胎盤早剝產(chǎn)婦所生新生兒凝血指標(biāo)及相關(guān)出血事件的觀察*

陳裕萍 張曉婷 彭娟麗

胎盤早剝是妊娠期常見并發(fā)癥之一，該病是指在胎兒娩出前發(fā)生胎盤從子宮壁剝離癥狀，臨床中將胎盤早剝分為輕型與重型兩種，輕型胎盤早剝是指剝離面積尚未超過胎盤總面積的1/3，臨床癥狀表現(xiàn)為陰道大量流血，部分患者伴有腹痛癥狀，如患者胎盤早剝癥狀極輕，則有可能無明顯癥狀，但分娩后可見胎盤凝血現(xiàn)象[1-3]。重型胎盤早剝是指剝離面積超過1/3，此類患者多伴有劇烈腹痛、腰酸癥狀，部分嚴(yán)重患者甚至伴有嘔吐、血壓下降，甚至休克癥狀，如果患者胎盤剝離面積超過一半，胎兒缺氧死亡的發(fā)生率較高[4]。本研究針對胎盤早剝產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒凝血指標(biāo)予以對比分析，并觀察新生兒發(fā)生出血事件比例?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月-2018年8月于本院出生的胎盤早剝新生兒60例（研究組），并根據(jù)其胎盤早剝程度分為輕型組（早剝面積低于1/3）與重型組（早剝面積超過1/3），另選取同期30例健康新生兒作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《婦產(chǎn)科學(xué)》胎盤早剝診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患兒家長知情同意并簽署知情同意書；（3）在院期間各項資料完整；（4）出生后48 h內(nèi)行各項檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非本院出生新生兒；（2）在院期間夭折；（3）先天畸形；（4）染色體相關(guān)疾??；（5）母親伴有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)相關(guān)疾??；（6）母親分娩前1周使用凝血相關(guān)藥物；（7）多胞胎[5]。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 分別于新生兒出生后2、12、24、48 h采集靜脈血3 mL，將1.5 mL血液樣本置于枸櫞酸鈉（生產(chǎn)廠家：湖南爾康制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020205）0.2 mL的抗凝試管中，混合均勻后在30 min予以送檢[6-8]。血液樣本到達實驗室后，采用離心設(shè)備予以處理，離心速度3 000 r/min，時間15 min，溫度26 ℃。離心處理后取下層血漿，放置于全自動血凝儀器中進行檢測，檢測指標(biāo)：凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原[9]。另外1.5 mL血液樣本采用EDTA二鉀抗凝處理，置于血細胞分析儀器中予以計數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 收集新生兒一般資料，對新生兒出生后2、12、24、48 h凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、血小板計數(shù)等指標(biāo)予以檢測，記錄新生兒出血事件發(fā)生情況[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 其中輕型組，男18例，女12例；最小胎齡31周，最大42周，平均（34.36±0.85）周；陰道分娩14例，剖宮產(chǎn)16例。重型組，男17例，女13例；最小胎齡32周，最大42周，平均（35.33±0.82）周；陰道分娩10例，剖宮產(chǎn)20例。對照組，男15例，女15例。最小胎齡37周，最大41周，平均（39.15±0.67）周。三組新生兒性別、胎齡、分娩方式等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 新生兒不同時間點凝血功能指標(biāo)比較 重型組凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間均高于輕型組與對照組，重型組與輕型組凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間均隨出生時間逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；重型組纖維蛋白原、血小板計數(shù)低于輕型組與對照組，隨時間推移而有所提升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三組新生兒出生48 h后上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組新生兒不同時間節(jié)點凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表1 三組新生兒不同時間節(jié)點凝血功能指標(biāo)比較（±s）

組別 凝血酶原時間 s 2 h 12 h 24 h 48 h重型組（n=30） 17.14±1.27 16.71±1.39 15.37±1.34 13.42±1.28輕型組（n=30） 15.82±1.41 14.56±1.22 13.76±1.08 13.30±1.31對照組（n=30） 13.37±1.33 13.40±1.27 13.27±1.30 13.25±1.14 t1值 11.228 6 9.628 9 6.160 8 0.543 2 P1值 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.589 1 t2值 6.923 1 3.607 8 1.587 9 0.157 7 P2值 0.000 0 0.0006 0.117 7 0.875 2

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.3 新生兒出血事件發(fā)生情況 重型組出血3例，占比10.00%；輕型組出血1例，占比3.33%；對照組無出血事件發(fā)生。重型組出血發(fā)生率高于輕型組與對照組（重型組與對照組對比：字2=3.157 9，P=0.075 5；輕型組與對照組對比：字2=1.016 9，P=0.313 2），但三組新生兒出血事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

正常女性妊娠胎兒娩出后胎盤隨即剝離，在幾分鐘至十幾分鐘內(nèi)排出體外，胎盤是胎兒血液、氧氣運輸重要通道，與產(chǎn)婦子宮相連，如果在分娩前胎盤發(fā)生早剝，胎兒在母體中難以獲得足夠的血液保障，且早剝位置出血量較大[11-13]。因此，胎盤早剝對產(chǎn)婦及胎兒的影響較大，該病發(fā)病突然，且病情發(fā)展較快，如若處置或治療不當(dāng)，極易危及胎兒及產(chǎn)婦生命安全。胎盤早剝按照病理改變情況可分為以下三種形式：顯性胎盤早剝，此類患者胎盤剝離后子宮壁存在出血位置，患者發(fā)生陰道流血事件，但該種流血通過治療可快速停止，一般情況下對產(chǎn)婦與胎兒的影響較?。浑[性胎盤早剝治療難度較高，此類患者仍伴有出血現(xiàn)象，但為內(nèi)出血癥狀，血液滯留于子宮壁與胎盤之間，因此患者難以早期發(fā)現(xiàn)，臨床中部分患者僅主訴腰酸或腹痛，少數(shù)患者伴有貧血征象，但仍未發(fā)生陰道流血事件；胎盤剝離混合型出血，該種類型是在隱性早剝基礎(chǔ)之上，患者流血量進一步增長，隨即發(fā)生內(nèi)、外共同出血現(xiàn)象，此時患者貧血、血容量低、失血性休克等問題發(fā)生率較高，胎兒則因胎盤剝離而發(fā)生缺血缺氧現(xiàn)象[14]。目前臨床中胎盤早剝發(fā)生率為1%～2%，胎盤早剝的高危因素包括：（1）血管類疾病，患者伴有妊娠期高血壓疾病、腎病、肱靜脈疾病極易造成胎盤早剝問題；（2）機械原因，臨床中部分胎盤早剝患者因跌倒、外傷、大力撞擊等原因會造成產(chǎn)婦子宮突然性收縮，胎盤因此剝離子宮壁；（3）仰臥位綜合征，患者長期仰臥位休息，妊娠晚期階段胎兒重量較大，對下腔靜脈的壓力較大，致使產(chǎn)婦靜脈壓升高，因此發(fā)生胎盤早剝；（4）吸煙史，吸煙會造成人體毛細血管脆性增大現(xiàn)象，血管極易發(fā)生痙攣缺血問題，進而出現(xiàn)胎盤早剝；（5）胎膜早破，兩者發(fā)生具有相關(guān)性，但臨床尚不明確其發(fā)生原因，普遍認為與絨毛膜炎具有密切關(guān)系；（6）患者年齡，超過35周歲的產(chǎn)婦發(fā)生胎盤早剝的概率較高[15-17]。臨床中針對胎盤早剝患者治療方式需根據(jù)其剝離程度予以區(qū)別化處理，如患者剝離程度較小且不足月，對胎兒影響較低，可在住院觀察的基礎(chǔ)之上抑制宮縮，且給予促胎兒肺發(fā)育治療，繼續(xù)妊娠；對于顯性出血且宮口開大的患者，根據(jù)各項臨床指標(biāo)予以分析，患者分娩時間較短，可在催產(chǎn)素作用下經(jīng)陰道分娩；對于部分胎盤早剝嚴(yán)重的患者，需立即終止妊娠，酌胎兒實際情況予以手術(shù)治療。

發(fā)生胎盤早剝后，大量的組織細胞因子隨臍帶進入到胎兒血液循環(huán)中，導(dǎo)致胎兒體內(nèi)發(fā)生外源性凝血，胎兒降生后，其體內(nèi)凝血因子指標(biāo)異常，引起一系列凝血級聯(lián)反應(yīng)，部分新生兒病情嚴(yán)重，極易造成其發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血[18]。彌散性血管內(nèi)凝血是臨床病例綜合征之一，該癥狀是因人體血液凝血機制激活后，微小血管內(nèi)出現(xiàn)纖維蛋白沉著現(xiàn)象，對新生兒各臟器與組織均造成嚴(yán)重影響，同時新生兒因凝血因子異常消耗，極易發(fā)生全身性出血問題，一般表現(xiàn)為皮膚黏膜、消化道、肺臟、腦室、眼底等位置的出血，是胎盤早剝新生兒死亡的主要原因[19-20]。本研究針對胎盤早剝產(chǎn)婦所生新生兒凝血功能與出血事件予以分析，凝血功能方面，新生兒分娩后，不再吸收與獲取母體的組織細胞因子，因此其凝血功能不再受到母體影響，加之肝素、凝血因子補充等有效治療手段，能夠在短時間內(nèi)改善新生兒凝血功能異?，F(xiàn)象，所以新生兒凝血指標(biāo)逐漸平穩(wěn)過渡到正常范圍。本研究結(jié)果顯示，三組凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在新生兒出生48 h后，經(jīng)過妥善治療，三組新生兒上述指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明新生兒凝血功能得以恢復(fù)。另外，胎盤早剝新生兒纖維蛋白原、血小板計數(shù)異于健康新生兒，這也是新生兒受到母體影響的級聯(lián)作用之一，經(jīng)治療后新生兒纖維蛋白原、血小板計數(shù)亦恢復(fù)正常范圍。出血事件方面，研究所選取的60例胎盤早剝孕婦所生新生兒中，出血事件共計發(fā)生4例，重型組3例，輕型組1例，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組健康新生兒未見出血事件。綜合上述結(jié)果予以分析，重癥胎盤早剝新生兒發(fā)生出血事件的比例較高，但出血事件與胎盤早剝兩者無相關(guān)性，造成這一結(jié)果的主要原因可能與新生兒自出生后均予以妥善治療具有密切關(guān)系，這一點通過其凝血指標(biāo)變化情況能夠得知。另外，本研究所選取的樣本例數(shù)相對較少，在一定程度上導(dǎo)致其結(jié)果準(zhǔn)確性偏低，需要臨床進一步予以調(diào)查和研究。

綜上所述，胎盤早剝產(chǎn)婦所生新生兒凝血指標(biāo)異于健康新生兒，且胎盤早剝程度與凝血指標(biāo)異常程度具有一致性，但隨出生時間延長及有效治療逐漸恢復(fù)正常范圍，新生兒出血事件與胎盤早剝無相關(guān)性。