經(jīng)支氣管鏡冷凍治療支氣管結(jié)核臨床療效及對(duì)外周血炎性因子的影響

曹楊榮

作者單位：浙江省金華市廣福醫(yī)院結(jié)核科（金華321000）

支氣管結(jié)核是指結(jié)核分枝桿菌侵襲主要發(fā)生在氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結(jié)核病，肉芽增殖型、瘢痕狹窄型是常見(jiàn)類型，可引起支氣管組織增生、支氣管狹窄或阻塞，抗結(jié)核藥物全身治療和局部霧化效果欠佳[1]。近年來(lái)，支氣管鏡下介入逐漸應(yīng)用臨床治療支氣管結(jié)核，具有創(chuàng)傷小、起效較快及可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合經(jīng)支氣管鏡冷凍進(jìn)行治療支氣管結(jié)核，觀察其臨床療效、安全性，并評(píng)估對(duì)患者炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2016 年1 月—2017 年9月浙江省金華市廣福醫(yī)院結(jié)核科收治的支氣管結(jié)核患者78 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各39 例，對(duì)照組男20 例，女19 例，平均年齡（36.08±4.84）歲，肉芽增殖型21 例，瘢痕狹窄型18例。治療組男21 例，女18 例，平均年齡（35.94±5.02）歲，肉芽增殖型22 例，瘢痕狹窄型17 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合支氣管結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，痰培養(yǎng)呈陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性阻塞性肺部疾病等其他肺部疾??；（2）免疫系統(tǒng)疾??；（3）惡性腫瘤；（4）妊娠、哺乳期婦女。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)規(guī)范抗結(jié)核治療，應(yīng)用異煙肼（isoniazid，H）、利福平（rifampicin，R）、吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）以及乙胺丁醇（ethambutol，E）或鏈霉素（streptomycin，S），給予2HRZE（S）/10HRE 抗結(jié)核方案治療，霧化吸入異煙肼0.2g/天。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用支氣管鏡冷凍進(jìn)行治療：局麻，經(jīng)鼻腔將支氣管鏡插入到支氣管，清理支氣管分泌物，在病變部位局部注射異煙肼0.3g。經(jīng)電子纖維支氣管鏡（冷源：二氧化碳）活檢孔道，將冷凍探頭插入，置于病灶上或病灶內(nèi)，腳踏冷凍開(kāi)關(guān)，至組織發(fā)白、脫水，冷凍時(shí)間約60s。松開(kāi)冷凍開(kāi)關(guān)，自行解融1min，根據(jù)病變程度，每個(gè)病灶冷凍解融循環(huán)反復(fù)2～4 次，清理鉗除冷凍壞死的組織。介入治療后病灶局部噴灑異煙肼0.2g。7 天1 次進(jìn)行次局部介入治療，4 次為1 個(gè)療程[3-4]。局部出現(xiàn)滲血，給予腎上腺素冰鹽水（1：10000）局部噴灑止血。

1.4 觀察指標(biāo) 治療6 個(gè)月后評(píng)估臨床療效及不良反應(yīng)，分別于治療前后評(píng)估患者肺功能：第1 秒用力呼氣量（forced expiratory volumein the first second，F(xiàn)EV1），評(píng)估氣促評(píng)分：正常（0 分）；快步走時(shí)氣促（1分）；平常步行時(shí)氣促而停止（3 分）；輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促（5 分）[5]。采集患者外周血，采用ELASA 檢測(cè)血C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者癥狀及體征消失，痰菌轉(zhuǎn)陰，支氣管病變部位黏膜光滑，管腔通暢；顯效：患者癥狀及體征基本消失，痰菌轉(zhuǎn)陰，支氣管病變部位黏膜光滑，管腔比較通暢，殘留病變小于原病變1/3；有效：患者癥狀及體征明顯緩解，痰菌轉(zhuǎn)陰，殘留病變小于原病變的1/2，大于1/3；無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)變化甚至加重[6]?？傆行?（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組支氣管結(jié)核患者一般資料比較 兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組支氣管結(jié)核患者臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療組總有效率為71.79%（28/39），高于對(duì)照組56.41%（22/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)用支氣管鏡冷凍治療過(guò)程中，出血患者給予腎上腺素冰鹽水（1：10000）局部噴灑止血，呼吸困難患者行少量激素治療后，均得到有效緩解。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組支氣管結(jié)核患者臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）

表2 兩組支氣管結(jié)核患者治療前后FEV1、氣促評(píng)分及外周血炎性細(xì)胞因子比較

2.3 兩組支氣管結(jié)核患者治療前后FEV1、氣促評(píng)分及外周血炎性細(xì)胞因子比較 兩組患者治療后FEV1 均高于治療前，治療后氣促評(píng)分、血清CRP 和TNF-α 均低于治療前（P＜0.05）。治療組患者治療后FEV1 高于對(duì)照組，治療組治療后氣促評(píng)分、血清CRP 和TNF-α 均低于對(duì)照組（P 均＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討 論

支氣管結(jié)核又稱為支氣管內(nèi)膜結(jié)核，多繼發(fā)于肺結(jié)核，是肺結(jié)核的特殊類型。結(jié)核桿菌侵襲支氣管黏膜、黏膜下層，破壞軟骨及肌層，隨著病情進(jìn)展導(dǎo)致局部形成水腫、肉芽增生，出現(xiàn)支氣管瘢痕狹窄、閉塞，可發(fā)生肺不張等嚴(yán)重不良預(yù)后，是導(dǎo)致氣管、支氣管狹窄、完全閉塞的一種疾病。病變?nèi)暨M(jìn)一步加重甚至?xí)址钢夤莛つぜ凹訉?dǎo)致支氣管壁破壞，最終導(dǎo)致支氣管瘺，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[7]。全身用較難達(dá)到藥病灶局部形成有效血藥濃度，治療時(shí)間較長(zhǎng)，且預(yù)后不理想。臨床目前常給予超聲霧化治療、支氣管鏡下局部注射藥物治療及冷凍治療[8]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率和FEV1 高于對(duì)照組，治療后氣促評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示常規(guī)抗結(jié)核藥物聯(lián)合經(jīng)支氣管鏡冷凍治療支氣管結(jié)核，相較于單純?nèi)硭幬锟菇Y(jié)核治療，臨床療效顯著，肺部功能和呼吸狀況顯著改善。支氣管鏡冷凍技術(shù)原理：高壓CO2氣體經(jīng)小孔迅速釋放、節(jié)流膨脹制冷，在冷凍探頭前段形成冰球，最低溫度可達(dá)-80℃，使細(xì)胞中水分結(jié)晶，影響酶系統(tǒng)，破壞病變組織生物學(xué)物質(zhì)，使細(xì)胞正常代謝能力喪失，促使細(xì)胞停止分裂，使細(xì)胞壞死。細(xì)小血管發(fā)生冰晶后，引發(fā)血管阻塞，血液流速減慢，加速病變組織的壞死。根據(jù)病灶情況，將冷凍探頭反復(fù)插入病變組織，使其冷凍成冰球，凍切病變組織，清除病灶?；?qū)⒗鋬鎏筋^置于病變組織表面、并進(jìn)入組織，使其在周圍產(chǎn)生大體積冰球，經(jīng)冷凍、復(fù)溫、冷凍，原位凍融病變組織[9-10]。支氣管鏡下直視下清除局部病灶、分泌物及壞死組織，經(jīng)冷凍治療可有效殺滅、清除結(jié)核分枝桿菌，同時(shí)給予局部抗結(jié)核藥物，進(jìn)一步抑制了新生肉芽組織的增生，避免瘢痕纖維組織的形成，達(dá)到理想的治療效果，且治療后組織不會(huì)再生[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后外周血CRP 和TNF-α 低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示應(yīng)用經(jīng)支氣管鏡冷凍治療支氣管結(jié)核，能夠有效下調(diào)炎性因子水平，促進(jìn)患者病灶吸收修復(fù)，減輕機(jī)體的炎性損傷，且具有較好的安全性。經(jīng)支氣管鏡冷凍治療，局部病變組織較快好轉(zhuǎn)，炎性反應(yīng)也降低，進(jìn)一步減輕了對(duì)支氣管的刺激。支氣管鏡冷凍治療具有較好的安全性，冷凍主要對(duì)含水量多的組織效果最為理想，如肉芽組織和潰瘍等，對(duì)正常組織損傷小，不易傷及軟骨等含水量較少的組織，不易損傷氣管壁，對(duì)正常組織生長(zhǎng)無(wú)影響[13]。不足之處一是冷凍探頭較粗，必須與病變局部完全接觸，才能進(jìn)行治療；二是容易出血，出血后冷凍治療效率明顯降低，患者耐受性差[11]。本研究尚需進(jìn)一步研究對(duì)機(jī)體免疫功能的影響[14-15]。

綜上所述，常規(guī)抗結(jié)核藥物聯(lián)合經(jīng)支氣管鏡冷凍治療支氣管結(jié)核，臨床療效顯著，降低患者血炎性因子水平，顯著改善肺部功能和呼吸狀況，并具有較好的安全性。