全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療脊髓癆性夏科氏髖關(guān)節(jié)病1例報(bào)告

劉旭，蘇日力格，高航，臧俊亭，劉建國(guó)

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

1 資料與方法

45歲男性患者，因右髖關(guān)節(jié)間歇性疼痛1年，摔倒后疼痛加重伴行走困難2周入院。既往史：2年前曾因“潛伏梅毒”行規(guī)范抗生素治療。否認(rèn)糖尿病、結(jié)核病病史，否認(rèn)冶游史。查體：跛行步態(tài)，全身無(wú)皮疹，右下肢短縮外旋畸形，右髖部輕度腫脹，局部無(wú)瘢痕、竇道，右腹股溝中點(diǎn)、大轉(zhuǎn)子輕度壓痛，右側(cè)髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍基本正常，右下肢肌力Ⅳ級(jí)，深感覺(jué)減弱，右下肢生理反射減弱、病理反射未引出。骨盆正位X線片及髖關(guān)節(jié)CT示右側(cè)髖臼、股骨頸骨折，股骨頭及髖臼內(nèi)陷，關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離骨塊(見(jiàn)圖1～2)；髖關(guān)節(jié)MRI示右髖關(guān)節(jié)及相鄰盆底軟組織滲出腫脹(見(jiàn)圖3)；骨掃描未見(jiàn)異常；頸椎、胸腰椎核磁示輕度退行性變。實(shí)驗(yàn)室檢查：梅毒螺旋體抗體陽(yáng)性，梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，快速血漿反應(yīng)素陰性。超敏C反應(yīng)蛋白45.60 mg/L，血沉120 mm/h。髖關(guān)節(jié)穿刺液細(xì)菌、真菌、抗酸桿菌培養(yǎng)陰性。明確臨床診斷：脊髓癆性夏科氏髖關(guān)節(jié)病。

完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于全麻下行右髖關(guān)節(jié)清創(chuàng)、曠置術(shù)。術(shù)中見(jiàn)股骨頸部分缺如、髖臼骨折、髖關(guān)節(jié)內(nèi)有游離死骨、關(guān)節(jié)周圍肌肉變性壞死、關(guān)節(jié)囊及滑膜明顯腫脹，徹底清創(chuàng)后安裝股骨頭占位器。術(shù)后病理回報(bào)：滑膜組織增生，其內(nèi)見(jiàn)散在少許慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨及骨組織碎片(見(jiàn)圖4)。患者癥狀緩解后出院，繼續(xù)應(yīng)用抗生素治療。

應(yīng)用抗生素治療6周后，復(fù)查超敏C反應(yīng)蛋白3.02 mg/L，血沉19 mm/h。考慮患者對(duì)肢體功能要求高、手術(shù)意愿強(qiáng)烈，于全麻下行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)。術(shù)中見(jiàn)髖臼側(cè)較大骨缺損，向髖臼內(nèi)打壓植入同種異體骨，安裝直徑58 mm生物型髖臼假體、植入2枚30 mm螺釘，安裝12號(hào)Corail標(biāo)準(zhǔn)生物型股骨柄，選用同型36 mm、12/14、+1.5 mm股骨頭及10度限制性高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯。復(fù)位后髖關(guān)節(jié)在各個(gè)方向活動(dòng)度良好。術(shù)后嚴(yán)禁髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，指導(dǎo)患者鍛煉股四頭肌、臀中肌等肌肉力量，2個(gè)月內(nèi)避免右下肢完全負(fù)重。術(shù)后2個(gè)月X線片示人工關(guān)節(jié)位置良好，無(wú)松動(dòng)或折斷(見(jiàn)圖5)。術(shù)后1年隨訪右髖關(guān)節(jié)功能良好，關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，無(wú)不適主訴。

2 討 論

夏科氏關(guān)節(jié)病又稱神經(jīng)性關(guān)節(jié)病，是繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的快速進(jìn)行性的關(guān)節(jié)病變。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、畸形，關(guān)節(jié)不穩(wěn)或半脫位，但疼痛輕微。多數(shù)患者深感覺(jué)和本體感覺(jué)減弱、下肢腱反射消失，出現(xiàn)阿-羅瞳孔，也可有共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)。影像學(xué)早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨變薄和囊腫形成，晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)積液和游離碎骨片，關(guān)節(jié)破壞、紊亂，病理性骨折等。梅毒曾是造成夏科氏關(guān)節(jié)病的主要原因。隨著梅毒診療水平的提高，目前糖尿病已成為其首要致病因素。但當(dāng)夏科氏關(guān)節(jié)病累及髖關(guān)節(jié)時(shí)，梅毒仍是主要的致病因素[1]。脊髓癆性夏科氏關(guān)節(jié)病，是三期神經(jīng)性梅毒感染引起的神經(jīng)性關(guān)節(jié)病，該病多因早期梅毒未經(jīng)治療或治療不徹底所致。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2%～9%未經(jīng)治療的梅毒感染者會(huì)發(fā)生三期神經(jīng)性梅毒[2]，發(fā)生夏科氏關(guān)節(jié)病的概率為6%～10%[3]。

圖1 術(shù)前正位X線片示右側(cè)股骨頸、髖臼骨折，股骨頭及髖臼內(nèi)陷，股骨向上移位 圖2 術(shù)前CT示右側(cè)髖臼骨折，股骨頭向內(nèi)脫位，關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離骨塊 圖3 術(shù)前MRI示右側(cè)股骨頸、髖臼骨折，右髖關(guān)節(jié)及相鄰盆底軟組織滲出腫脹

圖4 術(shù)后病理示肉芽組織增生，內(nèi)見(jiàn)退變的骨組織碎片(HE，100×) 圖5 術(shù)后2個(gè)月X線片示假體位置良好

脊髓癆性夏科氏關(guān)節(jié)病好發(fā)于膝關(guān)節(jié)，其次是髖關(guān)節(jié)[1]。本例符合夏科氏關(guān)節(jié)病的臨床特點(diǎn)，結(jié)合明確的梅毒感染病史，在排除了糖尿病、結(jié)核、脊髓疾病等致病因素后，臨床診斷為脊髓癆性夏科氏髖關(guān)節(jié)病。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，夏科氏髖關(guān)節(jié)病的外科治療方法首選關(guān)節(jié)融合術(shù)，THA因高脫位率不被推薦。隨著髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展，矯形外科醫(yī)師對(duì)THA治療夏科氏髖關(guān)節(jié)病的安全性進(jìn)行了漫長(zhǎng)的探索。Gruca于1949年實(shí)施世界上首例THA治療夏科氏髖關(guān)節(jié)病的手術(shù)，但術(shù)后出現(xiàn)了關(guān)節(jié)不穩(wěn)和感染，以失敗告終。隨后，Burman[4]于1956年對(duì)1例夏科氏髖關(guān)節(jié)病患者實(shí)施THA，術(shù)后第6周也出現(xiàn)了永久性關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Sprenger和Foley[5]成功對(duì)1例夏科氏髖關(guān)節(jié)病患者實(shí)施THA，術(shù)后7年未出現(xiàn)脫位，指出治療的成功得益于患者無(wú)共濟(jì)失調(diào)。而Robb等[6]對(duì)1例無(wú)共濟(jì)失調(diào)的夏科氏髖關(guān)節(jié)病患者實(shí)施了THA，術(shù)后卻出現(xiàn)了6次脫位，最終在術(shù)后1年將假體取出，認(rèn)為患者無(wú)共濟(jì)失調(diào)并不是THA術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定的可靠保證。Rapala等[7]對(duì)2例夏科氏髖關(guān)節(jié)病患者實(shí)施THA，第1例患者接受了雙側(cè)THA，左側(cè)髖關(guān)節(jié)6周內(nèi)脫位2次，通過(guò)二次手術(shù)增加假體偏心距恢復(fù)了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，右側(cè)髖關(guān)節(jié)于術(shù)后第15天出現(xiàn)脫位，行閉合復(fù)位后關(guān)節(jié)穩(wěn)定；第2例患者接受了單側(cè)THA，術(shù)后未脫位。兩例患者分別隨訪10年、9.5年，關(guān)節(jié)功能良好，影像學(xué)檢查示關(guān)節(jié)無(wú)松動(dòng)。Kopec等[8]對(duì)1例夏科氏髖關(guān)節(jié)病患者實(shí)施了雙側(cè)THA，術(shù)后未出現(xiàn)脫位等并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)罕有相關(guān)報(bào)道，僅李相偉[9]對(duì)1例夏科氏髖關(guān)節(jié)病患者實(shí)施了THA，術(shù)后出現(xiàn)8次脫位，先后采用皮牽引、手術(shù)增加假體偏心距、支具外固定等方法治療，仍不能避免脫位反復(fù)發(fā)作。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)THA治療夏克氏髖關(guān)節(jié)病的研究，仍停留在個(gè)案報(bào)道，缺乏大樣本長(zhǎng)期臨床隨訪。

本例患者隨訪1年步態(tài)良好，無(wú)跛行，未出現(xiàn)脫位。成功的原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：a)患者臨床癥狀輕，除右下肢深感覺(jué)和生理反射減弱外，患者無(wú)共濟(jì)失調(diào)、阿-羅瞳孔等脊髓癆的其它臨床表現(xiàn)；b)術(shù)中采用+1.5 mm的股骨頭以增加假體偏心距；c)選擇高限制性內(nèi)襯，進(jìn)一步降低術(shù)后脫位可能性；d)術(shù)后嚴(yán)禁髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，鼓勵(lì)患者鍛煉下肢肌肉力量，限制右側(cè)早期完全負(fù)重，避免體位性及軟組織失衡性脫位。

我們認(rèn)為，對(duì)于臨床癥狀不明顯、髖關(guān)節(jié)快速破壞的患者，應(yīng)考慮脊髓癆性夏科氏髖關(guān)節(jié)病的可能性。在規(guī)范抗生素治療基礎(chǔ)上，選擇合并癥狀較少的脊髓癆性夏科氏髖關(guān)節(jié)病患者，謹(jǐn)慎地進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)和康復(fù)鍛煉，可以在近期明顯提高患者生活質(zhì)量。遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥有待進(jìn)一步觀察。