案例教學(xué)法對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力影響的M eta 分析

尹 宇 李明今＊

（吉林省延邊大學(xué)，吉林 延吉 133002）

社會(huì)的高速發(fā)展給教育帶來巨大挑戰(zhàn)， 醫(yī)療領(lǐng)域的蓬勃發(fā)展， 對(duì)護(hù)理人才要求愈加嚴(yán)格， 使護(hù)理教育面臨巨大壓力， 護(hù)生僅僅靠死記硬背， 不花時(shí)間精力去探索新知識(shí)， 已無法滿足社會(huì)對(duì)人才的要求。 最新《護(hù)理學(xué)類教學(xué)質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》提出護(hù)理學(xué)院（系）必須積極開展以學(xué)生為中心和以提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力為目的的教學(xué)方法改革,重視教學(xué)方法的改革，包括教與學(xué)的方法，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容合理采用多種教學(xué)方法[1]。案例教學(xué)法即為眾多提高護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力的教學(xué)法中的一種， 它是指教育工作者以理論結(jié)合實(shí)踐為基礎(chǔ)，依據(jù)教學(xué)目標(biāo)，以真實(shí)案例為教學(xué)素材，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入特定情境，有目的、組織的進(jìn)行討論，從而解決問題的一種教學(xué)方法。 本文就案例教學(xué)法對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)， 分析案例教學(xué)法對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力的提升效果， 為國(guó)內(nèi)案例教學(xué)法在護(hù)理教育的進(jìn)一步研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）設(shè)立實(shí)驗(yàn)組“案例教學(xué)法”和對(duì)照組“傳統(tǒng)教學(xué)法”， 并對(duì)兩種教學(xué)法對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力的影響進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）;（2）研究對(duì)象是護(hù)理專業(yè)在讀學(xué)生；（3）結(jié)局指標(biāo)：自主學(xué)習(xí)能力，不限制自主學(xué)習(xí)能力量表的類型。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型為非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）;（2）研究對(duì)象為非護(hù)理專業(yè)學(xué)生 （或護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生）；（3）重復(fù)、數(shù)據(jù)缺失存在異常、無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢 索 中 國(guó) 知 網(wǎng) （CNKI）、 萬 方 （Wan-fang）、 維 普（VIP）、PubMed、Web of science、EBSCO 等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間自建庫到2018 年9 月， 采取主題詞結(jié)合自由詞。中文檢索主題詞：案例教學(xué)法、CBL 教學(xué)法、以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法、護(hù)生、護(hù)理、自主學(xué)習(xí)能力、自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力、自學(xué)能力、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；英文檢索主題詞：case teaching method、case-based learning、CBL、nursing、nursing student、student nurse、self-directed learning、selfregulated learning、RCT。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究員根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)各自獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、 質(zhì)量評(píng)價(jià)， 遇分歧與第三者商量討論解決。資料提取依據(jù)PICO 原則制作表格。P（研究對(duì)象）：納入研究的作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、研究對(duì)象的性別、年齡、學(xué)歷；I（干預(yù)措施）：案例教學(xué)法、以及干預(yù)地點(diǎn)；C（研究對(duì)照）：研究對(duì)照為傳統(tǒng)/常規(guī)教學(xué)法；O（干預(yù)效果）：使用自主學(xué)習(xí)能力量表所測(cè)的護(hù)生自主學(xué)子能力， 分?jǐn)?shù)越高， 自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。 根據(jù)Cochrance5.1 評(píng)價(jià)手冊(cè)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量， 其內(nèi)容包含7 條：（1） 隨機(jī)序列生成方式；（2）分配隱藏有無實(shí)施；（3）參與實(shí)驗(yàn)者及研究者有無實(shí)施盲法；（4） 結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)者有無實(shí)施盲法；（5） 結(jié)局指標(biāo)是否完整；（6） 有無選擇性報(bào)告偏倚；（7）是否存在其他偏倚。上述條件均滿足，文獻(xiàn)質(zhì)量A級(jí)；部分滿足，文獻(xiàn)質(zhì)量B 級(jí)；均不滿足，文獻(xiàn)質(zhì)量C級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Review Manager5.3 軟件對(duì)納入研究進(jìn)行Meta分析。通過卡方檢驗(yàn)和I2 檢驗(yàn)確定各研究之間的異質(zhì)性。 當(dāng)P ≥0.1，I2 ≤50%時(shí)，研 究 間 具 有 同 質(zhì) 性，采 用固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)P<0.1，I2>50%時(shí)，研究間具有異質(zhì)性，若無臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。 若異質(zhì)性過大，無法確定異質(zhì)性來源時(shí)，采用描述性研究[2]。本研究為計(jì)量資料，采用均數(shù)差（SMD）分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量以95%CI 來表示。 采用Stata14.0 軟件中Egger’s Test 和Begg’s Test 分析發(fā)表便倚是否存在。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般情況

共獲得842 篇文獻(xiàn)， 采用EndnoteX9 軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余519 篇，剔除無關(guān)文獻(xiàn)后得到323 篇，仔細(xì)閱讀題目、 摘要后初步納入95 篇， 之后閱讀全文，剔除不相關(guān)結(jié)局指標(biāo)、 數(shù)據(jù)錯(cuò)誤文獻(xiàn)后， 最后納入5 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。 共601 名研究對(duì)象，實(shí)驗(yàn)組315 名，對(duì)照組286 名。納入文獻(xiàn)基本特征見表1，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見圖1、圖2。

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圖1 Risk of bias graph

納入的5 項(xiàng)研究中有2 項(xiàng)[3-5]僅提及隨機(jī)，未具體描述隨機(jī)方法，僅1 項(xiàng)[6]使用抽簽法進(jìn)行隨機(jī)分組，2項(xiàng)[4-7]用班級(jí)、年級(jí)分組。 所以研究均未提及是否使用分配隱藏及盲法， 結(jié)局指標(biāo)均完整， 無選擇報(bào)告性偏倚。

圖2 Risk of bias summar y

2.2 案例教學(xué)法對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力影響Meta 分析結(jié)果

納入的5 項(xiàng)研究對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力影響進(jìn)行比較，各研究間存在異質(zhì)性（P=0.002,I2=76%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，采用SMD 評(píng)價(jià)。所得結(jié)果為：實(shí)驗(yàn)組自主學(xué)習(xí)能力優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[SMD=0.64,95%CI(0.29,1.00),P=0.0004]。 見 圖3。

圖3 案例教學(xué)法對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力影響

2.2 發(fā)表偏倚

采用Stata14.0 軟件中的Begg’s Test 和Egger’sTest分析發(fā)表偏倚，若P<0.05，則發(fā)現(xiàn)較大發(fā)表偏倚，P>0.05，則未發(fā)現(xiàn)發(fā)表便倚。 表2 結(jié)果：各結(jié)局指標(biāo)P>0.05，未發(fā)現(xiàn)有發(fā)表便倚。

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3 討論

3.1 案例教學(xué)法可有效提高護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力水平

案例教學(xué)法現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于護(hù)理教育領(lǐng)域， 在教學(xué)中它通過選取有代表的真實(shí)案例， 在特定情境中，將一個(gè)個(gè)抽象的概念具體的體現(xiàn)出來。 主要由教育實(shí)施者組織，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入情境，提出問題，通過師生、生生之間的深入分析研討， 最后得出結(jié)論， 教育實(shí)施者進(jìn)行總結(jié)， 將真實(shí)案例與抽象理論相結(jié)合， 使理論具體化。 真實(shí)的案例情境，相對(duì)于傳統(tǒng)的枯燥理論，更加能激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣， 使學(xué)生仿佛身臨其境，急于去解決案例中的問題， 希望通過自己以及同學(xué)的討論合作， 盡快去解決案例中的問題。 這個(gè)過程強(qiáng)調(diào)了學(xué)生對(duì)知識(shí)的自我探索、選擇、建構(gòu)、創(chuàng)造，而教育實(shí)施者則主要作為引導(dǎo)者、參與者、支持者角色，從此看出，案例教學(xué)法為護(hù)生自主學(xué)習(xí)提供了充足的空間[8]。本研究整合有關(guān)案例教學(xué)法對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力影響的RCT 文獻(xiàn)，并對(duì)其進(jìn)行Meta 分析，得出案例教學(xué)法能提高護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力水平。

3.2 局限性

本研究存在許多不足：（1）Meta 分析屬于回顧性研究，研究質(zhì)量好壞受原始文獻(xiàn)的影響；（2）本研究檢索文獻(xiàn)主要使用中英文數(shù)據(jù)庫，但無符合納入標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻(xiàn)，未檢索其他外文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，可能存在語言偏倚。（3）本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，均為B 級(jí)，大樣本、高質(zhì)量文獻(xiàn)較少，一定程度上會(huì)影響研究結(jié)論真實(shí)性和可靠性。 （4）測(cè)量量表不一致，本研究結(jié)果的也可能會(huì)有異質(zhì)性差異[9]。

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出，健康觀念的更新以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，人們對(duì)護(hù)理人才的需求層次有所提高，護(hù)理教學(xué)改革勢(shì)在必行。 案例教學(xué)法將抽象理論教學(xué)具體化，推著我國(guó)教學(xué)改革向前行進(jìn)。 本研究顯示案例教學(xué)法對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)法更能激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)的興趣，提高護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力。 由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量不足，導(dǎo)致本研究結(jié)論論證強(qiáng)度也很有限，希望接下來的護(hù)理教育研究者開展大量樣本足、質(zhì)量高的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）研究來證明本研究的結(jié)論。