開(kāi)展微創(chuàng)切除術(shù)與低劑量放療聯(lián)合應(yīng)用對(duì)早期喉癌治療的價(jià)值

喉癌為上皮源惡性腫瘤，根據(jù)發(fā)病部位不同，可分為聲門下區(qū)癌、聲門上區(qū)癌、聲門癌。聲門區(qū)腫瘤占所有喉癌的75%，聲門喉癌占50%～70%[1]。近年流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)喉癌發(fā)病率呈上升勢(shì)態(tài)，可能與致癌環(huán)境暴露、致癌因素增多等有關(guān)。隨著對(duì)喉癌認(rèn)知的提高，以及微創(chuàng)技術(shù)的改進(jìn)和推廣，開(kāi)放性手術(shù)已不再作為首發(fā)腫瘤的首選術(shù)式，而主要用于終末期癌癥及復(fù)發(fā)癌癥的補(bǔ)救[2]。微創(chuàng)治療包括射頻消融術(shù)、CO2激光治療，其應(yīng)用逐漸推廣，但關(guān)于低溫等離子聯(lián)合小劑量放療的相關(guān)報(bào)道甚少，尚不完全明了其對(duì)患者生存質(zhì)量、治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況、1年復(fù)發(fā)率等的影響，故筆者開(kāi)展研究分析低溫等離子聯(lián)合低劑量放療在早期喉癌中的應(yīng)用效果，報(bào)告研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：①簽署知情同意書；②無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎、腦等重要臟器及系統(tǒng)病變；③經(jīng)病理學(xué)核實(shí)的早期聲門喉癌；④無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑤術(shù)前未接受其它治療；⑥具備開(kāi)喉手術(shù)或低溫等離子射頻消融術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①不符合上述任何一條及一條以上納入標(biāo)準(zhǔn)；②麻醉禁忌癥；③合并其它系統(tǒng)或器官嚴(yán)重病變；④精神病史；⑤哺乳期或妊娠期女性。

1.2 一般資料

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)于2010年1月-2017年1月納入筆者研究小組所在醫(yī)院早期喉癌行手術(shù)治療的患者共52例，各組26例。用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組：男性15例，女性11例；年齡(23～78)歲；平均(54.01±5.24)歲；病理分期；Tis期12例，T1a期8例，T1b期6期；分化程度：高分化15例，中分化11例。對(duì)照組：男性16例，女性10例；年齡(31～79)歲；平均(56.11±2.01)歲；病理分期：Tis期13例，T1a期6例，T1b期7期；分化程度：高分化16例，中分化10例。兩組患者上述資料對(duì)比，P均>0.05。

1.3 方法

觀察組采用微創(chuàng)手術(shù)(低溫等離子射頻消融術(shù))：低溫等離子系統(tǒng)為美國(guó)ArthroCareⅡ型，射頻刀頭為Reflex7070型，支撐喉鏡為Karl-Storz系列。全麻插管后保護(hù)牙齒，將支撐喉鏡經(jīng)口植入，將會(huì)厭挑起并充分暴露聲門；用內(nèi)窺鏡觀察病變及周圍組織情況；鏈接低溫等離子，切除時(shí)功率為7～8檔，止血時(shí)用3～5檔；用喉鉗提起腫物，從癌腫3～5 mm處用低溫等離子刀進(jìn)行消融，盡可能完整切除，確保有足夠安全的深度和安全緣。Tis期保留聲韌帶，T1期應(yīng)切除聲帶肌和聲韌帶[6]。預(yù)彎等離子刀頭以便于處理前聯(lián)合處腫瘤，該部位切除深度應(yīng)至甲狀軟骨內(nèi)膜處，并使甲狀軟骨板暴露。在切緣多點(diǎn)取組織送檢，確保無(wú)腫瘤殘留，檢查為陰性，可結(jié)束手術(shù)。止血方面：術(shù)中出血較多可雙極電刀止血，術(shù)中出血少可用低溫等離子止血。術(shù)后第5 d用直線加速器進(jìn)行小劑量放療，30～40 Gy。對(duì)照組行開(kāi)喉手術(shù)：取仰臥位，在肩下墊小枕頭，消毒鋪巾，給予全麻及氣管切開(kāi)。在頸前正中線做縱向2.5 cm長(zhǎng)切口，逐層切開(kāi)，分離肌肉，避開(kāi)甲狀腺或進(jìn)行甲狀腺峽后部處理，將第3或第2氣管環(huán)切開(kāi)，將氣管套管插入后連接呼吸機(jī)。從甲狀軟骨切跡到環(huán)狀軟骨上緣做頸中線垂直切口，逐層切開(kāi)，分離頸前帶狀肌，暴露甲狀軟骨并剝離外膜，于甲狀軟骨切骨切跡垂直裂開(kāi)甲狀軟骨，水平入喉，將腫瘤周圍5 mm范圍全部切除，沖洗、止血；修補(bǔ)喉腔，縫合殘余黏膜，封閉喉腔；逐層縫合、加壓包扎創(chuàng)面。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后1個(gè)月評(píng)估患者黏膜恢復(fù)情況；創(chuàng)面?zhèn)文?周內(nèi)脫落，黏膜光滑為1分；創(chuàng)面?zhèn)文ぴ?周內(nèi)脫落，為2分；3周內(nèi)脫落為3分，4周內(nèi)脫落為4分，超過(guò)4周為5分；若創(chuàng)面光滑則記1分，有瘢痕、肉芽等則不光滑，記錄2分，分值越低越好[7]。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及黏膜恢復(fù)情況評(píng)分。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率。評(píng)估術(shù)后2周患者發(fā)音功能：聲音洪亮、清，音質(zhì)好，在安靜環(huán)境內(nèi)5 m以外能與健康者完成對(duì)話，為Ⅰ級(jí)別；音量較小，聲音清，音質(zhì)略次于Ⅰ級(jí)，在安靜環(huán)境中3 m外能完成對(duì)話，為Ⅱ級(jí)別；音量小，聲音嘶啞，在安靜環(huán)境中0.5 m外能完成對(duì)話，為Ⅲ級(jí)；無(wú)法正常對(duì)話，甚至無(wú)法正常發(fā)音，為Ⅳ級(jí)[8]。使用QOL評(píng)分考核患者術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量，分值越大則質(zhì)量越好[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩手術(shù)情況對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，黏膜恢復(fù)情況評(píng)分將對(duì)照組高，P均<0.05，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)對(duì)比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低，P<0.05。見(jiàn)表2。

2.3 兩組2周發(fā)音功能對(duì)比

觀察組患者發(fā)音功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)率別較對(duì)照組高，P<0.05。見(jiàn)表3。

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

觀察組治療前生活質(zhì)量評(píng)分為(42.61±10.21)分，對(duì)照組為(43.01±9.52)分，t=0.15，P=0.8844；治療后觀察組為(56.12±10.12)分，對(duì)照組為(48.14±10.23)分，t=2.83，P=0.0067。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)情況對(duì)比(例，%)

表3 兩組患者2周發(fā)音功能對(duì)比(例，%)

3 討論

低溫等離子切除是新近微創(chuàng)治療方式，利用雙極射頻能量完成電解液的等離子體波增轉(zhuǎn)變，使等薄層帶電粒子加速，向組織傳遞能量，解除籬笆組織分子鍵，使相應(yīng)細(xì)胞階梯以分子單位呈現(xiàn)，之后以碳水化合物和氧化物形態(tài)存在，促使壞死組織細(xì)胞脫落，促生瘢痕，有切割和止血效果。其溫度較低，僅40 ℃～70 ℃，對(duì)周圍組織熱損傷小，被臨床醫(yī)療者接納和推崇[10]。一些研究者發(fā)現(xiàn)該技術(shù)用于早期聲門喉癌中能提高治療安全性[11-12]。本研究予以研究，為今后該技術(shù)的推廣和改進(jìn)，以及早期喉癌療效提高提供參考。

通過(guò)對(duì)比本研究中觀察組和對(duì)照組2周發(fā)聲功能，發(fā)現(xiàn)觀察組患者Ⅰ、Ⅱ級(jí)率(96.15%)較對(duì)照組(88.46%)高。這是因?yàn)榈蜏氐入x子消融術(shù)無(wú)需切開(kāi)器官，最大程度保護(hù)聲韌帶和黏膜，利于患者術(shù)后發(fā)聲功能及黏膜恢復(fù)。故觀察組術(shù)后黏膜評(píng)分為(4.71±1.64)分，高于對(duì)照組。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3.85%)及復(fù)發(fā)率(3.85%)較對(duì)照組(19.23%、15.38)低，生活質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組高，P均<0.05。①觀察組采用的低溫等離子射頻消融術(shù)切除給患者造成的機(jī)體損傷較開(kāi)喉切除術(shù)小，能提高患者手術(shù)耐受程度；且術(shù)后低劑量放療不會(huì)顯著增加患者疼痛感。魏珍星等[13]發(fā)現(xiàn)采用低溫等離子聯(lián)合低劑量放療的觀察組早期喉癌患者術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組(常規(guī)開(kāi)喉)患者VAS評(píng)分，而疼痛是影響術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素。②從前文中分析可見(jiàn)觀察組取得更好療效，患者發(fā)聲功能恢復(fù)更好，故其生活質(zhì)量相對(duì)對(duì)照組更高。③低溫等離子射頻消融創(chuàng)傷小，對(duì)周圍組織干擾小，在內(nèi)窺鏡下操作確保操作靈活性的同時(shí)確保了一定封閉性，而開(kāi)喉則避免不了內(nèi)部組織大面積接觸空氣引起并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高。故觀察組并發(fā)癥更少，患者痛苦更少，生活質(zhì)量更高。④低溫等離子消融術(shù)使用的射頻刀頭的切除范圍較大，能根據(jù)需要調(diào)整角度，在處理前聯(lián)合等處暴露不佳的腫瘤時(shí)也能靈活操作，保證足夠深的切入深度和足夠大的切緣，通過(guò)術(shù)中檢查確保切除徹底，加上術(shù)后進(jìn)行低劑量放療能有效殺滅殘留癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)率。此外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短。提示微創(chuàng)低溫等離子射頻消融術(shù)操作靈活，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，利于術(shù)后恢復(fù)，低劑量放療促進(jìn)癌細(xì)胞殺滅，以上兩種方法聯(lián)合能提高患者生存質(zhì)量，使患者早日出院。

但需要注意的是，等離子手術(shù)對(duì)病例篩選嚴(yán)格，術(shù)前需通過(guò)相關(guān)檢查全力分期病變，對(duì)侵犯較廣的和分化較低的病理類型仍應(yīng)選擇開(kāi)喉手術(shù)，以降低復(fù)發(fā)率；且低溫等離子微創(chuàng)手術(shù)熱效率低，其止血效果有限，遇到動(dòng)脈性出血時(shí)必須謹(jǐn)慎處理。

綜上，微創(chuàng)低溫等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合低劑量放療能縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者發(fā)聲功能恢復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，值得應(yīng)用。