眼瞼及骨性眼眶內(nèi)軟組織不同程度切除，主要用于眼眶內(nèi)惡性腫瘤的廣泛切除和眼眶內(nèi)良性腫瘤過度生長(zhǎng)時(shí)采用[5]。由于眼眶內(nèi)神經(jīng)、血管等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且眼眶與鼻竇、顱腔等相鄰，手術(shù)視野小，手術(shù)難度相對(duì)較大，受手術(shù)醫(yī)生操作水平、腫瘤性質(zhì)、腫瘤累及范圍、腫瘤邊界是否清晰等影響，使得術(shù)后患者極易出現(xiàn)并發(fā)癥及視力損傷等[6]。本次研究通過總結(jié)眼眶腫瘤摘除手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況，并探討術(shù)后預(yù)后的影響因素，以期為圍手術(shù)期干預(yù)提供更加有效的防范措施，為眼眶腫瘤的臨床治療提供相關(guān)參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2008年1月至2017年12月就診于三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院眼科的101例開眶行眶內(nèi)腫瘤摘除手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)過眼眶B超、CT以及MRI檢查診斷為眶內(nèi)占位性病變，且術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)為眼眶內(nèi)腫瘤；②年齡≥18歲，臨床及病理資料完整；③患者及家屬對(duì)本研究知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有青光眼、白內(nèi)障等其他眼科疾病患者；②合并有其他原發(fā)性惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 全部患者均行復(fù)合全身麻醉，手術(shù)操作充分暴露術(shù)野，銳性、鈍性結(jié)合分離瘤體組織，注意避免損傷周圍組織和血管神經(jīng)，摘除病變后，進(jìn)行逐層縫合，組織復(fù)位及加壓包扎[7]。

1.2.2 資料收集 術(shù)后患者隨訪6個(gè)月，將術(shù)后患者分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組，并收集記錄兩組患者的相關(guān)資料，包括患者的性別、年齡、病程、腫瘤部位、腫瘤性質(zhì)、腫瘤所在區(qū)域及累及范圍、腫瘤邊界情況、腫瘤分化程度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)人路情況、開眶方式、合并癥等。

1.2.3 預(yù)后不良判定標(biāo)準(zhǔn)[8]將術(shù)后視力損傷或失明、休克、腦血管意外、心跳驟停、呼吸衰竭、死亡或復(fù)發(fā)作為術(shù)后預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

101例眼眶腫瘤患者中，男性患者48例，女性患者53例，男女性別比0.91∶1；左眼手術(shù)患者53例，右眼手術(shù)患者46例，雙眼 (指行眶內(nèi)腫瘤摘除手術(shù)時(shí)左右眼罹患同樣疾病)手術(shù)患者2例；患者年齡18～85歲，平均年齡為(42.29±18.25)歲；病程3個(gè)月～26年，平均病程為(7.84±3.41)年；其中惡性腫瘤43例，包括腺樣囊性癌12例，惡性黑色素瘤10例，鱗狀細(xì)胞癌7例，基底細(xì)胞癌5例，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤3例，皮脂腺癌3例，視神經(jīng)星形膠質(zhì)瘤1例，惡性神經(jīng)鞘瘤1例，低分化梭形細(xì)胞癌1例；良性腫瘤58例，包括血管瘤14例，腦膜瘤12例，視神經(jīng)膠質(zhì)瘤11例，神經(jīng)纖維瘤6例，皮樣囊腫4例，淚腺多形性腺瘤2例，表皮樣囊腫2例，其它7例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析

在本組101例手術(shù)患者中，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者32例(38例次)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為31.68%，主要并發(fā)癥有眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力障礙、上瞼下垂、球后出血、散瞳等，見表1。

表1術(shù)后并發(fā)癥分布情況

Table1.PostoperativeComplications

VariableCasePercentage (%)Ocular movement disorders923.68 Visual impairment821.05 Ptosis718.42 Postbulbar hemorrhage615.79 Mydriasis513.16 Ocular tumor recurrence37.89 Total38100.00

2.3 術(shù)后預(yù)后不良發(fā)生的單因素分析

101例眼眶腫瘤摘除術(shù)患者中，出現(xiàn)預(yù)后不良22例，發(fā)生率21.78%。結(jié)果顯示：腫瘤部位(眶內(nèi))、腫瘤病理類型(惡性)、腫瘤累及范圍(深部)、腫瘤邊界(不清晰)、開眶方式(非改良開眶)、存在合并癥、手術(shù)時(shí)間(≥3h)、腫瘤分化程度(低分化)與患者術(shù)后預(yù)后不良的發(fā)生相關(guān)，為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2術(shù)后腺垂體功能低下危險(xiǎn)因素的單因素分析

Table2.UnivariateAnalysisofRiskFactorsofPoorPrognosis

VariableTotal casePoor prognosis [n(%)]χ2 PSex0.5560.456 Male4812 (25.0) Female5310 (18.9)Age1.6600.198 ≥60 years268 (30.8) <60 years7514 (18.7)Course of disease0.0280.866 ≥10 years296 (20.7) <10 years7214 (22.2)Site of tumor 17.718<0.001 Intraorbital4318 (41.9) Extraorbital584 (6.9)Pathological classification26.877<0.001 Benign582 (3.4) Malignant4320 (46.5)Tumor involvement29.207<0.001 Deep part3418 (52.9) Front674 (6.0)Tumor boundary43.575<0.001 Clear744 (5.4) Blurring2718 (66.7)Surgical approach0.5300.767 Anterior4110 (24.4) Lateral wall346 (17.6) Transcranial open orbit266 (23.1)Orbitofrontal mode43.363<0.001 Improved orbital opening682 (2.9) Not improving orbit3320 (60.6)Complication29.207<0.001 Yes3218 (52.9) No694 (6.0)Operative time3.9250.048 ≥3h5015 (30.0) <3h517 (13.7)Tumor differentiation32.403<0.001 Poorly differentiated2918 (58.6) Well differentiated724 (6.9)

2.4 術(shù)后預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

以患者術(shù)后是否出現(xiàn)預(yù)后不良作為因變量(發(fā)生預(yù)后不良：Y=1，未發(fā)生預(yù)后不良：Y=0)，以單因素篩選的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各危險(xiǎn)因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：眶內(nèi)腫瘤(OR=6.366)、惡性腫瘤(OR=5.972)、腫瘤累及至深部(OR=7.149)、腫瘤邊界不清晰(OR=6.215)、存在合并癥(OR=5.124)、腫瘤分化程度為低分化(OR=4.221)是眼眶腫瘤摘除術(shù)預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3術(shù)后預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

Table3.MultivariateLogisticRegressionAnalysisofRiskFactorsofPoorPrognosis

Risk factorβOR (95%CI)Wald χ2PSite of Tumor 13.2990.001 Extraorbital1 Intraorbital1.8516.366(2.120～19.117)Pathological classification10.1250.022 Benign1 Malignant1.7875.972 (1.923～18.539)Tumor involvement10.6080.025 Front1 Deep part1.9677.149 (2.303～22.195)Tumor boundary13.267<0.001 Clear1 Blurring1.8276.215 (2.002～19.296)Complication11.7570.006 No1 Yes1.6345.124 (2.092～12.550)Tumor differentiation11.1570.018 Well differentiated1 Poorly differentiated1.4404.221 (1.893～9.409)

3 討 論

眼眶腫瘤是一種原發(fā)于眼眶的眼部病變，以眼球突出和視力下降為主要臨床表現(xiàn)，是一種較為嚴(yán)重的致殘、致盲性疾病，其中的惡性腫瘤甚至?xí)＜吧?。眼眶?nèi)腫瘤的臨床治療目前仍以手術(shù)切除腫瘤組織為主，但由于眼眶手術(shù)空間狹小、手術(shù)視野差、手術(shù)操作難度大尤其是對(duì)眶深部的腫瘤，手術(shù)過程易損傷周圍神經(jīng)及血管等，造成部分患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥、出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)等，影響患者預(yù)后[9-10]。

研究結(jié)果顯示，眶內(nèi)腫瘤、眶內(nèi)惡性腫瘤、腫瘤累及至深部、腫瘤邊界不清晰、存在合并癥、腫瘤分化程度為低分化是眼眶腫瘤摘除術(shù)預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與胡艷[11]、陳蓉[12]、樊建剛[13]等報(bào)道的結(jié)論一致?？魞?nèi)腫瘤相對(duì)于眶外腫瘤其位置更深，在手術(shù)切除腫瘤組織時(shí)往往更容易因剝離腫瘤組織而損傷周邊的正常組織(如視覺神經(jīng))，有研究認(rèn)為眶內(nèi)腫瘤手術(shù)術(shù)后視覺喪失發(fā)生率是眶外腫瘤手術(shù)的3～10倍[11]。眼眶惡性腫瘤生長(zhǎng)更為迅速、多數(shù)邊界不清楚、無(wú)包膜或包膜不完整、呈侵襲式生長(zhǎng)，患者本身預(yù)后也相對(duì)較差[14]。腫瘤組織累及范圍較深的患者，手術(shù)切除難度也更大，加之眼眶視野狹小，手術(shù)效果往往不太理想，術(shù)后預(yù)后也較差[15]。腫瘤邊界不清晰患者，往往伴有腫瘤惡性程度高、腫瘤侵襲范圍大，同時(shí)由于腫瘤邊界不清晰容易造成腫瘤組織手術(shù)切除不徹底造成術(shù)后復(fù)發(fā)或切除正常組織而造成出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者預(yù)后[16]。合并癥在眼眶腫瘤患者中都有不同程度的存在，由于手術(shù)治療本身對(duì)身體是一種創(chuàng)傷，術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，有合并癥患者往往抵抗力、免疫力更差，面對(duì)手術(shù)打擊時(shí)，術(shù)后恢復(fù)會(huì)更慢，更易發(fā)生并發(fā)癥[17]。腫瘤分化程度與腫瘤病理性質(zhì)呈正相關(guān)，低分化患者其惡變程度更高，術(shù)后預(yù)后也更差，故對(duì)低分化的眼眶惡性腫瘤患者術(shù)后應(yīng)行放化療等聯(lián)合治療[18]。

綜上所述，眼眶腫瘤摘除術(shù)患者預(yù)后的影響因素較多，眶內(nèi)腫瘤、眶內(nèi)惡性腫瘤、腫瘤累及至深部、腫瘤邊界不清晰、存在合并癥、腫瘤分化程度為低分化是眼眶腫瘤摘除術(shù)預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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