尹 宇 李明今*
(吉林省延邊大學(xué),吉林 延吉 133002)
社會(huì)的高速發(fā)展給教育帶來(lái)巨大挑戰(zhàn), 醫(yī)療領(lǐng)域的蓬勃發(fā)展, 對(duì)護(hù)理人才要求愈加嚴(yán)格, 使護(hù)理教育面臨巨大壓力, 護(hù)生僅僅靠死記硬背, 不花時(shí)間精力去探索新知識(shí), 已無(wú)法滿足社會(huì)對(duì)人才的要求。 最新《護(hù)理學(xué)類教學(xué)質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》提出護(hù)理學(xué)院(系)必須積極開展以學(xué)生為中心和以提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力為目的的教學(xué)方法改革,重視教學(xué)方法的改革,包括教與學(xué)的方法,根據(jù)教學(xué)內(nèi)容合理采用多種教學(xué)方法[1]。案例教學(xué)法即為眾多提高護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力的教學(xué)法中的一種, 它是指教育工作者以理論結(jié)合實(shí)踐為基礎(chǔ),依據(jù)教學(xué)目標(biāo),以真實(shí)案例為教學(xué)素材,引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入特定情境,有目的、組織的進(jìn)行討論,從而解決問題的一種教學(xué)方法。 本文就案例教學(xué)法對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià), 分析案例教學(xué)法對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力的提升效果, 為國(guó)內(nèi)案例教學(xué)法在護(hù)理教育的進(jìn)一步研究提供參考。
1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)
(1)設(shè)立實(shí)驗(yàn)組“案例教學(xué)法”和對(duì)照組“傳統(tǒng)教學(xué)法”, 并對(duì)兩種教學(xué)法對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力的影響進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT);(2)研究對(duì)象是護(hù)理專業(yè)在讀學(xué)生;(3)結(jié)局指標(biāo):自主學(xué)習(xí)能力,不限制自主學(xué)習(xí)能力量表的類型。
1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)
(1)研究類型為非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT);(2)研究對(duì)象為非護(hù)理專業(yè)學(xué)生 (或護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生);(3)重復(fù)、數(shù)據(jù)缺失存在異常、無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。
檢 索 中 國(guó) 知 網(wǎng) (CNKI)、 萬(wàn) 方 (Wan-fang)、 維 普(VIP)、PubMed、Web of science、EBSCO 等數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)間自建庫(kù)到2018 年9 月, 采取主題詞結(jié)合自由詞。中文檢索主題詞:案例教學(xué)法、CBL 教學(xué)法、以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法、護(hù)生、護(hù)理、自主學(xué)習(xí)能力、自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力、自學(xué)能力、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn);英文檢索主題詞:case teaching method、case-based learning、CBL、nursing、nursing student、student nurse、self-directed learning、selfregulated learning、RCT。
由兩名研究員根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)各自獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、 質(zhì)量評(píng)價(jià), 遇分歧與第三者商量討論解決。資料提取依據(jù)PICO 原則制作表格。P(研究對(duì)象):納入研究的作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、研究對(duì)象的性別、年齡、學(xué)歷;I(干預(yù)措施):案例教學(xué)法、以及干預(yù)地點(diǎn);C(研究對(duì)照):研究對(duì)照為傳統(tǒng)/常規(guī)教學(xué)法;O(干預(yù)效果):使用自主學(xué)習(xí)能力量表所測(cè)的護(hù)生自主學(xué)子能力, 分?jǐn)?shù)越高, 自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。 根據(jù)Cochrance5.1 評(píng)價(jià)手冊(cè)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量, 其內(nèi)容包含7 條:(1) 隨機(jī)序列生成方式;(2)分配隱藏有無(wú)實(shí)施;(3)參與實(shí)驗(yàn)者及研究者有無(wú)實(shí)施盲法;(4) 結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)者有無(wú)實(shí)施盲法;(5) 結(jié)局指標(biāo)是否完整;(6) 有無(wú)選擇性報(bào)告偏倚;(7)是否存在其他偏倚。上述條件均滿足,文獻(xiàn)質(zhì)量A級(jí);部分滿足,文獻(xiàn)質(zhì)量B 級(jí);均不滿足,文獻(xiàn)質(zhì)量C級(jí)。
應(yīng)用Review Manager5.3 軟件對(duì)納入研究進(jìn)行Meta分析。通過(guò)卡方檢驗(yàn)和I2 檢驗(yàn)確定各研究之間的異質(zhì)性。 當(dāng)P ≥0.1,I2 ≤50%時(shí),研 究 間 具 有 同 質(zhì) 性,采 用固定效應(yīng)模型分析;當(dāng)P<0.1,I2>50%時(shí),研究間具有異質(zhì)性,若無(wú)臨床異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。 若異質(zhì)性過(guò)大,無(wú)法確定異質(zhì)性來(lái)源時(shí),采用描述性研究[2]。本研究為計(jì)量資料,采用均數(shù)差(SMD)分析統(tǒng)計(jì)量,各效應(yīng)量以95%CI 來(lái)表示。 采用Stata14.0 軟件中Egger’s Test 和Begg’s Test 分析發(fā)表便倚是否存在。
共獲得842 篇文獻(xiàn), 采用EndnoteX9 軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余519 篇,剔除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)后得到323 篇,仔細(xì)閱讀題目、 摘要后初步納入95 篇, 之后閱讀全文,剔除不相關(guān)結(jié)局指標(biāo)、 數(shù)據(jù)錯(cuò)誤文獻(xiàn)后, 最后納入5 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。 共601 名研究對(duì)象,實(shí)驗(yàn)組315 名,對(duì)照組286 名。納入文獻(xiàn)基本特征見表1,方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見圖1、圖2。
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圖1 Risk of bias graph
納入的5 項(xiàng)研究中有2 項(xiàng)[3-5]僅提及隨機(jī),未具體描述隨機(jī)方法,僅1 項(xiàng)[6]使用抽簽法進(jìn)行隨機(jī)分組,2項(xiàng)[4-7]用班級(jí)、年級(jí)分組。 所以研究均未提及是否使用分配隱藏及盲法, 結(jié)局指標(biāo)均完整, 無(wú)選擇報(bào)告性偏倚。
圖2 Risk of bias summar y
納入的5 項(xiàng)研究對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力影響進(jìn)行比較,各研究間存在異質(zhì)性(P=0.002,I2=76%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,采用SMD 評(píng)價(jià)。所得結(jié)果為:實(shí)驗(yàn)組自主學(xué)習(xí)能力優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[SMD=0.64,95%CI(0.29,1.00),P=0.0004]。 見 圖3。
圖3 案例教學(xué)法對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力影響
采用Stata14.0 軟件中的Begg’s Test 和Egger’sTest分析發(fā)表偏倚,若P<0.05,則發(fā)現(xiàn)較大發(fā)表偏倚,P>0.05,則未發(fā)現(xiàn)發(fā)表便倚。 表2 結(jié)果:各結(jié)局指標(biāo)P>0.05,未發(fā)現(xiàn)有發(fā)表便倚。
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案例教學(xué)法現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于護(hù)理教育領(lǐng)域, 在教學(xué)中它通過(guò)選取有代表的真實(shí)案例, 在特定情境中,將一個(gè)個(gè)抽象的概念具體的體現(xiàn)出來(lái)。 主要由教育實(shí)施者組織,引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入情境,提出問題,通過(guò)師生、生生之間的深入分析研討, 最后得出結(jié)論, 教育實(shí)施者進(jìn)行總結(jié), 將真實(shí)案例與抽象理論相結(jié)合, 使理論具體化。 真實(shí)的案例情境,相對(duì)于傳統(tǒng)的枯燥理論,更加能激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣, 使學(xué)生仿佛身臨其境,急于去解決案例中的問題, 希望通過(guò)自己以及同學(xué)的討論合作, 盡快去解決案例中的問題。 這個(gè)過(guò)程強(qiáng)調(diào)了學(xué)生對(duì)知識(shí)的自我探索、選擇、建構(gòu)、創(chuàng)造,而教育實(shí)施者則主要作為引導(dǎo)者、參與者、支持者角色,從此看出,案例教學(xué)法為護(hù)生自主學(xué)習(xí)提供了充足的空間[8]。本研究整合有關(guān)案例教學(xué)法對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力影響的RCT 文獻(xiàn),并對(duì)其進(jìn)行Meta 分析,得出案例教學(xué)法能提高護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力水平。
本研究存在許多不足:(1)Meta 分析屬于回顧性研究,研究質(zhì)量好壞受原始文獻(xiàn)的影響;(2)本研究檢索文獻(xiàn)主要使用中英文數(shù)據(jù)庫(kù),但無(wú)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻(xiàn),未檢索其他外文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),可能存在語(yǔ)言偏倚。(3)本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高,均為B 級(jí),大樣本、高質(zhì)量文獻(xiàn)較少,一定程度上會(huì)影響研究結(jié)論真實(shí)性和可靠性。 (4)測(cè)量量表不一致,本研究結(jié)果的也可能會(huì)有異質(zhì)性差異[9]。
生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出,健康觀念的更新以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展,人們對(duì)護(hù)理人才的需求層次有所提高,護(hù)理教學(xué)改革勢(shì)在必行。 案例教學(xué)法將抽象理論教學(xué)具體化,推著我國(guó)教學(xué)改革向前行進(jìn)。 本研究顯示案例教學(xué)法對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)法更能激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)的興趣,提高護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力。 由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量不足,導(dǎo)致本研究結(jié)論論證強(qiáng)度也很有限,希望接下來(lái)的護(hù)理教育研究者開展大量樣本足、質(zhì)量高的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)研究來(lái)證明本研究的結(jié)論。