軀干結(jié)合部嚴(yán)重創(chuàng)傷的院前止血技術(shù)進展

沈 巖

創(chuàng)傷導(dǎo)致的大出血是僅次于嚴(yán)重腦損傷的第二位創(chuàng)傷致死原因， 56%～87%的創(chuàng)傷患者由于大出血沒能獲得及時有效救治而死于院前，其中80%～90%因出血致死的創(chuàng)傷患者院前如果能獲得及時恰當(dāng)?shù)奶幹檬强梢员苊馑劳龅腫1]。創(chuàng)傷后大出血導(dǎo)致的病死率也與救治時間密切相關(guān)，每耽擱3min可增加1%的病死率，約25%的戰(zhàn)傷傷員死于送往醫(yī)院的途中[2-3]。因此，院前有效控制或減緩活動性出血對降低院前病死率和贏得送往救治醫(yī)院時間具有極其重要的作用。四肢、淺表頭顱、鼻咽部的活動性出血一般通過壓迫或止血帶的應(yīng)用容易得到控制，如能聯(lián)合應(yīng)用各種止血材料(止血粉、止血紗布等)可提高止血效能；但胸腹腔、腹盆股結(jié)合部、胸肩頸結(jié)合部等軀干部的大出血院前很難通過簡單的壓迫或止血帶得到有效的控制。如何有效控制或延緩軀干部活動性大出血是降低院前病死率和贏得送往救治醫(yī)院時間的關(guān)鍵，更是院前創(chuàng)傷救治的巨大挑戰(zhàn)。軀干部的止血往往需要專業(yè)人員或經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)人員和特殊設(shè)備才能實施，但目前能被采用的能成功對軀干部出血實施院前控制的措施非常有限，盡管有院前利用骨盆限制性包繞帶、結(jié)合部止血帶、復(fù)蘇性主動脈腔內(nèi)球囊阻斷術(shù)和體外近端腹主動脈壓迫術(shù)等技術(shù)成功救治軀干結(jié)合部創(chuàng)傷大出血的案例[4-6]，但其能否顯著降低院前創(chuàng)傷病死率、是否具備臨床廣泛推廣性、各種技術(shù)的優(yōu)缺點仍有待于大量的實踐驗證。本文就目前針對腹盆股結(jié)合部創(chuàng)傷大出血的院前止血技術(shù)的進展進行概括分析。

1 腹盆股結(jié)合部止血帶(junctional tourniquet)的應(yīng)用

腹盆股結(jié)合部是指軀干與下肢連接部，包括骨盆區(qū)、臀部、腹股溝區(qū)、會陰部。有研究顯示，創(chuàng)傷患者院前8.2%～17.5%的死亡源自結(jié)合部大出血[7]。由于結(jié)合部創(chuàng)傷大出血難以通過簡單的壓迫和肢體止血帶控制，一直是院前創(chuàng)傷救治中的難點和挑戰(zhàn)。針對軀干結(jié)合部創(chuàng)傷而設(shè)計的結(jié)合部止血帶的應(yīng)用為院前控制腹盆股結(jié)合部創(chuàng)傷大出血提供了一種選擇，其原理是通過止血帶上特有的壓迫裝置對結(jié)合部受損血管產(chǎn)生穩(wěn)定持續(xù)的機械壓力，從而阻止或減少創(chuàng)傷區(qū)域活動性出血。迄今為止，結(jié)合部止血帶的臨床應(yīng)用均為個案報道，且多為軍事現(xiàn)場，更多的研究成果來自志愿者、智能模具或動物實驗，但多數(shù)研究結(jié)果顯示結(jié)合部止血帶能有效地控制腹盆股結(jié)合部大出血，若與止血敷料聯(lián)用則可提高止血效果。目前研究和報道較多的是美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用的4種結(jié)合部止血帶，分別是：CRoCTM(Combat Ready Clamp)、JETTTM(Junctional Emergency Treatment Tool)、SAM-JTTM(SAM-Junctional Tourniquet)和AAJTTM(Abdominal Aortic Junctional Tourniquet)(表1，圖1)。上述4種結(jié)合部止血帶均有院前成功救治腹盆股結(jié)合部大出血患者的報道，既有戰(zhàn)場案例，也有非戰(zhàn)場案例，受救者使用結(jié)合部止血帶后，活動性出血得到了有效的控制，從而贏得了等待救援和轉(zhuǎn)運的時間。4種結(jié)合部止血帶對骨盆均有固定作用，有助于減少骨盆骨折引起的活動性出血。CRoCTM僅能實施單側(cè)腹股溝區(qū)止血， JETTTM和SAM-JTTM均能實施雙側(cè)腹股溝區(qū)止血，而AAJTTM還可以通過阻斷腹主動脈控制整個骨盆區(qū)、盆腔內(nèi)、雙側(cè)腹股溝區(qū)和下肢的活動性出血。4種結(jié)合部止血帶的應(yīng)用均比較容易掌握，經(jīng)過簡單訓(xùn)練后，單人均可在2min內(nèi)完成安裝和止血過程。Tovmassian等[4]報道應(yīng)用CRoCTM在救治1例大腿根部截斷的患者時，僅耗時90s便通過壓迫腹股溝區(qū)血管成功控制了大出血；Gates等[8]報道在一項尸體模型研究中，應(yīng)用JETTTM只需10s就能完成雙側(cè)腹股溝區(qū)動脈的阻斷。但這4種結(jié)合部止血帶也存在不足，如CRoCTM在移動傷者時容易發(fā)生移位，影響壓迫止血效果；其余3種則存在牢度不夠、壓迫時間不宜過久、缺血再灌注損傷、下腔靜脈受壓影響血液回流(AAJTTM)等。臨床研究結(jié)果建議，AAJTTM壓迫時間應(yīng)<1h，其余設(shè)備壓迫時間<4h，長時間使用AAJTTM有可能導(dǎo)致腸管缺血壞死、皮膚壞死等風(fēng)險。除AAJTTM一般孕婦、腹主動脈瘤禁用，穿透傷慎用[9-10]外，其他結(jié)合部止血帶無明顯禁忌證。雖然結(jié)合部止血帶的成功運用報道多數(shù)為個案，缺少廣泛的臨床實踐驗證，但通過不斷完善結(jié)合部止血帶、規(guī)范化應(yīng)用培訓(xùn)，在救治腹盆股結(jié)合部大出血時，選擇結(jié)合部止血帶不失為一種操作方便且有效的暫時性止血手段。

表1 結(jié)合部止血帶的研究現(xiàn)狀

2 復(fù)蘇性主動脈腔內(nèi)球囊阻斷術(shù)

圖1 四種結(jié)合部止血帶

復(fù)蘇性主動脈腔內(nèi)球囊阻斷術(shù)(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA)是通過穿刺技術(shù)將球囊導(dǎo)管置入主動脈內(nèi)，利用充盈的球囊達到阻斷主動脈血流的目的。1954年Hughes[11]首次描述了應(yīng)用該技術(shù)在朝鮮戰(zhàn)爭期間于手術(shù)室內(nèi)成功救治了1例腹內(nèi)大出血傷員，此后該項技術(shù)陸續(xù)被成功應(yīng)用在腹主動脈瘤破裂出血、產(chǎn)后大出血、上消化道大出血、盆腔手術(shù)大出血等臨床救治實例中。REBOA在創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用起初并沒有引起廣泛關(guān)注，1989年Gupta等[12]研究發(fā)現(xiàn)REBOA在救治21例腹部穿透性損傷中雖有一定的效果但存在較多嚴(yán)重的并發(fā)癥(主要是臟器缺血性損害、穿刺部位動脈并發(fā)癥、導(dǎo)管并發(fā)癥等)。但隨著REBOA技術(shù)的不斷實踐和改進，REBOA在骨盆嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹部鈍性創(chuàng)傷導(dǎo)致難以控制的大出血救治中不乏取得高成功率的報道，如Ogura等[13]報道應(yīng)用該技術(shù)在救治腹部創(chuàng)傷大出血患者中獲得86%的止血成功率。目前認(rèn)為REBOA技術(shù)為骨盆嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹部鈍性創(chuàng)傷難以控制大出血患者爭取到時間實施動脈栓塞止血或手術(shù)止血起到了關(guān)鍵的橋梁作用。2014年前所有REBOA的臨床研究均在醫(yī)院內(nèi)實施。2014年倫敦直升機急救醫(yī)療機構(gòu)(HEMS)首次報道了院前運用REBOA成功控制了1例因骨盆骨折導(dǎo)致的大出血，使其得以有時間轉(zhuǎn)運至救治醫(yī)院[6]。這為院前控制腹內(nèi)出血或腹盆股結(jié)合部大出血提供了又一種技術(shù)選擇。院前實施REBOA在技術(shù)上是可行的，只要具備動脈穿刺技術(shù)、合適的球囊導(dǎo)管和專業(yè)培訓(xùn)人員即可實施。理論上只要球囊能順利進入主動脈，則可以通過阻斷不同的主動脈區(qū)域控制腹腔內(nèi)、腹盆股結(jié)合部和雙下肢難以控制的大出血。根據(jù)不同部位出血控制的需要，主動脈球囊阻斷部位可分為3區(qū)(Ⅰ區(qū)：左鎖骨下動脈和腹腔動脈間；Ⅱ區(qū)：腹腔動脈和腎動脈間；Ⅲ區(qū)：腎動脈以下。圖2)。球囊置于Ⅰ區(qū)可達到控制全腹腔內(nèi)所有臟器出血、腹盆股結(jié)合部和雙下肢大出血的目的；球囊置于Ⅲ區(qū)可達到控制腹盆股結(jié)合部和雙下肢大出血的目的。院前急救要求分秒必爭，快速建立動脈通道、成功置入球囊導(dǎo)管對控制大出血非常重要，為此，2015年美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用的ER-REBOATM球囊導(dǎo)管置管時無需導(dǎo)絲引導(dǎo)，導(dǎo)管上有長度標(biāo)記，可提高院前快速置管效率。熟練掌握血管介入技術(shù)的專業(yè)人員可在短時間內(nèi)完成REBOA技術(shù)。 Brenner等[14]報道在急診室只需花費4～6min便可快速實施REBOA；有研究表明，經(jīng)過REBOA專門課程訓(xùn)練的學(xué)員，可在2min內(nèi)完成建立動脈通道、置入球囊和完成球囊充氣步驟。院內(nèi)REBOA球囊位置往往在透視下完成定位，2010年Martinelli等[15]首次報道了無需利用透視設(shè)備為13例骨盆骨折伴休克患者成功實施REBOA，也為院前實施REBOA提供了技術(shù)可行性，球囊位置和血流阻斷程度的判斷也可以在創(chuàng)傷現(xiàn)場通過超聲造影來確定。REBOA的不斷改進為院前搶救腹內(nèi)或腹盆股結(jié)合部難以控制的大出血提供了技術(shù)可能性。雖然REBOA有成功院前救治的案例，但其與體外近端腹主動脈壓迫術(shù)、AAJTTM比較是否具有止血優(yōu)勢、何種阻斷方式(完全阻斷或不完全阻斷)、合理的阻斷時間、超聲定位球囊位置和確定阻斷效果的可靠性等方面均有待進一步確定。此外，院前實施REBOA也存在缺陷，如需要專業(yè)醫(yī)生和專業(yè)設(shè)備，一般的救治培訓(xùn)人員無法完成，這就有一個等待救援過程，而且目前國內(nèi)絕大多數(shù)救護車上不配備REBOA救治包、彩超設(shè)備，救護人員多不具備REBOA和超聲技術(shù)，因此院前REBOA的推廣在技術(shù)層面上難度最大、要求也最高。而且院前REBOA的研究均來自臨床前研究，主要是動物研究，其研究結(jié)果是否適合創(chuàng)傷人群、相對安全的阻斷時間、并發(fā)癥的發(fā)生率等也有待于實踐觀察。隨著REBOA設(shè)備的不斷改進、院前流程的制定和不斷優(yōu)化、接受專業(yè)訓(xùn)練的救治人員的發(fā)展，針對骨盆嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹部鈍性創(chuàng)傷難以控制大出血患者實施院前REBOA救治是一項充滿希望和前途的選擇，其可為患者贏得送往救治機構(gòu)實施動脈栓塞和手術(shù)確切止血的時間和機會。

圖2 REBOA的應(yīng)用分區(qū)

3 體外近端腹主動脈壓迫術(shù)

體外近端腹主動脈壓迫術(shù)(proximal external aortic compression，PEAC)是在臍部略上方處利用外力壓迫腹主動脈以阻斷腹主動脈血流，以控制或延緩腹盆股結(jié)合部及雙下肢的活動性出血。外力壓迫可以通過救援人員手壓(manual-PEAC，m-PEAC，圖3)，也可利用氣壓設(shè)備(device-PEAC，d-PEAC，圖4)實施。該技術(shù)適用于盆腔內(nèi)、腹股溝區(qū)、雙下肢動脈性大出血。1997年Keogh等首次報道了通過壓迫阻斷腹主動脈血流成功救治了1例產(chǎn)后大出血的患者；2002年Kin等[16]應(yīng)用該技術(shù)成功救治了1例腹主動脈瘤破裂患者。Douma等[6]2014年首次報道了1例腹盆股結(jié)合部多發(fā)性槍傷患者采用PEAC技術(shù)成功控制活動性出血，進而贏得時間送往急救機構(gòu)。由于創(chuàng)傷發(fā)生時往往缺少必要的醫(yī)療救治設(shè)備和專業(yè)人員，因此，無需特殊設(shè)備的m-PEAC技術(shù)在腹盆股結(jié)合部動脈性大出血中成為越來越多被關(guān)注的救治手段。Douma等[17]通過一項志愿者的臨床前研究得出結(jié)論：m-PEAC技術(shù)培訓(xùn)后易掌握，足夠壓力下主動脈阻斷效果確切，適用于靜止和質(zhì)硬場地，體重大者效果更好等，但不適用于運動的救護車上。有研究顯示，有效阻斷腹主動脈血流需要36～64kg的壓迫重力或103.5～114mmHg的壓力[18]。有效應(yīng)用m-PEAC有較多的影響因素：施救者訓(xùn)練與否、施救者體重、待救者肥胖程度、場地等。施救者體重較輕則較難達到足夠的阻斷壓力，此時需要施救者將上身完全置于被救者伸直的上肢上方以增加壓力，必要時可采取單膝跪壓方法以獲得持續(xù)足夠的壓力。m-PEAC技術(shù)與心肺復(fù)蘇時的胸外按壓有相似的操作要點，具有能迅速現(xiàn)場實施、無需設(shè)備、操作方便、易于掌握、無需花錢的優(yōu)勢。但由于施救者長時間施壓容易疲勞，且在移動患者時或在行駛的救護車上無法獲得有效的阻斷效果，因此，當(dāng)需要較長時間的等待或轉(zhuǎn)運時將m-PEAC轉(zhuǎn)換成d-PEAC是合理的。帶有氣囊的AAJTTM和類似的EI-Minia主動脈壓迫裝置(EACD)可以通過氣囊持續(xù)穩(wěn)定地壓迫腹主動脈，從而發(fā)揮控制腹盆股結(jié)合部活動性出血的作用。

圖3 m-PEAC示意圖

圖4 d-PEAC示意圖

選擇m-PEAC還是d-PEAC應(yīng)視具體情況而定，當(dāng)創(chuàng)傷現(xiàn)場沒有醫(yī)用設(shè)備可用或需要等待醫(yī)療救援時應(yīng)即刻應(yīng)用m-PEAC技術(shù)，為等待救援贏得時間；一旦專業(yè)救援到場，應(yīng)替換成d-PEAC或AAJTTM，便于在轉(zhuǎn)運患者或救護車運送時保持腹主動脈有效的壓迫控制。但d-PEAC的應(yīng)用也可導(dǎo)致一些不良反應(yīng)，如加重腹腔內(nèi)高壓、限制呼吸、內(nèi)臟缺血性損害、受壓皮膚壞死等，因此應(yīng)用時持續(xù)時間應(yīng)<1h。但Soltan和Sadek[19]報道應(yīng)用EACD持續(xù)時間在2.5h內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。PEAC技術(shù)雖然已有成功的院前救治案例，但畢竟缺乏大量的臨床實踐，也存在較多的影響因素，這些因素既來自施救者，也來自創(chuàng)傷患者，因此需要不斷優(yōu)化PEAC技術(shù)和流程，在缺乏專業(yè)救治設(shè)備情況下，其不失為一種對腹盆股結(jié)合部難以控制大出血實施緊急救治的方法，為等待專業(yè)救治或轉(zhuǎn)運贏得時間和機會。Douma等[17]建議針對軀干結(jié)合部難以控制的大出血可實施以下救治模式：第一步：緊急實施m-PEAC；第二步：緊急呼叫救援系統(tǒng)；第三步：m-PEAC更換成d-PEAC或AAJTTM或REBOA；第四步：緊急轉(zhuǎn)運至救援機構(gòu)；第五步：院內(nèi)確切止血。

腹部及腹盆部創(chuàng)傷后危及生命的大出血往往不能通過簡單的壓迫或止血帶得到控制，如何通過有效的措施控制或延緩出血，為患者贏得送往醫(yī)院的時間，是院前救治中的極大挑戰(zhàn)。在有限的院前止血措施中，盡管存在各種各樣的缺陷和不足，結(jié)合部止血帶、REBOA、體外腹主動脈壓迫術(shù)等仍有院前成功救治腹部和腹盆股結(jié)合部難以控制大出血的臨床案例，這些技術(shù)通過不斷改進和完善流程、因地制宜選擇應(yīng)用，不失為軀干結(jié)合部嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血院前止血措施的合理選擇，其是否具有臨床推廣性還有待于今后更多的臨床實踐。