關(guān)節(jié)鏡下與開(kāi)放手術(shù)治療腘窩囊腫臨床療效的對(duì)比研究

徐波，王治，葉維光，姜銳，劉粵，楊鐵毅

(上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科，上海 200135)

成人腘窩囊腫最早叫Baker’s囊腫，是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌的滑囊膨脹而成。成人腘窩囊腫常常合并膝關(guān)節(jié)病變，如半月板損傷、骨關(guān)節(jié)炎和軟骨剝脫等[1]。腘窩囊腫發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前多數(shù)學(xué)者支持“單向閥門機(jī)制”觀點(diǎn)，即關(guān)節(jié)腔的液體單向流入囊腔，由于閥門作用而不能回流[2-3]。關(guān)節(jié)鏡下囊腔內(nèi)引流術(shù)可以打開(kāi)閥門，使囊腫與關(guān)節(jié)腔液體雙向流通，當(dāng)關(guān)節(jié)腔液體減少的時(shí)候，腘窩囊腫也會(huì)變小，甚至消失。同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變的清理有利于囊腫的治療，防止囊腫再發(fā)。2013年1月至2017年3月我院采用手術(shù)治療的腘窩囊腫患者81例，其中關(guān)節(jié)鏡下治療組42例，開(kāi)放手術(shù)治療組39例，研究總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析我院在2013年1月至2017年3月治療的81例膝關(guān)節(jié)腘窩囊腫患者，其中關(guān)節(jié)鏡下治療組42例，平均年齡(47.5±8.3)歲，開(kāi)放手術(shù)治療組39例，平均年齡(45.8±7.9)歲。關(guān)節(jié)鏡組術(shù)前所有患者均行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，結(jié)合術(shù)中證實(shí)發(fā)現(xiàn)半月板損傷39例，其中單純內(nèi)側(cè)損傷32例，單純外側(cè)損傷4例，內(nèi)外側(cè)均撕裂3例，無(wú)半月板損傷3例。關(guān)節(jié)軟骨退變41例，有游離體者11例。開(kāi)放組術(shù)前所有患者均行B超檢查，其中12例分別于術(shù)后8～52周行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，發(fā)現(xiàn)半月板損傷12例，其中單純內(nèi)側(cè)損傷8例，單純外側(cè)損傷2例，內(nèi)外側(cè)均撕裂1例。2016年10月至2017年3月兩組患者中行X線站立位力線檢查共41例，38例發(fā)現(xiàn)不同程度膝內(nèi)翻，脛股角(193±4.5)°。

關(guān)節(jié)鏡組接受膝關(guān)節(jié)鏡下探查清理、囊腫內(nèi)引流及囊壁去除手術(shù)。開(kāi)放組接受傳統(tǒng)膝后路囊腫切除術(shù)。腘窩囊腫手術(shù)治療指證為膝關(guān)節(jié)MRI證實(shí)有囊腫，腘窩處明顯腫脹、疼痛、活動(dòng)受限的患者。所有患者術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎，膝關(guān)節(jié)處冰袋外敷利于水腫減輕。鼓勵(lì)患者術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)抬高及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。手術(shù)治療后我們沒(méi)有對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，主要原因是膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)僅僅是擴(kuò)大關(guān)節(jié)腔與腘窩囊腫交通的閥門口，術(shù)后在囊腫里面仍有部分滑囊液存在，但是囊腫內(nèi)的壓力明顯下降，癥狀即隨之消失，此外，囊腫壁的去除有利于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌肌腱的黏附，從而逐漸消除囊腫[1]，因此術(shù)后不需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡的MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法 開(kāi)放組：患者取俯臥位，麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，大腿上空氣止血帶，于腘窩后方作“S”形或“L”形切口，顯露囊腫，并在其根部予以切除，修補(bǔ)囊腫和關(guān)節(jié)腔之間的交通口。

關(guān)節(jié)鏡組：患者取平臥位，由髕外下極作切口置入光源，髕內(nèi)下極作切口置入操作器械，鏡下探查膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變，有11例半月板的體部不同程度復(fù)合撕裂，應(yīng)用藍(lán)鉗結(jié)合刨削器行鏡下部分或次全切除，半月板不穩(wěn)定者以2號(hào)愛(ài)惜幫縫線out-inside方式縫合。23例半月板后角水平或合并縱向撕裂，鏡下行半月板成型，不穩(wěn)定者以fas-fix縫合固定。5例半月板前角損傷，2例單純結(jié)合部損傷，行新鮮化處理后，鏡下以2號(hào)愛(ài)惜幫縫線行out-inside方式縫合。3例復(fù)合型前角損傷予次全切。15例發(fā)現(xiàn)不同程度髁間窩增生，予以成形術(shù)，29例存在關(guān)節(jié)軟骨2～3級(jí)退變性損傷，鏡下清理剝脫關(guān)節(jié)軟骨、炎性增生滑膜組織，如有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體予摘除。完成后于囊腫處標(biāo)記，10 mL注射器刺入囊腫，回抽有囊液吸出，注入美藍(lán)。鏡頭由外側(cè)入路通道，沿股骨內(nèi)髁與外側(cè)髁間棘間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，直視下作后內(nèi)側(cè)通道，在滑膜皺襞凹陷處找到囊腫的內(nèi)口，但有相當(dāng)部分患者滑膜皺襞并不明顯，或滑膜皺襞完全封閉沒(méi)有裂隙通道，筆者通常會(huì)沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外緣縱行打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，一般在脛骨平臺(tái)平面或偏下可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，極個(gè)別病例即使充分顯露了腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外緣，仍未能發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，其內(nèi)口往往被腓腸肌內(nèi)側(cè)頭遮擋，并被炎性增生的組織所包裹，可以另做輔助通道，用軟組織抓鉗向內(nèi)移開(kāi)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，通常即可暴露內(nèi)口。再以刨削器結(jié)合籃鉗擴(kuò)大囊腫內(nèi)口1.0～1.5 cm，保持液體雙向流通，可見(jiàn)囊腫壁臟層布滿美藍(lán)，光源引導(dǎo)下將美藍(lán)標(biāo)記的囊腫內(nèi)壁以刨削及射頻去除，體外見(jiàn)腫塊消除。術(shù)畢用彈力繃帶加壓包扎，膝關(guān)節(jié)處冰袋外敷。

2 結(jié) 果

術(shù)后兩組患者均無(wú)神經(jīng)血管損傷，癥狀及關(guān)節(jié)功能均改善，2例患者經(jīng)開(kāi)放手術(shù)治療3個(gè)月后囊腫復(fù)發(fā)，二次經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療后癥狀消失，未再?gòu)?fù)發(fā)。1例關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)后1周出現(xiàn)膝后部腫脹，分析術(shù)前MRI發(fā)現(xiàn)其腘窩囊腫在關(guān)節(jié)面水平以下，可能是滑囊液集聚在囊腫不能回流至關(guān)節(jié)腔的原因，通過(guò)延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)加壓包扎時(shí)間處理后腫脹癥狀消失。關(guān)節(jié)鏡下治療組手術(shù)時(shí)間35～58 min，平均(43.2±6.5)min，住院5～9 d，平均(5.8±2.4)d，手術(shù)切口0.8～1.5 cm，平均(1.0±0.2)cm，開(kāi)放治療組手術(shù)時(shí)間32～51 min，平均(41.5±7.2)min，住院7～14 d，平均(10.1±2.5)d，手術(shù)切口9～13 cm，平均(11.0±1.3)cm。兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，住院時(shí)間及手術(shù)切口長(zhǎng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)兩組組內(nèi)患者膝關(guān)節(jié)VAS、Lysholm評(píng)分、Rauschning和Lindgren分級(jí)與術(shù)前比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪時(shí)兩組組間比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

典型病例為一48歲女性患者，因右膝后部腫塊伴右膝內(nèi)側(cè)疼痛2年入院，入院1d后行關(guān)節(jié)鏡下右膝探查清理+腘窩囊腫內(nèi)引流術(shù)，術(shù)后囊腫消除，未再?gòu)?fù)發(fā)，右膝疼痛明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)前術(shù)中影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

表1 兩組患者一般情況比較

圖1 術(shù)前MRI示腘窩囊腫與關(guān)節(jié)囊相通 圖2 術(shù)中鏡下圖片示腘窩囊腫內(nèi)口與滑囊皺襞距離較遠(yuǎn) 圖3 術(shù)中鏡下圖片示腘窩囊腫內(nèi)壁被美藍(lán)染色 圖4 術(shù)中鏡下圖片示囊腫內(nèi)壁已去除

3 討 論

3.1 腘窩囊腫形成機(jī)制 滑膜炎及慢性關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生過(guò)多的關(guān)節(jié)液，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增加，使滑膜積液持續(xù)不斷的從高壓的關(guān)節(jié)腔流到低壓的腘窩囊腔，由于滑膜皺襞形成的單向閥門機(jī)制，滑膜液不能回流至關(guān)節(jié)腔，因此腘窩囊腫會(huì)逐漸增大[5]。Sansone等[6]認(rèn)為內(nèi)側(cè)半月板損傷是形成腘窩囊腫的主要原因，在腘窩囊腫患者中內(nèi)側(cè)半月板損傷患者占據(jù)84%～90%，并且內(nèi)側(cè)半月板后角的撕裂可以形成關(guān)節(jié)腔與腘窩囊腫之間的閥門機(jī)制。但是另有學(xué)者通過(guò)膝關(guān)節(jié)鏡下觀察膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)室發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角與閥門之間距離很遠(yuǎn)，內(nèi)側(cè)半月板后角的撕裂不可能是這種閥門形成的機(jī)制，同時(shí)提出后內(nèi)側(cè)滑囊裂隙結(jié)構(gòu)是這種閥門形成的機(jī)制[7]。本研究中，腘窩囊腫患者幾乎均有膝內(nèi)翻表現(xiàn)，我們于2016年10月至2017年3月隨訪期間，兩組患者中行X線站立位力線檢查共41例，38例發(fā)現(xiàn)不同程度膝內(nèi)翻，脛股角(193±4.5)°。而膝內(nèi)翻是造成患者內(nèi)側(cè)半月板損傷的重要因素，我們發(fā)現(xiàn)15例腘窩囊腫內(nèi)口被腓腸肌內(nèi)側(cè)頭阻擋，鏡下需要將其推向外側(cè)才可以觀察到內(nèi)口的存在。是否由于膝內(nèi)翻后導(dǎo)致腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)移，遮擋了腘窩囊腫內(nèi)口通道形成單向閥門？這尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。另外，我們?cè)?6例患者膝關(guān)節(jié)鏡下可以觀察到后內(nèi)側(cè)的滑囊皺襞，但這些皺襞只有9例距離囊腫內(nèi)口較近，其中5例可直接發(fā)現(xiàn)皺襞裂隙與囊腫內(nèi)口相通。其余27例的滑囊皺襞距離囊腫內(nèi)口1～2 cm，不存在任何通道，并沒(méi)有直接聯(lián)系。

3.2 腘窩囊腫的治療選擇 一些學(xué)者認(rèn)為腘窩囊腫是與關(guān)節(jié)腔相通，并由關(guān)節(jié)積液不斷集聚形成的，當(dāng)關(guān)節(jié)積液減少的時(shí)候，腘窩囊腫會(huì)自動(dòng)消失，不需要切除[8]。但我們研究發(fā)現(xiàn)合并關(guān)節(jié)病變的腘窩囊腫保守治療的效果并不理想。許多醫(yī)生治療腘窩囊腫是通過(guò)開(kāi)放手術(shù)切除囊腫，另一些學(xué)者認(rèn)為可以通過(guò)后方入路在關(guān)節(jié)鏡下直接切除囊腫[9-11]。這兩種手術(shù)方法容易損傷腘窩處的神經(jīng)、血管，且腘窩囊腫的復(fù)發(fā)率也較高。此外，從膝后側(cè)采取開(kāi)放手術(shù)治療腘窩囊腫有一些不利因素，包括手術(shù)之后囊腫的復(fù)發(fā)、較大的手術(shù)瘢痕不符合現(xiàn)代人的心理需求、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，而關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療時(shí)在這些方面則具有明顯優(yōu)勢(shì)[12]。我們的研究也證實(shí)這種情況，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組切口長(zhǎng)度(1.0±0.2)cm明顯短于開(kāi)放組(11.0±1.3)cm(P<0.05)，并且術(shù)后功能恢復(fù)較開(kāi)放組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

關(guān)節(jié)鏡下有兩種治療方法可以打破單向閥門機(jī)制，一種是通過(guò)去除后內(nèi)側(cè)滑囊皺襞后將閥門口擴(kuò)大，使單向閥門機(jī)制變?yōu)殡p向閥門機(jī)制，這樣腘窩囊腫會(huì)因?yàn)榛乙旱臏p少而變小，另一種方法是在關(guān)節(jié)鏡下將閥門口縫合關(guān)閉，這兩種方法的成功率分別是96.7%和84.6%[3，13-14]。我們的關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)方法是從后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下找到閥門口并直接將其周邊滑囊部分去除，擴(kuò)大內(nèi)口，以保證關(guān)節(jié)腔與腘窩囊腫之間充分的雙向流通，同時(shí)用刨削及射頻去除腘窩囊腫的內(nèi)壁，這有利于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌肌腱黏附閉合。單純將閥門口縫合的手術(shù)由于在關(guān)節(jié)鏡下操作困難，縫合強(qiáng)度不確切，必須保證縫合的裂隙完全愈合才能防止復(fù)發(fā)，而筆者發(fā)現(xiàn)很多病例內(nèi)口隱藏在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭后方，無(wú)法縫合。因此我們的這種手術(shù)方法比縫合閥門的手術(shù)更確切，并有更低的復(fù)發(fā)率。成人腘窩囊腫不是一種獨(dú)立的病理改變，術(shù)前進(jìn)行膝關(guān)節(jié)MRI檢查是很有必要的，MRI不僅有利于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔與腘窩囊腫相通的閥門口，還可以發(fā)現(xiàn)一些關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，如半月板損傷、滑膜炎、軟骨損傷等[15]。關(guān)節(jié)鏡下治療囊腫時(shí)可以同時(shí)直視并處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，因此是一種有效的治療方法。關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫具有手術(shù)簡(jiǎn)單、傷口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。手術(shù)僅僅是切除后內(nèi)側(cè)的滑囊皺襞就可以擴(kuò)大關(guān)節(jié)腔與囊腫交通的閥門口，去除囊腫的內(nèi)壁，防止囊腫的復(fù)發(fā)，同時(shí)可以治療關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液的產(chǎn)生，從根本上治療這種疾病[1-2，16]。

本研究證實(shí)了膝關(guān)節(jié)鏡下探查清理，腘窩囊腫內(nèi)引流加內(nèi)壁去除術(shù)是一種行之有效的方法，切口小，恢復(fù)快，膝關(guān)節(jié)癥狀改善明顯。另外本研究存在例如樣本量小、不是前瞻性研究等缺點(diǎn)，因此應(yīng)該通過(guò)隨機(jī)前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)確認(rèn)本結(jié)果。