提高臨床麻醉教學(xué)有效性的模式探討

岑晴云 吳財(cái)能 馬武華

摘 要：麻醉學(xué)是一門(mén)涉及基礎(chǔ)解剖、內(nèi)科學(xué)及外科學(xué)等多門(mén)學(xué)科知識(shí)的臨床醫(yī)學(xué)，麻醉學(xué)科則屬于多學(xué)科交叉的綜合學(xué)科，其與臨床實(shí)踐結(jié)合緊密的特點(diǎn)決定教學(xué)模式有別于一般的醫(yī)學(xué)課程，但是目前的麻醉教學(xué)現(xiàn)狀難以適應(yīng)學(xué)科的快速發(fā)展。文章從麻醉學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀和臨床實(shí)際需求出發(fā)，對(duì)在麻醉教學(xué)中采取網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)結(jié)合場(chǎng)景式基于案例的教學(xué)模式的可行性和意義進(jìn)行初步探討分析。

關(guān)鍵詞：CBL教學(xué)法 臨床教學(xué) 麻醉學(xué)

中圖分類(lèi)號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2018）07（b）-0205-02

麻醉學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中的一門(mén)重要課程，屬于二級(jí)學(xué)科，包含有臨床麻醉學(xué)、急救、復(fù)蘇、危重病學(xué)和疼痛診療學(xué)，涵蓋知識(shí)廣泛[1]。麻醉學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)其他課程不同：一是麻醉學(xué)涉及的相關(guān)學(xué)科多，且隨著疾病的發(fā)展及醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步創(chuàng)新發(fā)展迅速；二是麻醉學(xué)與臨床實(shí)踐結(jié)合極其緊密，掌握難度大。

目前，我國(guó)高等院校仍大多采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，即側(cè)重于知識(shí)的單向傳授，教師放在主體地位，而學(xué)生放在被動(dòng)接受知識(shí)的地位，缺乏師生互動(dòng)及對(duì)學(xué)生邏輯思維的訓(xùn)練，導(dǎo)致學(xué)生缺乏自主思考及分析問(wèn)題的能力。文章從麻醉學(xué)的發(fā)展、社會(huì)需求、人才現(xiàn)狀及教學(xué)現(xiàn)狀出發(fā)，闡述教學(xué)方法改革的必要性，對(duì)在臨床麻醉教學(xué)中實(shí)施網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)結(jié)合場(chǎng)景式CBL教學(xué)模式提出一些思考和體會(huì)。

1 麻醉學(xué)的發(fā)展及社會(huì)需求

自1986年國(guó)家教育委員會(huì)批準(zhǔn)建立高等院校第一個(gè)麻醉學(xué)本科專業(yè)以來(lái)，經(jīng)過(guò)30余年的發(fā)展，全國(guó)有50余所醫(yī)學(xué)院校開(kāi)辦麻醉學(xué)系，培養(yǎng)了大量麻醉醫(yī)生，為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展起到了非常重要的促進(jìn)作用。據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)目前有7.5萬(wàn)余名注冊(cè)的麻醉醫(yī)生，按國(guó)家公布人口數(shù)據(jù)比例，麻醉醫(yī)生0.5人/每萬(wàn)人，而美國(guó)為麻醉醫(yī)生2.5人/每萬(wàn)人，英國(guó)這一比例則達(dá)到2.8。按照歐美國(guó)家每萬(wàn)人配比2.4個(gè)麻醉醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)最少應(yīng)配備33萬(wàn)名麻醉醫(yī)生，但目前我國(guó)的麻醉醫(yī)生比例僅達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的1/5[2]。

如此大缺口的比例往往意味著，與歐美比較，我國(guó)的麻醉醫(yī)生承擔(dān)著5倍之多的工作量。而隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們對(duì)健康的需求增加，加之人口結(jié)構(gòu)日趨老齡化，高齡手術(shù)患者明顯增多，對(duì)麻醉醫(yī)生的要求明顯增高，亦進(jìn)一步使麻醉人力資源的緊缺成為更突出的問(wèn)題。因此，臨床麻醉醫(yī)學(xué)生一旦踏入實(shí)習(xí)崗位，即被要求短時(shí)間內(nèi)成為“即戰(zhàn)力”，而本科階段的教學(xué)效果顯得極為重要。

2 麻醉學(xué)教學(xué)模式現(xiàn)狀

現(xiàn)行麻醉學(xué)教學(xué)仍多數(shù)在使用填鴨式教學(xué)。這種僵化的講授模式，只強(qiáng)調(diào)知識(shí)點(diǎn)的片段式記憶，輕視邏輯思維的培訓(xùn)、創(chuàng)新素養(yǎng)的培養(yǎng)及解決問(wèn)題的能力。

同時(shí)，此類(lèi)教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)老師在教學(xué)中的主導(dǎo)位置，忽視了學(xué)生才是教學(xué)的“中心”，難以調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，不利于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

麻醉學(xué)科涉及內(nèi)、外科及其它臨床科目，屬于多學(xué)科交叉的綜合學(xué)科，基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)是為了更好的運(yùn)用于臨床實(shí)踐，但是傳統(tǒng)“以學(xué)科為中心”的醫(yī)學(xué)課程模式存在醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)實(shí)踐脫節(jié)現(xiàn)象，導(dǎo)致經(jīng)過(guò)5年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生在真正進(jìn)入臨床實(shí)操時(shí)，由于缺乏臨床場(chǎng)景經(jīng)歷無(wú)法將理論與實(shí)際結(jié)合、無(wú)法及時(shí)判斷出危及生命的變化，由于缺乏邏輯思維訓(xùn)練難以運(yùn)用所學(xué)之理論解釋臨床表現(xiàn)、難以透過(guò)臨床表現(xiàn)抓住矛盾的核心，由于缺乏創(chuàng)新素養(yǎng)的培訓(xùn)無(wú)法敏銳的感知新事物的發(fā)展趨勢(shì)，最終導(dǎo)致這些一旦接觸臨床即進(jìn)入真實(shí)手術(shù)環(huán)節(jié)的醫(yī)學(xué)生難以適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換及出現(xiàn)眼高手低的現(xiàn)象[3]。

針對(duì)以上教育與實(shí)踐相矛盾的現(xiàn)狀，只有加快麻醉教學(xué)模式的改革才能更好的適應(yīng)學(xué)科的發(fā)展和社會(huì)的需求。

3 新型教學(xué)模式初探

臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式一般分為兩種：傳統(tǒng)的講授教學(xué)法（Lecture based learning，LBL）、基于病例的教學(xué)法（Case based learning，CBL）。前者以教師講授為主導(dǎo)，難以調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，不利于臨床綜合能力培養(yǎng)；后者由老師提供典型病例進(jìn)行分析，組織學(xué)生圍繞病例和問(wèn)題集中討論[4，5]。與傳統(tǒng)LBL教學(xué)法相比，CBL在提高教學(xué)效果、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)造性等方面表現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。麻醉學(xué)是一門(mén)涵蓋基礎(chǔ)理論和多學(xué)科臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的實(shí)踐性很強(qiáng)綜合性學(xué)科，手術(shù)患者具有術(shù)中病情變化迅速的特點(diǎn)，它要求麻醉醫(yī)生在面對(duì)各種緊急情況下迅速做出診斷及處理。這種正確判斷、干預(yù)決策的能力顯然不是通過(guò)傳統(tǒng)以單純傳授知識(shí)和技能為主的教學(xué)模式所能實(shí)現(xiàn)的。目前醫(yī)學(xué)教育正經(jīng)歷一個(gè)重要的模式轉(zhuǎn)變。近年來(lái)，由于強(qiáng)調(diào)臨床學(xué)習(xí)的真實(shí)性，場(chǎng)景式CBL教學(xué)法日漸深入人心，即學(xué)生在真實(shí)的病房，與真實(shí)的病人交流，接觸到真實(shí)的臨床資料，所討論和分析的問(wèn)題是臨床醫(yī)生真實(shí)面臨的問(wèn)題，從而培養(yǎng)學(xué)生更好的臨床思維能力。

但是手術(shù)室的特點(diǎn)決定了場(chǎng)景式CBL教學(xué)法的局限：一、手術(shù)室無(wú)菌要求級(jí)別高，對(duì)外來(lái)人員實(shí)行人數(shù)控制，難以實(shí)現(xiàn)全部學(xué)生在手術(shù)室進(jìn)行場(chǎng)景式CBL教學(xué)。二、手術(shù)室病人數(shù)量有限，而醫(yī)學(xué)生人數(shù)眾多，由于培訓(xùn)實(shí)操經(jīng)歷有限，難以獨(dú)立進(jìn)行手術(shù)前相關(guān)操作。三、緊急搶救事件處理具有突發(fā)性，對(duì)于固定時(shí)間學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生而言，應(yīng)急處理學(xué)習(xí)可遇不可求。因此，麻醉學(xué)的臨床CBL教學(xué)有其特殊性。鑒于此，結(jié)合國(guó)內(nèi)外教學(xué)研究的新進(jìn)展和我校教學(xué)實(shí)踐，我們?cè)诜e極進(jìn)行教學(xué)方法改革，建立了基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的場(chǎng)景式CBL教學(xué)法[5]。

基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的場(chǎng)景式CBL教學(xué)法通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)展示手術(shù)室實(shí)時(shí)的醫(yī)療工作場(chǎng)景的學(xué)習(xí)，使課堂與臨床教學(xué)實(shí)時(shí)同步，真實(shí)呈現(xiàn)臨床醫(yī)療場(chǎng)景，建立麻醉教學(xué)的遠(yuǎn)程信息網(wǎng)絡(luò)。該模式以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)再現(xiàn)臨床實(shí)際情況為前提，以其有醫(yī)療環(huán)境而無(wú)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)為突出特點(diǎn)，目的是使學(xué)生在一個(gè)完整真實(shí)的案例情景中產(chǎn)生學(xué)習(xí)的需要，強(qiáng)調(diào)專業(yè)學(xué)習(xí)感官的重要性同時(shí)將討論的臨床知識(shí)具體情景網(wǎng)絡(luò)安全化。該模式主要在教師指引下學(xué)生通過(guò)自學(xué)和小組討論合作來(lái)解決問(wèn)題，緊貼臨床實(shí)際，同時(shí)提供了安全的床旁學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。其核心是“以臨床事件為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的討論式教學(xué)法[6，7]。它充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，開(kāi)闊了醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)科視野，加深了解高科技醫(yī)療儀器應(yīng)用于手術(shù)的醫(yī)療價(jià)值，同時(shí)增強(qiáng)了學(xué)生臨床思維及協(xié)作能力，有效提高教學(xué)質(zhì)量。因此，在麻醉教學(xué)中采取網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)結(jié)合場(chǎng)景式基于問(wèn)題的案例教學(xué)模式意義重大。

我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)教學(xué)模式下，學(xué)生在面對(duì)手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)危及生命的變化時(shí)經(jīng)常表現(xiàn)出驚慌失措或處理不到位的眼高手低現(xiàn)象，新模式下大大提高學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。同時(shí)新模式教學(xué)法改變了傳統(tǒng)的課堂講授方式，避免學(xué)生坐在課堂被動(dòng)地學(xué)習(xí)枯燥的理論，而是把學(xué)習(xí)設(shè)置到真實(shí)、復(fù)雜、有意義的案例問(wèn)題情境中，這對(duì)于激發(fā)學(xué)生的求知欲，構(gòu)建完整理論知識(shí)體系、培養(yǎng)正確的臨床思維有著無(wú)可比擬的效果。具體的教學(xué)過(guò)程包括“建立小組—網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)展示—設(shè)計(jì)問(wèn)題—查閱資料—組織討論—?dú)w納總結(jié)”階段。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，教師將理論課內(nèi)容融匯于病例中，通過(guò)該病例引導(dǎo)學(xué)生在課外查找相關(guān)的資料，并進(jìn)行小組討論，提出該病例可能的診斷及治療措施[8]。

近3年來(lái)我們?cè)?年制的麻醉學(xué)醫(yī)學(xué)生中采取了網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)結(jié)合場(chǎng)景式CBL教學(xué)模式，作為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前的本科臨床教學(xué)方法，并建立麻醉科的遠(yuǎn)程信息網(wǎng)絡(luò)，使課堂與臨床教學(xué)實(shí)時(shí)同步，真實(shí)呈現(xiàn)臨床醫(yī)療場(chǎng)景，取得了良好的教學(xué)效果。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)掌握、應(yīng)急事件處理較調(diào)整教學(xué)模式前有明顯進(jìn)步，獨(dú)立處理能力及邏輯思維能力顯著提高。實(shí)踐證明，使用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)結(jié)合場(chǎng)景式CBL教學(xué)模式在相當(dāng)程度上再現(xiàn)了一個(gè)真實(shí)的臨床環(huán)境，縮短了課堂教學(xué)與臨床實(shí)踐之間的差距，對(duì)于緊急臨床情況的培訓(xùn)和教育是非常有益的。目前這種教學(xué)方法也在國(guó)際上逐漸開(kāi)始應(yīng)用，其有效性得到普遍認(rèn)可，受到臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中老師和學(xué)生的一致推崇，有利于高素質(zhì)復(fù)合型麻醉醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)，值得推廣和應(yīng)用。

當(dāng)然，該教學(xué)模式也存在著不足，只有充分利用其優(yōu)勢(shì)，不斷摸索探討，建立具有中國(guó)特色的麻醉學(xué)教育模式體系，才能最終促進(jìn)麻醉學(xué)科的可持續(xù)進(jìn)步和發(fā)展，這既是探索，也是挑戰(zhàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] Kim S，Lee M S，Ahn D S.Curriculum design for Problem-based learning on avolunteer basis：aYonsei approach[J].Yonsei Med J，2012，43（2）：139-144.

[2] 曾因明.進(jìn)一步加強(qiáng)我國(guó)麻醉科建設(shè)促進(jìn)醫(yī)院整體發(fā)展.中國(guó)醫(yī)院，2010；14（1）：22-24

[3] Schwartz AJ，Murray DJ.Introductiontothe anesthesiology medical education themeissue[J].Anesthesiology.2014，120（1）：1.

[4] 許永華，林兆奮，趙良，等.危重病醫(yī)學(xué)教學(xué)初探[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2007，27（4）：361-362.

[5] 蔡英敏，張勇，鎮(zhèn)路明，等.關(guān)于臨床麻醉教學(xué)改革的探索[J].醫(yī)藥前沿，2015，5（6）：26-28.

[6] 王宏，劉剛，符煒，等.CBL教學(xué)法在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012，14（11）：869-870.

[7] 林菁艷，楊麗娜，何劍.CBL結(jié)合醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2015，16（3）：78-80.

[8] 柳普照.基于網(wǎng)絡(luò)信息環(huán)境下中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科學(xué)CBL教學(xué)法的應(yīng)用[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2017，15（20）：35-36.