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    固定鎖骨、肩胛骨手術對漂浮肩患者肩關節(jié)功能的影響分析

    2018-12-27 08:08:16張小兵
    創(chuàng)傷外科雜志 2018年12期
    關鍵詞:肩胛骨肩胛鎖骨

    張小兵

    漂浮肩指一側肩鎖關節(jié)脫位或鎖骨骨折后,合并同側肩胛頸骨折,導致肩關節(jié)不穩(wěn)(如漂浮感)的一種疾病。為了提高肩關節(jié)穩(wěn)定性,改善肩部功能,臨床通常主張手術治療[1-2]。目前,手術內(nèi)固定是治療漂浮肩的主要術式,但內(nèi)固定方式仍存在爭議。研究[3]表明單純固定鎖骨無需顯露肩胛頸,可避免副韌帶損傷,減輕患者痛苦。但也有研究[4]顯示這種內(nèi)固定方式并未改變骨折移位,影響肩關節(jié)穩(wěn)定性,術后不能盡早進行康復訓練,而采用鎖骨、肩胛骨聯(lián)合固定術治療則有利于術后盡早進行康復訓練,促進肩關節(jié)功能改善。為了明確兩種內(nèi)固定術的治療效果,筆者醫(yī)院納入96例漂浮肩患者進行研究,旨在指導臨床應用。

    臨床資料

    1 一般資料

    廊坊市第四人民醫(yī)院2013年8月—2016年8月收治86例漂浮肩患者,按手術方法分為鎖骨+肩胛骨聯(lián)合固定術治療組(聯(lián)合固定組,43例)和單獨固定鎖骨治療組(單獨固定組,43例)。聯(lián)合固定組:男性23例,女性20例;年齡18~69歲,平均38.52歲;致傷原因:道路交通傷29例,摔傷11例,砸傷3例;骨折分型:A型(鎖骨干及同側肩胛頸骨折)13例,B型(鎖骨遠端及同側肩胛頸骨折)11例,C型(肩鎖關節(jié)脫位及同側肩胛頸骨折)19例;受傷至入院時間0.5h~4d,平均3.15d。單獨固定組:男性25例,女性18例;年齡18~70歲,平均37.51歲;致傷原因:道路交通傷26例,摔傷12例,砸傷5例;骨折分型:A型15例,B型9例,C型19例;受傷至入院時間0.8h~4d,平均3.23d。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過,兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    納入標準:(1)年齡18~70歲;(2)經(jīng)X線、CT等證實肩鎖關節(jié)脫位、肩胛骨骨折;(3)術前常規(guī)檢查符合手術要求,無手術禁忌;(4)精神狀態(tài)正常,認知功能良好;(5)知情同意。

    排除標準:(1)合并四肢骨折;(2)肝、腎、心、肺、腦等臟器損害;(3)病理性浮肩損傷;(4)凝血功能障礙;(5)既往有精神病史;(6)合并癡呆癥。

    2 治療方法

    明確患者術前有無合并創(chuàng)傷,優(yōu)先處理合并胸腹、顱腦等危及生命的創(chuàng)傷,待生命體征穩(wěn)定后行手術治療?;颊咝g前接受肩胛骨CT、肩關節(jié)X線、胸片等檢查,觀察血管損害、神經(jīng)損害情況,并評估損傷程度。

    聯(lián)合固定組:選取活動側臥位,麻醉醫(yī)師對患者肩胛骨、鎖骨進行消毒,實施全麻。選取半仰臥位,采用鉤鋼板固定鎖骨遠端骨折,并糾正肩鎖關節(jié)脫位,利用重建鋼板固定近、中段骨折,同時對肩鎖韌帶、喙鎖韌帶進行修復。選擇肩胛骨外側切口對肩胛頸骨折進行治療,沿肩胛骨外緣下方延伸,將岡下肌腱剝離,促使肩胛頸充分顯露,對血腫進行處理,并行骨折復位,克氏針予以固定,選擇重建鋼板置入,螺釘固定置入鋼板。

    骨折復位在C型臂X線機引導下進行,操作時避免腋神經(jīng)等組織損傷。單獨固定組采用單獨鎖骨固定治療,實施全麻,常規(guī)行手術切口,鎖骨固定方式與聯(lián)合固定組相同。

    兩組術后常規(guī)抗感染、懸吊,于術后3d進行肩關節(jié)、手指、腕關節(jié)等被動訓練,在術后8周攝X線片,確定骨痂形成后進行康復訓練,根據(jù)功能恢復情況逐漸擴大運動量。術后3、6、12、18個月各攝X線片1次進行復查,便于了解骨折愈合效果。

    3 觀察指標

    (1)手術療效評估:參考《骨傷科手術學》[5],將療效分為優(yōu)、良、可、差4個標準,優(yōu):肩關節(jié)外觀正常,活動能力良好,肌力恢復正常,經(jīng)X線片提示肩鎖關節(jié)間隙<4mm;良:肩關節(jié)外觀正常,無明顯活動障礙,過度勞累后有輕度不適感,經(jīng)X線片提示關節(jié)間隙<4mm;可:鎖骨肩峰明顯突起,有壓痛感,上肢上舉時疼痛,經(jīng)X線片提示關節(jié)間隙在5~7mm;差:肩關節(jié)可見明顯畸形,肩部活動受限,有明顯疼痛。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(2)肩關節(jié)功能評分:根據(jù)肩關節(jié)功能評分(Constant-Murley)標準分別于患者治療前、術后18個月末(復診)進行評估,包括疼痛、日?;顒?、肌力、肩關節(jié)活動度4項內(nèi)容[6]。其中疼痛計分范圍為0~5分,0分表示重度疼痛,5分為中度疼痛,10分為輕度疼痛,15分為無疼痛;日常活動計2~4分,2分表示睡眠不受影響,4分表示能進行正常體育鍛煉或其他娛樂活動;肌力計0~25分,其中0分表示肌力為0級,5、10、15、20、25分分別表示肌力為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級;肩關節(jié)活動度計0~10分,其中0分表示肩關節(jié)可外展0~30°,2、4、6、8、10分分別表示肩關節(jié)外展31°~60°、61°~90°、91°~120°、121°~150°、151°~180°,分值越高,肩關節(jié)功能恢復效果越好。(3)并發(fā)癥:兩組術后上門隨訪18個月,每3個月隨訪1次,記錄并發(fā)癥發(fā)生率,包括異位骨化、肩關節(jié)不穩(wěn)、外展乏力、創(chuàng)傷性關節(jié)炎。(4)案例分析:選取1例患者進行詳細分析,對比治療前、后的肩關節(jié)影像圖。

    4 統(tǒng)計學分析

    結 果

    1 兩組手術療效比較

    聯(lián)合固定組優(yōu)良率高于單獨固定組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

    2 兩組治療前、后肩關節(jié)功能評分比較

    兩組治療前各項肩關節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后兩組各項評分均增高,較治療前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);聯(lián)合固定組治療后的疼痛、日?;顒?、肌力、肩關節(jié)活動度及總分均高于單獨固定組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

    3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

    聯(lián)合固定組有2例發(fā)生并發(fā)癥,占4.65%,單獨固定組有9例發(fā)生并發(fā)癥,占20.93%。聯(lián)合固定組并發(fā)癥發(fā)生率低于單獨固定組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有患者均為輕微癥狀,針對異位骨化、創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者采用非甾體類抗炎藥物治療后癥狀改善,神經(jīng)血管損傷患者采用血管修補術治療后癥狀緩解,外展乏力患者加強康復訓練。見表3。典型病例見圖1。

    表1 兩組手術療效比較[n(%)]

    表2 兩組治療前、后肩關節(jié)功能評分比較分)

    表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

    a b

    討 論

    漂浮肩主要是因受到高能量外力作用所致,臨床主張采用手術治療,但手術方式不同,所取得的療效也存在差異[7-8]。單純鎖骨內(nèi)固定術是治療漂浮肩的常用術式,具有操作簡單、手術時間短等特點,不過該手術方式也有缺陷,如無法平衡不同方向的肌力,此外,肩胛骨骨折未能得到復位,不利于肩關節(jié)功能恢復[9-10]。研究[11]表明單純鎖骨固定術可能造成肩關節(jié)向下脫位,降低肩部穩(wěn)定性,進一步證明這種治療方式效果不夠理想。周青等[12]發(fā)現(xiàn)鎖骨、肩胛骨聯(lián)合固定治療有利于患者術后盡早進行康復訓練,這對于肩關節(jié)功能恢復有益。

    本研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合固定組患者術后恢復總優(yōu)良率72.09%,顯著高于單獨固定組,且聯(lián)合固定組疼痛、日?;顒?、肌力、肩關節(jié)活動度評分顯著高于單獨固定組,提示內(nèi)固定術能提高患者術后肩關節(jié)活動能力。本研究針對聯(lián)合固定組患者先行鎖骨固定,后行肩胛骨固定,其中鎖骨固定對肩胛骨復位具有支撐作用,有利于肩關節(jié)結構恢復,促進骨折復位,因此效果優(yōu)于單純鎖骨固定術。馬亮等[13]研究也證實單獨鎖骨固定未對肩胛骨進行復位,極易引起畸形愈合,不利于肩關節(jié)功能恢復,而鎖骨+肩胛骨聯(lián)合固定術能確保骨折端復位良好,促使肩關節(jié)動力恢復平衡,提高內(nèi)固定穩(wěn)定性,取得更顯著的手術療效,與本研究結論基本符合。

    多項研究[14-15]表明浮肩損傷可引起多種并發(fā)癥,如神經(jīng)血管損傷、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等,而肩胛骨骨折復位效果與并發(fā)癥的發(fā)生存在密切關聯(lián),若復位不徹底,則會對神經(jīng)血管功能造成干擾,導致肩袖結構失去平衡,降低肩關節(jié)活動度,增加并發(fā)癥風險。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合固定組行鎖骨+肩胛骨聯(lián)合固定術后,僅有2例出現(xiàn)并發(fā)癥,顯著低于單獨固定組,提示聯(lián)合固定術能減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合固定術能夠準確復位,避免畸形愈合,降低并發(fā)癥風險,與伍振威等[16]研究相似。

    本研究通過分析兩種內(nèi)固定術的總體療效、肩關節(jié)功能評分與并發(fā)癥發(fā)生率,證實鎖骨+肩胛骨聯(lián)合固定術能取得更顯著的效果,但手術操作也存在較多注意事項,具體如下:(1)避免血管損害:頭靜脈、腋動脈、旋肱前動脈均為容易因手術操作受到損害的血管,在手術操作時,醫(yī)師需對重要血管進行保護,并確保分離、切斷的準確性,防止血管受損;(2)避免神經(jīng)損害:術中容易牽扯到的神經(jīng)為肌皮神經(jīng)與腋神經(jīng),醫(yī)師在操作時要合理控制牽拉力度,不能牽拉過遠,否則容易導致神經(jīng)受損。在實施切斷操作時要觀察周圍神經(jīng)是否會受影響,明確切口線位置,防止神經(jīng)受損;(3)合理選擇手術入路:漂浮肩手術可控性欠佳,若手術入路選擇錯誤,則會影響術后肩關節(jié)穩(wěn)定性,降低手術療效,因此在手術過程中必須根據(jù)骨折部位、骨折位移方向等明確手術入路。除此之外,本研究也有局限性,如納入樣本量小,且單純利用X線片評估病情,可能存在誤差,影響研究效能,未來將彌補上述不足進行更深入研究。

    綜上所述,與單獨鎖骨固定術比較,聯(lián)合固定術的效果更好,能促進術后肩關節(jié)功能恢復,值得臨床推廣。

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