全面風(fēng)險(xiǎn)管理在手術(shù)室高值耗材管理中的應(yīng)用

徐志華

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院手術(shù)室，河南 鄭州 450000)

醫(yī)用高值耗材是指對(duì)安全至關(guān)重要、生產(chǎn)使用必須嚴(yán)格控制、限于某些專科使用且價(jià)格相對(duì)較高的消耗性醫(yī)療器械[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)涉及范圍越來(lái)越廣，高值手術(shù)耗材種類迅速增長(zhǎng)，越來(lái)越多的一次性材料在手術(shù)中大量使用。而手術(shù)室一次性醫(yī)用高值耗材種類繁多，管理難度和安全風(fēng)險(xiǎn)較大，若管理不善，不僅會(huì)影響手術(shù)的順利進(jìn)行，甚至?xí)o患者帶來(lái)安全隱患，增加手術(shù)的成本支出，加重患者的負(fù)擔(dān)[2-3]，因此，手術(shù)室的醫(yī)用高值耗材管理一直是醫(yī)療行業(yè)研究的難點(diǎn)及熱點(diǎn)領(lǐng)域[4]。

全面風(fēng)險(xiǎn)管理理論是指圍繞總體經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，通過(guò)在管理的各個(gè)環(huán)節(jié)和經(jīng)營(yíng)過(guò)程中執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)管理的基本流程，培育良好的風(fēng)險(xiǎn)管理文化，建立健全全面風(fēng)險(xiǎn)管理體系。該理論由加拿大政府在1997年提出，并在政府各級(jí)機(jī)構(gòu)中推行其研究和實(shí)踐工作[5]。全面風(fēng)險(xiǎn)管理一般包括7個(gè)步驟：(1)建立風(fēng)險(xiǎn)管理組織體系；(2)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；(3)制定風(fēng)險(xiǎn)戰(zhàn)略；(4)構(gòu)造風(fēng)險(xiǎn)管理解決方案；(5)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理解決方案；(6)監(jiān)控改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理的過(guò)程；(7)貫穿于整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中的信息管理[6]。20世紀(jì)80年代，風(fēng)險(xiǎn)管理被逐步引入到我國(guó)醫(yī)療行業(yè)，但其在我國(guó)的運(yùn)用主要有4個(gè)基本步驟：風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)衡量與評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)處理及風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià)[7]，鮮有基于全面風(fēng)險(xiǎn)管理理論的研究，而只有使用7個(gè)步驟的全面風(fēng)險(xiǎn)管理才能起到良好的閉環(huán)管理作用，促進(jìn)管理質(zhì)量的全面提升。河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院于2017年7月將全面風(fēng)險(xiǎn)管理理論引入手術(shù)室，建立了手術(shù)室高值耗材風(fēng)險(xiǎn)管理模式，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院2017年7～12月使用的高值耗材26 045件作為對(duì)照組，將2018年1～6月使用的高值耗材23 547件作為試驗(yàn)組。手術(shù)高值耗材指單價(jià)在700元以上的一次性無(wú)菌物品，常用物品包括可吸收止血紗、各類吻合器、疝補(bǔ)片、腔鏡穿刺套管等。對(duì)照組使用的高值耗材分別為止血紗8 568件，吻合器955件，疝補(bǔ)片2 414件，穿刺套849件，其他3 259件；試驗(yàn)組使用的高值耗材分別為止血紗7 336件，吻合器761件，疝補(bǔ)片1 869件，穿刺套987件，其他2 594件。2組使用的各種高值耗材數(shù)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組對(duì)照組手術(shù)室高值耗材采用常規(guī)管理模式。

1.2.2試驗(yàn)組試驗(yàn)組手術(shù)室高值耗材采用全面風(fēng)險(xiǎn)管理，具體如下。

1.2.2.1建立風(fēng)險(xiǎn)管理組織體系風(fēng)險(xiǎn)管理組織職能體系是風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)的組織保證和具體實(shí)施者，全面風(fēng)險(xiǎn)管理理論強(qiáng)調(diào)的是全體職工的參與[5]，故手術(shù)室成立了高值耗材全面風(fēng)險(xiǎn)管理小組，由麻醉科主任、護(hù)理部副主任、護(hù)士長(zhǎng)及麻醉科全體護(hù)士組成。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任協(xié)調(diào)員，負(fù)責(zé)手術(shù)室高值耗材全面風(fēng)險(xiǎn)管理小組活動(dòng)的協(xié)調(diào)、聯(lián)絡(luò)工作。

1.2.2.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)室高值耗材全面風(fēng)險(xiǎn)小組全體成員進(jìn)行了3次會(huì)議，分別采用以下3種方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及評(píng)估：(1)頭腦風(fēng)暴法：讓全體成員暢所欲言，提出自己認(rèn)為的手術(shù)室高值耗材風(fēng)險(xiǎn)事件易發(fā)環(huán)節(jié)或種類；(2)回顧法：采用魚骨圖從以前的不良事件、護(hù)理糾紛或護(hù)理投訴事件中尋找各類手術(shù)室高值耗材風(fēng)險(xiǎn)事件的易發(fā)環(huán)節(jié)及種類；(3)流程圖法：包括綜合流程圖及高風(fēng)險(xiǎn)部分的詳細(xì)流程圖，了解總體的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分布情況，全面綜合分析各個(gè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)所在。將以上3種方法得到的結(jié)果進(jìn)行匯總分析后，采用澳大利亞-新西蘭風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)AS/NZS4360[7]進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)管理小組根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和風(fēng)險(xiǎn)損害嚴(yán)重度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分級(jí)(風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分為風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的損害程度的乘積)，當(dāng)評(píng)分≤5分為低風(fēng)險(xiǎn)，即可以接受的風(fēng)險(xiǎn)，6～15分為中等風(fēng)險(xiǎn)，為不可接受的風(fēng)險(xiǎn)，>15分為高風(fēng)險(xiǎn)，為不能接受的風(fēng)險(xiǎn)[8]。選出得分≥6的項(xiàng)目，即中高風(fēng)險(xiǎn)的種類或易發(fā)環(huán)節(jié)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理改善實(shí)踐。

1.2.2.3制定風(fēng)險(xiǎn)戰(zhàn)略手術(shù)室高值耗材全面風(fēng)險(xiǎn)管理小組結(jié)合手術(shù)室實(shí)際情況，從風(fēng)險(xiǎn)減弱、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避及風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移3個(gè)方面對(duì)手術(shù)室中高風(fēng)險(xiǎn)高值耗材問(wèn)題進(jìn)行管理。風(fēng)險(xiǎn)減弱方面，通過(guò)流程再造、設(shè)施提升及人員提升3個(gè)方面降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及風(fēng)險(xiǎn)的危害程度。在風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避方面，將容易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的流程進(jìn)行優(yōu)化，在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)予以改進(jìn)，減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移方面，在易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的環(huán)節(jié)改用其他能力更強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)更豐富的人員來(lái)面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2.4構(gòu)造風(fēng)險(xiǎn)管理解決方案在高值耗材遺失的風(fēng)險(xiǎn)管理方面，手術(shù)室高值耗材全面風(fēng)險(xiǎn)管理小組制定了高值耗材的“五專管理”，即專人管理、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專冊(cè)登記、專人查賬，在此基礎(chǔ)上，每個(gè)高值耗材制作條碼標(biāo)志，所有環(huán)節(jié)都進(jìn)行掃碼管理。如有遺失，總務(wù)護(hù)士負(fù)責(zé)重新核對(duì)粘貼。

在高值耗材漏收費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)管理方面，手術(shù)室高值耗材全面風(fēng)險(xiǎn)管理小組根據(jù)手術(shù)醫(yī)生喜好、手術(shù)類型、科室情況等設(shè)置耗材組套，減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。在此基礎(chǔ)上，總務(wù)護(hù)士每日對(duì)耗材使用情況進(jìn)行核對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)出入庫(kù)清單進(jìn)行核查，每月雙人進(jìn)行盤點(diǎn)，保證賬物相符，規(guī)避漏收費(fèi)現(xiàn)象發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

在高值耗材積壓的風(fēng)險(xiǎn)管理方面，手術(shù)室高值耗材全面風(fēng)險(xiǎn)管理小組在常規(guī)耗材按有效期先后順序分類放置的基礎(chǔ)上，利用信息化手段，將所有高值耗材失效期的前1個(gè)月設(shè)為報(bào)警閾值，到達(dá)閾值的產(chǎn)品每日出現(xiàn)在信息系統(tǒng)上，提醒醫(yī)護(hù)人員及時(shí)使用。

在高值耗材混亂的風(fēng)險(xiǎn)管理方面，根據(jù)科室特點(diǎn)設(shè)立各種不同顏色的分區(qū)標(biāo)志，如普胸科設(shè)立藍(lán)色標(biāo)志、肛腸科設(shè)置棕色標(biāo)志、泌尿科設(shè)立黃色標(biāo)志等，各科分類定位放置，擺放有序。各區(qū)域定數(shù)量定品種，將術(shù)前可預(yù)測(cè)耗材及術(shù)前不可預(yù)測(cè)耗材在物價(jià)收費(fèi)價(jià)目表和器械倉(cāng)庫(kù)中進(jìn)行分類和標(biāo)志，利于區(qū)分管理。當(dāng)天使用超過(guò)基數(shù)及時(shí)從醫(yī)院庫(kù)存配送中心領(lǐng)取補(bǔ)齊，防止高值耗材不足影響手術(shù)進(jìn)程。

1.2.2.5實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理解決方案在2018年1～6月，積極實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理解決方案，在實(shí)施的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)流程或人員問(wèn)題等及時(shí)向全面風(fēng)險(xiǎn)管理小組匯報(bào)，通過(guò)小組討論重新梳理流程，規(guī)劃方案，及時(shí)解決發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。

1.2.2.6監(jiān)控改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理的過(guò)程在整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理改進(jìn)的過(guò)程中，全面風(fēng)險(xiǎn)管理小組所有成員積極參與風(fēng)險(xiǎn)管理的全過(guò)程，每月根據(jù)專職記錄員及小組成員的記錄結(jié)果及反饋意見(jiàn)查找問(wèn)題發(fā)生的根本原因，制定改進(jìn)方案、進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2.7貫穿于整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中的信息管理在整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施過(guò)程中、手術(shù)室總務(wù)護(hù)士負(fù)責(zé)整個(gè)過(guò)程的討論記錄、數(shù)據(jù)記錄及分析，負(fù)責(zé)主要問(wèn)題的匯編，收集臨床工作中的問(wèn)題和同事的意見(jiàn)，方便護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)職能部門解決相應(yīng)問(wèn)題。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)比較2組每日清點(diǎn)高值耗材所費(fèi)時(shí)長(zhǎng)、提供耗材時(shí)長(zhǎng)、每月耗材漏賬次數(shù)、每月不良事件發(fā)生數(shù)。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組每日清點(diǎn)高值耗材所費(fèi)時(shí)長(zhǎng)、提供耗材時(shí)間、每月耗材漏賬次數(shù)及不良事件發(fā)生數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)(表1)。

表12組高值耗材管理結(jié)果比較

組別n每日清點(diǎn)高值耗材所費(fèi)時(shí)長(zhǎng)/h提供耗材時(shí)長(zhǎng)/h每月耗材漏賬次數(shù) 每月不良事件發(fā)生例數(shù)對(duì)照組16 0451.22±0.430.21±0.093.55±1.729.26±3.25實(shí)驗(yàn)組13 5470.89±0.240.13±0.051.32±0.565.87±1.99t79.48092.152144.573105.810P0.0000.0000.000.000

3 討論

全面風(fēng)險(xiǎn)管理與傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)管理的不同之處為全面風(fēng)險(xiǎn)管理以戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，通過(guò)建立有效內(nèi)控系統(tǒng)，要求所有人員參與，從總體上集中考慮和管理所有風(fēng)險(xiǎn)，尋求風(fēng)險(xiǎn)管理最優(yōu)化，在制定合理計(jì)劃的基礎(chǔ)上，通過(guò)貫穿整個(gè)過(guò)程的信息管理保證風(fēng)險(xiǎn)管理的及時(shí)性和有效性[9-11]。

本研究根據(jù)加拿大政府制定的全面風(fēng)險(xiǎn)管理理論，從風(fēng)險(xiǎn)減弱、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避及風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移3個(gè)維度對(duì)手術(shù)室中高級(jí)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)高值耗材遺失、高值耗材漏收費(fèi)、高值耗材積壓及高值耗材混亂進(jìn)行管理，使手術(shù)室每日清點(diǎn)高值耗材所費(fèi)時(shí)長(zhǎng)、提供耗材時(shí)間、耗材漏賬次數(shù)、不良事件發(fā)生數(shù)低于管理前，提高了手術(shù)室管理質(zhì)量。在此基礎(chǔ)上通過(guò)全員參與，提高了手術(shù)室綜合管理水平；通過(guò)流程改善，完善了手術(shù)室工作流程，減少了不良事件的發(fā)生，規(guī)避了高值耗材管理的風(fēng)險(xiǎn)。因此，手術(shù)室全面風(fēng)險(xiǎn)管理在手術(shù)室高值耗材使用的管理中效果良好，值得推廣應(yīng)用。

但手術(shù)室高值耗材風(fēng)險(xiǎn)管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期、系統(tǒng)的工程，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)也會(huì)隨著流程的再造、時(shí)間的推移、人員的改變而發(fā)生變化，管理者需時(shí)刻關(guān)注手術(shù)室高值耗材管理中的危險(xiǎn)環(huán)節(jié)，運(yùn)用全面風(fēng)險(xiǎn)管理中的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)完善高值耗材管理體制，提高手術(shù)室高值耗材管理質(zhì)量，在全面風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)上，輔以科學(xué)的理論及方法，規(guī)避護(hù)理差錯(cuò)或事故的發(fā)生，建立健全手術(shù)室高值耗材護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)管理防御機(jī)制。