剖宮產術后感染的相關危險因素

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(1.廣西玉州區(qū)婦幼保健院婦產科，廣西 玉林 537000;2.萊蕪市人民醫(yī)院婦產科,山東 萊蕪 271100)

剖宮產是處理高危妊娠難產、挽救孕婦及圍產兒生命的一種有效手段。當下很多孕婦片面地認為剖宮產安全無痛苦，因此部分孕婦拒絕自然分娩而選擇剖宮產[1]。隨著我國二胎政策的放開，高齡孕婦、合并高危妊娠并發(fā)癥以及瘢痕子宮孕婦的數量攀升，剖宮產率隨之升高[2-3]。盡管麻醉技術、手術操作、輸血和抗感染多方面技術在不斷改善進步，然而剖宮產作為一種有創(chuàng)手術，術后感染亦是其不可避免的并發(fā)癥。剖宮產術后感染對手術效果產生不利影響，會嚴重影響產婦產后恢復及對新生兒的照顧，延長產婦的住院時間，給患者增加痛苦和住院費用，甚至繼發(fā)其他嚴重并發(fā)癥[4-8]。 因此，探究剖宮產術后感染的相關因素，進行針對性的預防，對臨床工作具有重要意義。盡管既往有國內外相關研究，但存在研究樣本較小，納入分析因素有限等問題，并且研究結果不一致[1-8]。因此本研究通過一項短期內大樣本回顧性分析來進一步明確剖宮產術后感染的相關危險因素，以期為臨床預防控制提供有意義的指導，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我科2016年7月至2016年12月行剖宮產手術患者的臨床資料，排除合并嚴重心臟、肺部疾病及異常妊娠的患者，最終納入892例病例資料。其中剖宮產術后感染病例52例，年齡22～39歲，平均(28.57±5.69)歲。52例感染產婦中初產婦10例，經產婦42例；平均孕周為(37.3±2.1)周；擇期剖宮產37例，急癥剖宮產15例。

1.2 方法

分析內容包括患者年齡、身高、體質量、BMI、基礎疾病及合并癥、手術記錄、相關抽血化驗結果指標和輸血史等。剖宮產術后感染情況參照產褥感染及醫(yī)院感染診斷標準[9-10]，主要包括：①手術腹壁切口感染。癥狀輕則為淺部切口化膿，重則可引起宮腔感染，臨床表現為術后2～3 d出現發(fā)熱、傷口跳痛、切口感染處充血、滲液、壓痛或有硬結，嚴重者可致傷口裂開。②子宮切口感染。子宮切口感染可表現為子宮內膜炎、子宮肌層切口感染和子宮旁組織炎。③血栓性靜脈炎。盆腔血栓性靜脈炎多在術后 48～96 h出現發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹脹，可出現腸鳴音減弱或消失，體溫不穩(wěn)定。④泌尿系統(tǒng)感染與呼吸系統(tǒng)感染。參考文獻指南并依據臨床工作實踐經驗，選取可能影響剖宮產術后感染發(fā)生的相關因素包括肥胖、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、瘢痕子宮、胎膜早破、第二產程剖宮產、產后出血、貧血或低蛋白血癥等，代入Logistic 回歸方程進行分析[11-12]。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用 SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件進行數據處理,計數資料以率(%)表示,采用 Logistic 回歸方程對危險因素進行分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 剖宮產術后感染部位分布分析

892例剖宮產者術后共52例感染,感染率為5.83%，其中腹壁切口感染29例，占55.77%；子宮內膜炎10例，占19.23%； 泌尿系統(tǒng)感染3例，占5.76%； 呼吸系統(tǒng)感染5例，占 9.62%； 盆腹腔感染4例，占7.69%；血栓性靜脈炎1例，占1.92%。

2.2 剖宮產術后感染危險因素 Logistic 回歸分析

肥胖、第二產程剖宮產、妊娠期高血壓、貧血或低蛋白及妊娠期糖尿病是剖宮產術后感染的獨立危險因素，差異有相關性(P<0.05)；產后出血盡管未提示有顯著相關性，但其效應在臨界區(qū)；而胎膜早破與瘢痕子宮則與剖宮產術后感染無相關性(P>0.05)，見表1。

3 討論

近年來，我國剖宮產分娩率不斷升高，但是伴隨而來的并發(fā)癥發(fā)生率也隨之升高，術后感染是其最常見并發(fā)癥之一，輕者有產后發(fā)熱、切口感染，重者可引起盆腔腹膜炎、敗血癥、晚期產后出血、休克，甚至危及生命。據報道，剖宮產術后感染率高達8%～27%[13]，遠高于自然分娩。其中切口感染是其最常見的感染類型，國內報道發(fā)生率為3%～16%[14]。剖宮產術后感染不僅嚴重影響產婦的身心健康，延長康復時間，且對新生兒的照顧也極為不利，明確剖宮產術后感染的相關因素，從而制定相應的干預措施十分必要[15-17]。

本研究顯示剖宮產術后感染率為5.83%，因研究人群、地域樣本種族等因素的不同，結果與以往報道不盡相同[13]。通過Logistic回歸分析校正相關因素后共篩選出5個危險因素，其中肥胖是剖宮產術后感染的高危因素。有研究認為中度肥胖孕婦發(fā)生切口感染的風險是普通婦女的1.6倍，而重度肥胖婦女感染風險則高達4倍多[18]，提示BMI指數高是明顯增加切口感染的風險，肥胖及超重患者存在脂肪層肥厚和單位組織供血少等問題，因此切口部位易產生死腔和皮下脂肪液化，進而導致切口感染。貧血和低蛋白血癥也是妊娠期孕婦存在的常見問題，貧血產婦術后體內存儲的蛋白質會被加速分解來滿足機體代償需求，加之術中及產后出血可加重蛋白分解，導致產婦術后身體虛弱、免疫力及抵抗力下降，成為感染的高危人群。妊娠期糖尿病是一種對母兒均產生不利影響的并發(fā)癥，并且在我國發(fā)生率有明顯增高趨勢[19]。高血糖狀態(tài)下，患者手術部位成為細菌良好的培養(yǎng)基，因此容易導致產婦術后感染。妊娠期合并高血壓疾病嚴重威脅母嬰健康，特別是當疾病發(fā)展到子癇前期、子癇甚至是HELLP綜合征的階段，孕婦病情危重，常伴有肝腎功能損害、心腦血管循環(huán)異常及嚴重低蛋白血癥等并發(fā)癥，都易發(fā)生產褥期感染。

表1 剖宮產術后感染相關危險因素分析

既往有研究表明，胎膜早破和第二產程剖宮產是切口感染的危險因素，胎膜早破患者陰道與宮頸處的細菌容易進入宮腔增加術后切口感染風險，特別是破膜時間長、引產失敗中轉剖宮產或產程中多次肛門以及陰道檢查，破壞了生殖道的自身防御機制，一些條件致病菌成為優(yōu)勢菌，導致剖宮產術后切口愈合不良或者陰道內逆行性感染等增加產褥感染的風險[1]。也有研究指出，陰道助產手術、破膜時間延長和產程延長是引起剖宮產后子宮感染重要因素，在三者同時存在時，剖宮產術后子宮感染的發(fā)生率顯著增加[12]。本研究結果未提示胎膜早破是危險因素，這可能與目前在臨床中針對胎膜早破的孕婦給予嚴密監(jiān)測重視，及時應用有效的抗生素預防感染有關，選擇合適的時機應用抗生素對于感染的發(fā)生起到有效的預防作用。

本研究數據未提示瘢痕子宮是顯著的危險因素，但有報道顯示瘢痕子宮患者再次剖宮產術后產褥感染率較高,最常見的感染部位為宮內感染和陰道感染，分別占29.03%和22.58%，并且該研究還進一步分析了產褥感染的病原學和耐藥性結果發(fā)現其感染的病原學以革蘭氏陰性菌為主，又以大腸埃希菌最為常見[20]。瘢痕子宮患者瘢痕部位較為脆弱，術中在瘢痕處鈍性分離子宮肌層不易把握切口方向，易向兩側撕裂，導致孕婦出血率增加，并且瘢痕子宮再次妊娠的孕婦合并前置胎盤及胎盤植入的風險增加。如果縫合過緊、過密，易造成局部缺血壞死，引起感染，因此嚴格的無菌操作，精準的縫合技術和手術技巧對于瘢痕子宮患者十分重要[21]。

針對剖宮產術后感染，掌握其高危因素并給予積極有效預防措施具有重要的臨床意義，目前可從以下方面給予積極干預[22]：①加強孕期健康宣教，注意孕期衛(wèi)生。②產前檢查如發(fā)現有貧血、營養(yǎng)不良、心肺肝腎疾病、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、陰道滴蟲、真菌以及細菌感染等應根據情況積極治療，從而改善緩解相關疾病。③陰道試產病例嚴密觀察產程，盡量減少陰道檢查，了解產程進展情況必須做陰道檢查時，應在嚴格消毒下進行。如術前已破膜 12 h以上、滯產、做過多次陰道檢查或已有感染癥狀者應及時給予抗菌藥物。④提高手術質量，把好手術關，術中要看清手術視野的解剖，減少組織損傷及出血，術后清除陰道內的積血避免發(fā)生感染，第二產程剖宮產術中給予甲硝唑液沖洗。⑤加強術后護理，嚴密觀察，注意陰部的清潔衛(wèi)生，鼓勵患者早活動，有助于及時恢復腸蠕動、預防上呼吸道及泌尿系的感染，另外加強對患者出院前的監(jiān)測對于減少出院后感染的發(fā)生也具有重要價值[23]。⑥圍手術期預防性抗生素的合理應用十分重要，術后針對可引起切口感染的主要病原菌選擇合適的抗菌藥物能有效預防感染的發(fā)生[24-25]?？傊?，影響剖宮產術后感染的因素諸多，對孕產婦全面評估，給予最佳護理診療，開展綜合干預，有助于降低臨床工作中剖宮產術感染發(fā)生，從而提高患者的生活質量。