帶蒂脛前骨膜瓣聯(lián)合自體骨治療距骨缺血壞死的療效分析

嚴(yán)佐發(fā)，蘇云，馬彥明，邵全升，王洪勛，孫強(qiáng)

(1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001；2.大連大學(xué)，遼寧 大連116622；3.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044)

距骨缺血性壞死病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。其中創(chuàng)傷是距骨缺血性壞死最常見的病因，占75%[1]。非創(chuàng)傷性病因包括：皮質(zhì)類固醇治療，酒精中毒，凝血病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，硬皮病，糖尿病，多發(fā)性硬化癥或僅為特發(fā)性[2]。距骨缺血性壞死后可導(dǎo)致后足、脛骨和/或距下關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性塌陷，功能不良和疼痛，因而影響日常生活。距骨缺血性壞死的治療方法較多，但關(guān)于其治療策略卻沒有一致意見[3]。自2012年4月至2016年6月，我科應(yīng)用帶蒂脛前骨膜瓣轉(zhuǎn)位聯(lián)合自體骨移植治療了24例距骨缺血壞死，臨床效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所選對象為自2012年4月至2016年6月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院獲得隨訪的距骨缺血性壞死病例24例，其中男14例，女10例；年齡42～77歲，平均57.2歲；左側(cè)10例，右側(cè)12例，雙側(cè)2例。根據(jù)影像學(xué)和病史，具有距骨壞死影像學(xué)表現(xiàn)及具有距骨骨折的患者納入創(chuàng)傷性距骨壞死，無距骨骨折但具有酗酒史及激素應(yīng)用史或明顯誘因的患者納入非創(chuàng)傷性距骨壞死。創(chuàng)傷性缺血壞死占14例，其中高處墜落傷8例，車禍傷4例，擠壓傷1例，踝關(guān)節(jié)扭傷1例；非創(chuàng)傷性10例。以上全部病例中有酗酒史9例，高處墜落傷3例，車禍傷2例，因具有距骨骨折納入創(chuàng)傷性距骨壞死，其余4例無明顯外傷史而納入非創(chuàng)傷性距骨壞死；激素應(yīng)用史4例，其4例中均無明顯外傷史，因而納入非創(chuàng)傷性距骨壞死。2例患者無明顯外傷史及激素應(yīng)用史及外傷史，納入非創(chuàng)傷性距骨壞死。將距骨壞死根據(jù)改良的Ficat and Arlet分期標(biāo)準(zhǔn)[4]分類，即Ⅰ期X線正常，MRI、骨掃描有異常表現(xiàn)；Ⅱ期X線可見有囊性變和硬化骨，并可能出現(xiàn)半月征；Ⅲ期距骨塌陷，外型改變，不伴有脛距關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)的退變；Ⅳ期距骨塌陷同時(shí)伴有脛距關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)的退行性變。24例中Ⅱ期10例，Ⅲ期12例，Ⅳ期2例。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉成功后，患側(cè)大腿近端上氣囊止血帶，壓力為70 kPa。行踝關(guān)節(jié)前側(cè)切口，切口起自踝關(guān)節(jié)上方，向遠(yuǎn)端跨踝關(guān)節(jié)后越過距骨體前側(cè)。切開皮膚和伸肌支持帶，將伸肌腱牽開，暴露出脛骨下端，在脛骨下端前外側(cè)以遠(yuǎn)端為蒂切開大小約6 cm×3 cm骨膜瓣。用骨刀自近端向遠(yuǎn)端緊貼脛骨剝離骨膜瓣，至脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面近側(cè)0.5～1.0 cm為止，骨膜瓣用濕潤的生理鹽水紗布包裹備用。

切開踝關(guān)節(jié)囊，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位，于距骨負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端開窗，經(jīng)骨隧道徹底清除病灶。再于脛骨遠(yuǎn)端前方鑿取約1.0 cm×1.0 cm骨皮質(zhì)，揭開骨皮質(zhì)取松質(zhì)骨后填充于距骨病灶區(qū)，將脛骨骨膜瓣逆行轉(zhuǎn)位覆蓋距骨骨隧道口，周邊與鄰近骨膜縫合固定，最后于脛骨供骨處植入人工骨，再將取掉的骨皮質(zhì)覆蓋。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗感染、抗痙攣、抗凝治療，患肢保溫及短腿石膏托固定6周?；颊呓^對臥床1周，6～12周進(jìn)行踝關(guān)節(jié)非負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月患肢進(jìn)行漸進(jìn)性負(fù)重行走并行下肢功能鍛煉，術(shù)后24～96個(gè)月對24例患者的療效隨訪結(jié)果按Kenwright等[5]的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。

2 結(jié) 果

24例患者切口均愈合良好，無感染，14 d切口愈合拆線后出院。療效隨訪評定結(jié)果：優(yōu)9例中癥狀全部恢復(fù)；良13例中，8例全部恢復(fù)，5例部分恢復(fù)；可和差恢復(fù)較差。根據(jù)改良的Ficatand Arlet分期標(biāo)準(zhǔn)中X線表現(xiàn)分類：優(yōu)9例中6例為Ⅱ期，3例為Ⅲ期；良13例中4例為Ⅱ期，9例為Ⅲ期；可和差各1例，均為Ⅳ期。治療療效優(yōu)良率為91.67%。

典型病例為一45歲男性患者，右踝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限5個(gè)月入院。經(jīng)影像學(xué)檢查，診斷為右側(cè)距骨缺血性壞死?；颊呒韧w健，無創(chuàng)傷史，否認(rèn)激素服用史及酗酒史，排除手術(shù)禁忌證后在硬膜外麻醉下行右?guī)У倜勄肮悄ぐ贽D(zhuǎn)位聯(lián)合自體骨移植術(shù)。術(shù)后石膏固定，14 d后拆線，術(shù)后療效評價(jià)為優(yōu)。術(shù)后48個(gè)月隨訪，右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片提示距骨體壞死區(qū)的骨密度良好，脛距、距下關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙良好，未見距骨發(fā)生塌陷。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 距骨缺血性壞死的治療 人體的重量通過距骨向跟骨、足部內(nèi)側(cè)縱弓及外側(cè)縱弓3個(gè)方向發(fā)散，因此，距骨受力密度極大，是維持踝關(guān)節(jié)功能的重要參與者[4]。距骨的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，距骨表面約60%為軟骨結(jié)構(gòu)[1，6]，關(guān)節(jié)軟骨自身沒有血管結(jié)構(gòu)，因而修復(fù)能力弱。距骨缺血性壞死其病理變化為距骨的血液循環(huán)受限和骨內(nèi)壓的升高，治療關(guān)鍵即重新改善骨的血供并降低骨內(nèi)高壓。距骨壞死的治療方式主要包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要針對早期病例[7]，但目前都主張以手術(shù)治療為主。手術(shù)治療方式[3]主要包括：鉆孔減壓，此方法僅適用于早期的距骨缺血性壞死；帶蒂骨瓣移植，此方法主要針對早、中期病例，但是對帶蒂骨瓣的質(zhì)量要求較高，這也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。而且，更多的研究需要進(jìn)一步展開；踝關(guān)節(jié)融合，為嚴(yán)重的距骨壞死的補(bǔ)救治療措施；踝關(guān)節(jié)置換，主要用于晚期距骨壞死，此方法因所采用的評分量表權(quán)威性較低，手術(shù)適應(yīng)證范圍窄，要求軟骨無塌陷，對假體設(shè)計(jì)要求高，且遠(yuǎn)期效果差[8-9]。

圖1 術(shù)前右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片未見關(guān)節(jié)明顯塌陷

圖2 術(shù)前踝關(guān)節(jié)MRI示右側(cè)距骨內(nèi)側(cè)緣可見囊狀PD像高信號(hào)影，其余未見明顯異常(箭頭所示)

圖3 術(shù)后右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示距骨體壞死區(qū)愈合良好

3.2 骨膜促進(jìn)骨愈合的機(jī)制 帶血供的骨膜可有效加快骨的愈合，主要機(jī)制為：a)骨膜瓣具有骨原細(xì)胞，且具有骨誘導(dǎo)潛能[10]。其中骨膜瓣的生發(fā)層[11]含有大量的骨祖細(xì)胞，血液中豐富的氧氣會(huì)誘導(dǎo)其發(fā)生活化、增殖分化為成骨細(xì)胞，最后產(chǎn)生骨痂[12]。b)帶蒂骨膜瓣充足的血運(yùn)可重新建立骨質(zhì)的血液循環(huán)，可維持骨細(xì)胞的存活。此外，充足的血供還可一定程度地提高局部骨質(zhì)的抗感染能力，避免存活的骨細(xì)胞被吸收。c)外傷等局部物理刺激可引發(fā)帶血運(yùn)的骨膜瓣分泌許多因子，協(xié)助新骨質(zhì)的形成[13]。

3.3 帶蒂脛前骨膜瓣移植聯(lián)合自體骨移植治療距骨缺血性壞死 本組選用的帶蒂脛前骨膜瓣供血區(qū)由非主干血管構(gòu)成，其解剖位置固定，并且與鄰近動(dòng)脈相互交通，血運(yùn)極其豐富，符合構(gòu)成帶血供骨膜瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)，提供血供，改善受限循環(huán)[8，14]。術(shù)中徹底清除了病灶，可有效降低壞死距骨內(nèi)高壓。清除壞死病灶后留有較大骨缺損不利于骨的愈合，而脛骨遠(yuǎn)端干骺端具有豐富的松質(zhì)骨，可用于填充病灶骨缺損區(qū)域。馬武秀等[15]的研究證明自體移植骨具備骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性和骨生成性等特性，但移植骨自身缺乏血供，只能通過受區(qū)組織床的滲血以“爬行代替”的方式愈合，這導(dǎo)致其生長速度慢、易發(fā)生骨壞死、骨質(zhì)吸收、感染等問題[16]。本術(shù)式中又將帶蒂骨膜瓣轉(zhuǎn)位，可以給移植骨提供充足的血供，從而解決上述問題。此外，骨缺損處有骨膜瓣的包繞，可將移植骨包裹其中，有效維持移植松質(zhì)骨的位置。

本組24例距骨壞死的患者在經(jīng)過帶蒂脛前骨膜瓣轉(zhuǎn)位聯(lián)合自體骨移植治療后，隨訪結(jié)果按Kenwright的療效標(biāo)準(zhǔn)和改良的Ficat and Arlet分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，優(yōu)9例中，6例為Ⅱ期，3例為Ⅲ期；良13例中，4例為Ⅱ期，9例為Ⅲ期；可和差各1例，均為Ⅳ期。從結(jié)果中可發(fā)現(xiàn)X線表現(xiàn)早、中期的患者，術(shù)后的療效優(yōu)良率較高，而嚴(yán)重的晚期距骨壞死常伴隨距骨關(guān)節(jié)面塌陷、踝關(guān)節(jié)炎以及距下關(guān)節(jié)炎，此類患者療效較差。距骨壞死的早期診斷及治療可能有利于提高距骨壞死的治愈率。本研究中全部病例采用帶蒂脛前骨膜瓣轉(zhuǎn)位聯(lián)合自體骨移植治療后距骨缺血性壞死，療效優(yōu)良率為91.67%；排除晚期病例，早中期治療療效優(yōu)良率為100%，值得臨床應(yīng)用。本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：脛骨遠(yuǎn)端骨膜緊貼皮下，取骨膜方便，不累及小腿主干血管。骨膜支的解剖位置比較恒定、血供充足，只需一個(gè)切口即可完成取骨膜、取脛骨松質(zhì)骨、植骨、骨膜轉(zhuǎn)位整個(gè)手術(shù)，操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷低。但是，此研究樣本量過小及隨訪時(shí)間較短，需增加病例量及隨訪時(shí)間以進(jìn)一步證明其有效性。骨膜瓣大小及長短對距骨壞死的治療效果是否有影響，都要待后期的研究來證明。