2018癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療中國專家共識(shí)

中國卒中學(xué)會(huì)，中國卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)

（執(zhí)筆：陳康寧，王伊龍；通信作者：王擁軍，繆中榮）

通信作者單位

100070 北京

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心（王擁軍）

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心（繆中榮）

約10%的缺血性卒中是由顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性嚴(yán)重狹窄或閉塞所致，這類疾病可統(tǒng)稱為顱內(nèi)大血管閉塞性疾?。╨arge artery occlusive disease，LAOD），其卒中年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為3.6%～22.0%，在存在血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，年卒中風(fēng)險(xiǎn)更高。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄為50%～69%的年卒中風(fēng)險(xiǎn)為6%，狹窄為70%～99%的年卒中風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)19%，而癥狀性慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患者年卒中風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)23.4%[1-3]。

癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞，不僅卒中／短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIA）復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，而且通常神經(jīng)功能預(yù)后較差、病死率較高。因此，對(duì)癥狀性非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞給予積極治療是降低其卒中復(fù)發(fā)、降低致殘及致死率的重要措施。

對(duì)于急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞，2015年以來發(fā)表的血管內(nèi)治療陽性結(jié)果試驗(yàn)最終證實(shí)了機(jī)械取栓能顯著改善發(fā)病≤6 h的顱內(nèi)大血管閉塞患者的預(yù)后，隨后各國指南相繼推薦將機(jī)械取栓作為急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的首要治療方式[4-8]。2018年發(fā)布的影像評(píng)估篩選缺血性卒中患者行血管內(nèi)治療研究3（Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3，DEFUSE 3）及應(yīng)用彌散加權(quán)成像（diffusion weighted image，DWI）或計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）聯(lián)合臨床不匹配治療醒后卒中和晚就診卒中患者用Trevo裝置行神經(jīng)介入治療（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）研究，在經(jīng)過嚴(yán)格篩選的患者，將急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的治療時(shí)間窗延長到起病后24 h內(nèi)[9-10]。然而在臨床中，能夠在24 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行積極治療的患者比例仍然很低，在中國不及5%。超過24 h時(shí)間窗的顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞稱為非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞（non-acute intracranial artery total occlusion，NIATO），也稱為亞急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞（subacute intracranial artery total occlusion，SIATO）或慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞（chronic intracranial artery total occlusion，CIATO）。這部分患者，有的由于側(cè)支循環(huán)代償良好，表現(xiàn)為無癥狀或癥狀長期處于相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài)，而相當(dāng)一部分患者盡管在閉塞后短時(shí)間內(nèi)癥狀趨于穩(wěn)定，但隨后仍然出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為反復(fù)的缺血性卒中/TIA發(fā)作，或者卒中癥狀進(jìn)行性惡化，或者表現(xiàn)為認(rèn)知、情感障礙等。對(duì)于這種有癥狀的非急性期顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的患者應(yīng)如何處理，一直是神經(jīng)科關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

臨床應(yīng)關(guān)注非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞人群，另外一方面原因是在中國缺血性卒中患者中，顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞性病變發(fā)生比例更高。對(duì)于西方人群，缺血性卒中主要是由顱外大動(dòng)脈狹窄/閉塞所致，而在亞裔人群，缺血性卒中/TIA主要是由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄/閉塞導(dǎo)致，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過顱外血管嚴(yán)重狹窄/閉塞的比例[11-12]。一項(xiàng)基于神經(jīng)影像學(xué)的研究顯示，在亞裔卒中/TIA患者中，顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率高達(dá)34.5%，而顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率為6.4%。顱外大動(dòng)脈病變（狹窄/閉塞）的發(fā)生率為14.6%[13-14]。2014年發(fā)表的中國顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究（Chinese IntraCranial AtheroSclerosis Study，CICAS）顯示中國人群顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞性病變的比例更高，該研究共納入發(fā)病≤7 d的缺血性卒中患者2864例，應(yīng)用磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查，發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)大動(dòng)脈病變（狹窄≥50%）的患者比例高達(dá)46.6%，其中單純顱內(nèi)大動(dòng)脈病變占37.5%，顱內(nèi)合并顱外大動(dòng)脈病變占9.1%，而單純顱外大動(dòng)脈病變僅占4.9%[15]。因此在中國，對(duì)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞性病變應(yīng)給予足夠關(guān)注。

顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞除引起更嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾甚至死亡外，還有更高的卒中／TIA復(fù)發(fā)率。對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞患者，即使經(jīng)過系統(tǒng)的內(nèi)科治療，其一年內(nèi)卒中/TIA復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（7.27%）仍顯著高于顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄（重度狹窄復(fù)發(fā)率為5.16%，輕度狹窄為3.82%）或無狹窄（復(fù)發(fā)率為3.27%）患者[15]。此外，顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞還能導(dǎo)致認(rèn)知功能及情感障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[16]。因此，神經(jīng)科工作者一直在探索有效、安全的非急性期顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的治療方法。

隨著心血管科冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）開通治療及癥狀性慢性顱外大動(dòng)脈閉塞（如頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段、鎖骨下動(dòng)脈等）開通治療的實(shí)踐，以及近年來介入技術(shù)及器械的發(fā)展，很多介入醫(yī)師開始嘗試非急性期顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的血管內(nèi)開通治療，而且臨床實(shí)踐顯示有一定的安全性及有效性[17-18]。為了進(jìn)一步指導(dǎo)非急性期顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的管理及血管內(nèi)治療，中國卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)組織領(lǐng)域內(nèi)專家撰寫了該共識(shí)，目的是提高對(duì)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞病變的認(rèn)識(shí)，通過臨床實(shí)踐，精準(zhǔn)地開展非急性期顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞病變的治療，尤其是血管內(nèi)開通治療。

1 非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的概念

1.1 冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變

在心血管領(lǐng)域，冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變有嚴(yán)格的定義：冠狀動(dòng)脈造影顯示完全無前向血流通過[心肌梗死溶栓分級(jí)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）0級(jí)]，且臨床判定血管閉塞時(shí)間≥3個(gè)月。慢性冠狀動(dòng)脈閉塞的主要原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化性閉塞。目前尚無人群冠狀動(dòng)脈CTO發(fā)生率資料。在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者群中，慢性冠狀動(dòng)脈閉塞約占全部冠狀動(dòng)脈造影的18.4%～52.0%，并隨年齡增長而增加。根據(jù)冠狀動(dòng)脈慢性閉塞相關(guān)病理研究，冠狀動(dòng)脈慢性閉塞按病理主要分為3期：①急性期：動(dòng)脈粥樣硬化性“易損斑塊”破裂，血栓形成閉塞血管；②亞急性期：斑塊漸被膠原替代，富含纖維化結(jié)構(gòu)，甚至出現(xiàn)鈣化；③慢性期：混合疏松和致密結(jié)締組織的纖維鈣化性閉塞結(jié)構(gòu)形成，并出現(xiàn)生理性再通。由于冠狀動(dòng)脈慢性閉塞均由斑塊破裂急性發(fā)展而來，而在急性期無論從臨床癥狀還是從實(shí)驗(yàn)室檢查、心肌電生理檢查均很容易診斷，因此通常都能確定患者急性期閉塞的準(zhǔn)確時(shí)間[17]。

1.2 非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞

相比冠狀動(dòng)脈慢性閉塞，顱內(nèi)大動(dòng)脈非急性期閉塞情況就復(fù)雜得多。首先，從發(fā)病機(jī)制上，非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的機(jī)制除了原位斑塊破裂導(dǎo)致顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞發(fā)展而來之外，其他機(jī)制還包括栓塞（心源性、大動(dòng)脈栓子脫落）、血管夾層及腦血管炎等；第二，由于腦組織供血的代償、動(dòng)脈閉塞部位的不同，部分顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞患者可能無癥狀，或者癥狀輕微而被患者忽略，同時(shí)也很難像冠狀動(dòng)脈閉塞那樣從簡單的血液檢查、心肌電生理檢查得到明確診斷。因此，在很多患者很難判定其腦血管閉塞發(fā)生的具體時(shí)間。

在既往研究中，由于很難界定顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的時(shí)間，所以對(duì)于非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的稱謂有顱內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞、顱內(nèi)動(dòng)脈亞急性期閉塞及顱內(nèi)動(dòng)脈非急性期閉塞等。為了便于進(jìn)一步研究，區(qū)別顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞急性期血管治療的時(shí)間窗，該共識(shí)將超過24 h的動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞，統(tǒng)一為非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞。從病因?qū)W上，本共識(shí)主要是針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性，因此共識(shí)將圍繞癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞（以下簡稱非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞）展開相關(guān)討論，其概念的基本內(nèi)涵包括：①癥狀性：經(jīng)積極內(nèi)科治療仍然有癥狀波動(dòng)或癥狀惡化（局灶神經(jīng)功能惡化，出現(xiàn)認(rèn)知障礙、情感障礙或加重等）；②血管閉塞的病因?qū)W：動(dòng)脈粥樣硬化性；③血流動(dòng)力學(xué)：經(jīng)血管影像學(xué)檢查無前向血流信號(hào)（TIMI分級(jí)為0）；④閉塞時(shí)間：顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞時(shí)間超過24 h。

2 非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞性病變的概述

非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的病因最常見于動(dòng)脈粥樣硬化性，其他還可見于心源性栓塞、血管夾層、動(dòng)脈炎癥等[11]。

2.1 顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞好發(fā)部位

最早關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄/閉塞部位分布的大樣本研究，是來自2006年Christian Weimar等[19]發(fā)表的一項(xiàng)基于德國4157例急性缺血性卒中/TIA患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄/閉塞分布及預(yù)后的研究，血管狹窄/閉塞通過數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、MRA，或聯(lián)合顱內(nèi)外血管超聲/計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）確定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者腦大動(dòng)脈閉塞發(fā)生的比例分布為：近端頸內(nèi)動(dòng)脈6.5%、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）M1段3.7%及椎動(dòng)脈3.0%，研究結(jié)果提示在作者選擇的人群，顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞最好發(fā)的部位是頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈。2014年Maria Hern′andez-P′erez等[20]報(bào)道了顱內(nèi)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的預(yù)后自然史的單中心研究，該研究共納入120例急性缺血性卒中患者，經(jīng)多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)閉塞部位分布為：頸動(dòng)脈顱內(nèi)段占10.8%，MCA近端占57.5%，MCA遠(yuǎn)端占31.7%，該研究顯示MCA是顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞最好發(fā)的部位，尤其MCA近端。2017年，一項(xiàng)基于瑞士洛桑地區(qū)2209例缺血性卒中患者腦血管狹窄/閉塞的CTA研究發(fā)現(xiàn)，腦血管閉塞的部位分布為：MCA M1段占9.2%，其后依次為M2～M3段（5.1%）、頸內(nèi)動(dòng)脈末端（2.8%）、基底動(dòng)脈（2.5%）及大腦前動(dòng)脈A1段（2.4%），結(jié)果提示顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞最常見的部位是MCA[21]。另一項(xiàng)基于歐洲缺血性卒中/TIA患者的CTA研究發(fā)現(xiàn)，38.6%的患者有顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄/閉塞性病變，其中狹窄占6.4%，閉塞高達(dá)34.5%，合并狹窄及閉塞患者占2.3%；在閉塞病變中，左右兩側(cè)無顯著差異，而最好發(fā)的部位仍然是MCA，占67.5%（其中MCA M2段占35%，M1段占32.5%），其次是頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，占32.1%[13]。一系列研究均提示動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞最好發(fā)的部位為前循環(huán)，其中以MCA閉塞最常見，后循環(huán)以基底動(dòng)脈閉塞最常見。

2.2 非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致卒中的機(jī)制

不同于頸動(dòng)脈狹窄/閉塞等顱外腦血管病變導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)的機(jī)制有低血流動(dòng)力學(xué)、栓塞性及混合機(jī)制，非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞后低血流動(dòng)力學(xué)是導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)的主要機(jī)制[22-23]。2001年Kuroda S等[24]應(yīng)用乙酰唑胺激發(fā)試驗(yàn)觀察頸動(dòng)脈或MCA閉塞患者卒中復(fù)發(fā)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在MCA閉塞伴有局部腦血管反應(yīng)性（regional cerebrovascular reactivity，rCVR）降低的患者，年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)35.6%，明顯高于rCVR正常的患者。2005年一項(xiàng)回顧性研究也得出相同的結(jié)論，共納入47例患者，隨訪2年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無卒中、無卒中/TIA生存患者在遠(yuǎn)端低血流組（n=16）比例分別為71%及53%，而在遠(yuǎn)端正常血流組（n=31）分別為100%及96%（P=0.003）；在低血流量組的12例患者接受血管內(nèi)開通治療后無事件生存率為82.5%；多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，除病變部位外，閉塞遠(yuǎn)端低灌注是卒中/TIA復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素[25]。2016年Sepideh Amin-Hanjani等[26]發(fā)表的一項(xiàng)多中心前瞻性研究——椎基底動(dòng)脈血流評(píng)估及卒中/TIA風(fēng)險(xiǎn)研究（Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke，VERiTAS），共納入72例動(dòng)脈粥樣硬化性椎基底動(dòng)脈狹窄/閉塞患者，應(yīng)用相位差對(duì)比分析的定量MRA檢查（phase-contrast quantitative magnetic resonance angiography，QMRA）觀察后循環(huán)血流狀況，將患者分為遠(yuǎn)端血流降低組及正常組，隨訪2年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血流降低組卒中發(fā)生率顯著高于遠(yuǎn)端血流正常組（28%vs9%，P=0.04），提示遠(yuǎn)端低灌注是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性椎基底動(dòng)脈慢性閉塞病變卒中復(fù)發(fā)的主要機(jī)制，因此作者提出通過介入或者藥物治療改善遠(yuǎn)端低灌注是預(yù)防顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄/閉塞患者卒中復(fù)發(fā)的重要措施。

2.3 慢性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的預(yù)后

顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞除了卒中／TIA復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高以外，還會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損及更高的病死率。在2014年Maria Hern′andez-P′erez等[20]進(jìn)行的顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞自然史的研究中也發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈不同部位閉塞的神經(jīng)功能預(yù)后及病死率有顯著差異：所有顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者90 d不良預(yù)后[定義為改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分＞2分]比例為74.2%；頸動(dòng)脈顱內(nèi)段、MCA近端及遠(yuǎn)端閉塞90 d不良預(yù)后（92%，87%，47%，P＜0.001）及病死率（23%，12%，3%，P=0.001）有顯著差異。在中國CICAS登記研究中，有顱內(nèi)血管病變的患者臨床預(yù)后更差，隨訪12個(gè)月，卒中復(fù)發(fā)率在血管狹窄50%～69%患者組為3.82%，在狹窄70%～99%患者組為5.16%，而在血管閉塞組則高達(dá)7.27%；動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素越多，越易出現(xiàn)顱內(nèi)血管嚴(yán)重狹窄或者閉塞，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也越高，在≥3個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的患者群中，年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高，達(dá)19.05%[15]。同樣，在基于德國4157例癥狀性腦缺血患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄／閉塞分布及預(yù)后的研究中，也顯示顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞相比狹窄有更高的卒中復(fù)發(fā)及病死率，不同部位病變與預(yù)后的關(guān)系見表1，研究結(jié)果提示與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄相比，顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的近期及遠(yuǎn)期卒中復(fù)發(fā)及病死率均顯著高于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者[19]。

推薦意見：

（1）非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞是卒中復(fù)發(fā)及預(yù)后不良的重要因素。因此應(yīng)加強(qiáng)非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞變的診斷與治療；

（2）非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的好發(fā)部位在前循環(huán)為大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，在后循環(huán)最常見的部位為基底動(dòng)脈，最常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化性；

表1 不同部位腦血管狹窄/閉塞的病死率及卒中復(fù)發(fā)率

（3）非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)的主要機(jī)制是閉塞遠(yuǎn)端的腦血流低灌注，因此，以改善低灌注為目標(biāo)的治療措施有助于減低非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞患者卒中的復(fù)發(fā)及致殘率。

3 非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的診斷及評(píng)估

3.1 非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的解剖評(píng)估

顱內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及神經(jīng)影像學(xué)。頭顱CTA、MRA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞有較高的特異性及敏感性，但是時(shí)間分辨率太低，不能動(dòng)態(tài)評(píng)估側(cè)支代償?shù)臓顩r。DSA全腦血管造影仍然是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)，有很好的時(shí)間及空間分辨率，可以動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞部位、形態(tài)及側(cè)支代償情況，指導(dǎo)進(jìn)一步的治療策略。

3.2 非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞梗死核心體積的評(píng)估

梗死核心是發(fā)生不可逆性損傷的腦組織，DAWN和DEFUSE 3研究中使用的梗死核心定義為局部腦血流量下降至正常腦組織30%以下（＜30%）的區(qū)域，在平掃計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）上顯示為低密度區(qū)[9-10]。梗死核心的大小與患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)，梗死核心越小，患者預(yù)后良好的可能性越大，梗死核心體積大除了預(yù)測(cè)血管開通后可能預(yù)后不良外，還是血管開通后發(fā)生出血的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)梗死核心有助于篩選適合血管內(nèi)治療的卒中患者。

梗死核心體積評(píng)估最常用的方法是平掃CT，但是CT平掃評(píng)估有時(shí)間依賴性，因此常用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）評(píng)估，比平掃CT更精確，而且采用MRI的其他序列，能準(zhǔn)確判定慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者是否有新發(fā)梗死。因此非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞患者的梗死核心體積評(píng)估可以參照急性腦血管閉塞的評(píng)估方法。近期發(fā)表的8項(xiàng)急性顱內(nèi)大血管閉塞血管內(nèi)治療陽性結(jié)果臨床試驗(yàn)，除了荷蘭急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（Multicenter Randomized Clinical Trials of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands，MR CLEAN）和法國急性缺血性卒中動(dòng)脈取栓試驗(yàn)及費(fèi)效評(píng)估研究（Trial and Cost Effectiveness Evaluation of Intraarterial Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke，THRACE）外，其余研究均對(duì)梗死核心有明確納入標(biāo)準(zhǔn)[4，27]。Solitaire支架取栓治療急性缺血性卒中試驗(yàn)（SolitaireTMWith the Intension For Thrombectomy as PRIMary Endovascular Treatment，SWIFT PRIME）中部分患者使用MRI排除了梗死核心區(qū)≥50 ml的患者，澳大利亞的急性神經(jīng)功能缺損患者擴(kuò)展時(shí)間窗溶栓后聯(lián)合動(dòng)脈治療試驗(yàn)（Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy，EXTEND-IA）應(yīng)用CTP以小于正常腦血流量的30%為臨界值排除梗死核心區(qū)＞70 ml的患者[5，8]。DAWN和DEFUSE 3研究通過MRI DWI上的梗死區(qū)域或CTP上局部腦血流量下降至正常腦組織的30%以下（＜30%）來計(jì)算梗死核心體積。DAWN研究允許入組的最大梗死體積為51 ml，DEFUSE 3研究在符合不匹配率基礎(chǔ)上，允許入組的最大梗死體積為70 ml，當(dāng)無法進(jìn)行灌注評(píng)估時(shí)，在明確大血管閉塞后，DWI顯示梗死核心體積＜25 ml也作為適合取栓的標(biāo)準(zhǔn)[9-10，28]。

3.3 非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞缺血半暗帶評(píng)估

缺血半暗帶為腦梗死核心灶周圍由于腦血流灌注不足而導(dǎo)致神經(jīng)功能受損的腦組織，但其細(xì)胞正常電活動(dòng)仍可維持正常。急性大血管閉塞后腦組織的缺血區(qū)從外向內(nèi)依次包括：①良性缺血區(qū)：可自行恢復(fù)功能的區(qū)域；②缺血半暗帶區(qū)：除非積極有效的治療，否則進(jìn)展為不可逆損傷的區(qū)域，是臨床治療及研究的焦點(diǎn)；③梗死核心區(qū)。梗死核心和半暗帶體積在臨床預(yù)后上有獨(dú)立的預(yù)測(cè)作用，在伴有大的半暗帶體積時(shí)，血管再通治療具有特別重要的作用[29-30]。臨床研究中，低灌注體積定義為腦血流達(dá)峰時(shí)間（Tmax）＞6 s的區(qū)域體積，梗死核心定義為局部腦血流量下降至正常腦組織的30%以下（＜30%）區(qū)域，不匹配量為低灌注體積減去梗死核心體積。不匹配率為低灌注體積/梗死核心體積。急性顱內(nèi)大血管閉塞血管內(nèi)治療的不匹配率標(biāo)準(zhǔn)可以為非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞開通治療提供參考[EXTEND-IA研究中CTP不匹配率＞1.2，且絕對(duì)不匹配區(qū)域（半暗帶）＞10 ml；SWIFT-PRIME研究中CTP不匹配率＞1.8，缺血半暗帶體積＞15 ml][5，8]。由于受腦組織耐受、側(cè)支循環(huán)開通等因素影響，非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的不匹配率與急性腦大動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療的不匹配率可能有所不同，且急性腦大動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療獲益的不匹配率標(biāo)準(zhǔn)還有待于進(jìn)一步研究確定。因此，非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞開通治療獲益的不匹配率尚有待于進(jìn)一步研究。

3.4 非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估

腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)大腦的供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流通過其他血管（側(cè)支或新形成的血管吻合）到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。既往多項(xiàng)研究提示側(cè)支循環(huán)的重要性，尤其是急性腦大血管閉塞血管內(nèi)治療的研究。MR CLEAN、卒中血管內(nèi)介入治療研究Ⅲ（Interventional Management Study Ⅲ，IMS Ⅲ）試驗(yàn)亞組分析顯示，側(cè)支循環(huán)良好與取栓預(yù)后密切相關(guān)[31-32]。

評(píng)估基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，可應(yīng)用美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology，ASITN）/美國介入放射學(xué)學(xué)會(huì)（Society of Interventional Radiology，SIR）側(cè)支分級(jí)系統(tǒng)，協(xié)助預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益；也可在治療前對(duì)患者進(jìn)行多時(shí)相CTA檢查評(píng)估側(cè)支循環(huán)的代償程度，以進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。對(duì)于評(píng)估側(cè)支循環(huán)的分級(jí)量表，目前尚無統(tǒng)一的評(píng)估體系，各種評(píng)估量表的預(yù)測(cè)價(jià)值、信度和效度仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。在治療前進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)是否會(huì)延遲治療，以及是否可以通過基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)指導(dǎo)臨床決策，仍需前瞻性臨床研究證實(shí)。

2018年Huai-Wu Yuan等[33]基于時(shí)間飛躍法磁共振血管成像（time of flight magnetic resonance angiography，TOF-MRA）建立MCA慢性閉塞后側(cè)支循環(huán)的評(píng)估，將側(cè)支循環(huán)分為4級(jí)。0級(jí)：在閉塞MCA區(qū)域未見血管信號(hào)；1級(jí)：血管信號(hào)影與對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)域之比＜50%；2級(jí)：血管信號(hào)影與對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)域之比≥50%；3級(jí)：血管信號(hào)影與對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)域相當(dāng)甚至更多。0～1級(jí)為不良側(cè)支循環(huán)，≥2級(jí)為良好側(cè)支循環(huán)。良好的側(cè)支循環(huán)是患者預(yù)后良好的重要判斷指標(biāo)，敏感度及特異度分別為70%和93.3%。

3.5 非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞其他影像評(píng)估

近年來開展的高分辨磁共振成像（high resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI）檢查對(duì)閉塞部位形態(tài)、閉塞長度、閉塞血管壁狀況及閉塞病因的診斷有一定指導(dǎo)意義，可指導(dǎo)進(jìn)一步的開通治療[34-35]。

此外，關(guān)于冠狀動(dòng)脈CTO病變及頸動(dòng)脈CTO病變，還有學(xué)者報(bào)道了基于閉塞部位形態(tài)、遠(yuǎn)端灌注、是否有臨床事件等的綜合評(píng)估[見附錄：冠狀動(dòng)脈CTO病變的日本多中心CTO注冊(cè)研究（Multicenter CTO Registry in Japan，J-CTO）量表[36]、頸動(dòng)脈閉塞（carotid artery occlusion，CAO）量表[37]]，這些術(shù)前影像評(píng)估的主要目的是更準(zhǔn)確地對(duì)CTO病變開通治療難易、風(fēng)險(xiǎn)獲益等進(jìn)行綜合評(píng)估，有助于提高慢性CTO病變治療的安全性及有效性。

推薦意見：

（1）應(yīng)積極開展非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的診斷；

（2）頭顱CTA/MRA是篩選非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的無創(chuàng)性手段，有較高的空間分辨率，但時(shí)間分辨率較低；

（3）DSA是診斷非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)，有較高的時(shí)間及空間分辨率；

（4）非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的評(píng)估應(yīng)包括閉塞部位、閉塞端形態(tài)、閉塞長度及閉塞遠(yuǎn)端血管床等解剖學(xué)的評(píng)估；

（5）非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞還應(yīng)進(jìn)行功能性評(píng)估，如灌注評(píng)估、半暗帶評(píng)估等，只有那些存在可挽救腦組織的慢性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞患者才有可能從血管開通治療中獲益；

（6）一些新興的影像學(xué)技術(shù)（如HR-MRI）對(duì)于非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的診斷及進(jìn)一步的開通治療有指導(dǎo)意義。

4 非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的藥物治療

目前，罕有有關(guān)非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞藥物治療的研究。

2007年Ka Sing Wong等[38]發(fā)表了比較低分子肝素與阿司匹林治療顱內(nèi)大血管閉塞性疾病的研究，納入603例發(fā)病≤48 h的缺血性卒中患者，卒中均由腦大血管閉塞所致，患者隨機(jī)分為皮下注射低分子肝素（那曲肝素）組及阿司匹林治療組，治療6個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝素組與阿司匹林組Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）≥85分的比例分別為73%及69%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后90 d及180 d的mRS評(píng)分≤2分的患者比例及出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)在兩組也無顯著差異。但2012年一項(xiàng)顱內(nèi)大血管閉塞早期藥物治療的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)用低分子肝素較阿司匹林能顯著減少早期神經(jīng)功能惡化（發(fā)病10 d內(nèi)），且不增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，其主要原因?yàn)榈头肿痈嗡啬苊黠@防治卒中進(jìn)展[39]。

高血壓可以增加顱內(nèi)大血管閉塞患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。2015年中國CICAS研究亞組分析探討了癥狀性顱內(nèi)大血管狹窄/閉塞患者不同血壓狀態(tài)與出院及隨訪1年時(shí)預(yù)后的關(guān)系，其中共納入671例癥狀性顱內(nèi)大血管閉塞患者，結(jié)果顯示在正常血壓組、高血壓前期組、高血壓Ⅰ期組及高血壓Ⅱ期組，患者出院時(shí)不良預(yù)后（定義為死亡或mRS評(píng)分為3～5分）比例分別為17.6%、22.1%、29.5%及49.8%（P＜0.0001），隨訪1年時(shí)不良預(yù)后比例分別為11.6%、21.5%、23.9%及35.1%（P＜0.0001）。結(jié)果提示，對(duì)于顱內(nèi)大血管閉塞患者，高的血壓狀態(tài)是不良預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，積極控制血壓是改善顱內(nèi)大血管閉塞患者預(yù)后的重要措施[40]。

非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的其他藥物治療可以參照癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的藥物治療，即積極控制危險(xiǎn)因素、雙聯(lián)抗血小板治療及強(qiáng)化他汀治療3個(gè)月[41]。藥物治療的主要目的是防治腦動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)一步發(fā)展，從而防止顱內(nèi)大血管閉塞區(qū)代償血管的代償功能下降，但是在防治非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的卒中復(fù)發(fā)、神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化上尚缺乏循證證據(jù)。此外，一些有促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立的藥物治療對(duì)防治非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的卒中復(fù)發(fā)及神經(jīng)功能惡化可能有益，但是仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[42]。

推薦意見：

（1）非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的藥物治療是基礎(chǔ)治療措施；

（2）非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的抗凝治療或抗血小板聚集治療，在改善神經(jīng)功能及主要出血不良反應(yīng)上無顯著差異；

（3）非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞患者，如不能接受外科手術(shù)或血管內(nèi)治療，可以參照癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的強(qiáng)化內(nèi)科治療方案進(jìn)行藥物治療。強(qiáng)化內(nèi)科治療對(duì)改善預(yù)后、預(yù)防卒中復(fù)發(fā)可能是合理的，有效性有待進(jìn)一步研究。強(qiáng)化內(nèi)科治療至少應(yīng)該持續(xù)3個(gè)月；

（4）一些可以促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)建立的藥物，對(duì)于降低非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞卒中復(fù)發(fā)及神經(jīng)功能損傷上可能是有益的。

5 非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的外科治療

非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的外科治療主要是顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋治療，主要的治療方式是顳淺動(dòng)脈與顱內(nèi)動(dòng)脈（主要是大腦中動(dòng)脈的搭橋）搭橋手術(shù)治療。

顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋治療最早是應(yīng)用于顱內(nèi)外血管狹窄/閉塞的治療，但是在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)上與藥物治療組比較，一直無陽性結(jié)果。最近一項(xiàng)顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋治療頸動(dòng)脈閉塞研究是2011年發(fā)表在JAMA雜志上的一項(xiàng)國際多中心平行隨機(jī)盲法判定的臨床治療研究，2002-2010年在加拿大及美國49個(gè)醫(yī)療中心進(jìn)行，共納入經(jīng)腦血管影像證實(shí)的195例癥狀性頸動(dòng)脈閉塞患者（由閉塞導(dǎo)致的發(fā)病120 d內(nèi)的卒中/TIA），且經(jīng)正電子發(fā)射斷層成像（positron emission tomography，PET）證實(shí)腦缺血同側(cè)腦氧攝取分?jǐn)?shù)增加，患者隨機(jī)分為內(nèi)科治療組及內(nèi)科治療+搭橋治療組，最終該研究因?yàn)闊o效而提前終止。結(jié)果顯示治療后30 d所有卒中及死亡在搭橋治療組和內(nèi)科組分別為14.4%和2.0%，隨機(jī)化后2年，搭橋治療組和內(nèi)科治療組同側(cè)缺血性卒中分別為21.0%和22.7%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果提示與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療相比，外科搭橋手術(shù)并不能降低頸動(dòng)脈閉塞所致的卒中復(fù)發(fā)[43]。

此后人們逐漸將該技術(shù)應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的治療。2012年Chii-Wen Chou等[44]報(bào)道了23例伴血流動(dòng)力學(xué)受損的MCA閉塞行顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋治療的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀性MCA閉塞；②至少有一項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素；③經(jīng)過系統(tǒng)的內(nèi)科治療無效（仍有癥狀發(fā)作甚至加重）；④腦灌注不良[CTP提示平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）及達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）延長]；⑤腦血管反應(yīng)性下降（乙酰唑胺激發(fā)試驗(yàn)?zāi)X血管反應(yīng)性＜20%）。平均隨訪26個(gè)月無一例出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，影像學(xué)隨訪提示無吻合口狹窄/閉塞，隨訪期間卒中復(fù)發(fā)率為0，該結(jié)果提示顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋治療是預(yù)防MCA閉塞患者卒中復(fù)發(fā)的一種安全有效的治療措施。

2013年Sang-Bok Lee等[45]報(bào)道了一項(xiàng)顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈（superficial temporal artery-middle cerebral artery，STA-MCA）吻合術(shù)研究，共納入20例發(fā)病≤7 d的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄/閉塞患者行STA-MCA吻合術(shù)治療，患者術(shù)前DWI示平均梗死體積為（8.68±2.61）ml（要求行手術(shù)治療的梗死體積≤20 ml）。病變側(cè)局部腦血流量在手術(shù)后顯著改善[術(shù)前vs術(shù)后：（37.3±4.3）ml/100 g/minvs（46.2±3.4）ml/100 g/min，P=0.003]。70%的患者術(shù)后mRS評(píng)分≤2分，無圍手術(shù)期并發(fā)癥及高灌注出血發(fā)生。同時(shí)作者與既往延遲手術(shù)（癥狀發(fā)生后＞7 d）治療比較，兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后預(yù)后良好比例均無顯著差異。該研究提示對(duì)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞行早期STA-MCA吻合術(shù)治療是安全有效的，而且早期手術(shù)的患者有更早的神經(jīng)功能改善。

2015年新加坡一項(xiàng)研究比較了標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療與顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋治療動(dòng)脈粥樣硬化性非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞（頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段或MCA）的療效，共納入77例有腦血流儲(chǔ)備障礙的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄/閉塞病變患者，動(dòng)脈搭橋術(shù)組44例，內(nèi)科治療組31例，平均隨訪34個(gè)月。結(jié)果顯示：手術(shù)組在術(shù)后4個(gè)月血流動(dòng)力學(xué)顯著改善，隨訪期間手術(shù)組卒中復(fù)發(fā)率相比內(nèi)科治療組顯著降低（13%vs45%，P=0.008），結(jié)果提示經(jīng)嚴(yán)格篩選的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄/閉塞患者，顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋治療能顯著改善腦灌注，降低卒中復(fù)發(fā)[46]。也有與之相反的報(bào)道，2009年Ricardo J.Komotar等[47]報(bào)道了所在中心12例顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞行動(dòng)脈搭橋治療的結(jié)果，對(duì)照組是來自既往文獻(xiàn)中伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)受損的顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞行內(nèi)科治療的患者，相比內(nèi)科治療組，結(jié)果顯示動(dòng)脈搭橋治療并沒有降低卒中復(fù)發(fā)。

2017年一項(xiàng)單中心回顧性分析觀察了伴血流動(dòng)力學(xué)受損的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞行顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)的療效，研究納入1998-2012年期間93例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，評(píng)價(jià)術(shù)后30 d及2年的卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示術(shù)后30 d卒中/死亡率為7.5%（1例死亡，1例卒中，2例出現(xiàn)可逆性神經(jīng)功能缺損及3例TIA），2年卒中/死亡率為9.7%。該結(jié)果提示對(duì)伴有血流動(dòng)力學(xué)受損的頸動(dòng)脈閉塞患者，顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)是一種安全有效的治療方法[48]。2006年日本的顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋研究（Japanese Extracranial-Intracranial Bypass Trial，JET）也得出相同的結(jié)論，對(duì)于伴有血流動(dòng)力學(xué)受損的頸內(nèi)動(dòng)脈或MCA閉塞所致缺血性事件患者，顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)較內(nèi)科治療能顯著降低2年的卒中/死亡風(fēng)險(xiǎn)（5.1%vs14.3%），且動(dòng)脈搭橋術(shù)后1個(gè)月的血管事件為0[49]。

2017年Akihiro Inoue等[50]報(bào)道了顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋治療非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致進(jìn)展性卒中的結(jié)果，共納入9例伴低灌注的顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者（6例MCA閉塞、3例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞），手術(shù)在卒中發(fā)生后1～8 d，無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后所有患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，隨訪期間均獲得良好預(yù)后（mRS評(píng)分≤2分）。同時(shí)作者指出對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞所致的進(jìn)展性卒中，血流動(dòng)力學(xué)受損可以用患側(cè)局部腦血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）為正常側(cè)的70%±10%作為動(dòng)脈搭橋治療的閾值，即使處在亞急性期。

2018年Jan-Karl Burkhardt等[51]報(bào)道了一項(xiàng)基于臨床癥狀和影像學(xué)（確定半暗帶）來篩選適合緊急顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者的研究，研究納入的8例急性缺血性卒中患者均由頸內(nèi)動(dòng)脈或MCA閉塞引起，且行血管內(nèi)治療失敗或不適合血管內(nèi)治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者在積極內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步惡化或癥狀波動(dòng)（發(fā)病≤72 h）；不適合血管內(nèi)治療或血管內(nèi)治療失敗；影像顯示半暗帶（MRI彌散/灌注成像不匹配率≥120%）。從癥狀出現(xiàn)至開始手術(shù)的平均時(shí)間為9.6 h。結(jié)果顯示：無圍手術(shù)期、術(shù)后并發(fā)癥及死亡，手術(shù)前后MRI灌注率明顯改善7例，另1例患者無改善但是無臨床癥狀進(jìn)展；其中行術(shù)后MRI隨訪的4例患者均顯示腦血流灌注及不匹配區(qū)明顯改善；平均隨訪14.4個(gè)月，所有患者最后隨訪時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分中位值為2（1～7）分，中位mRS評(píng)分為2（1～3）分。該結(jié)果提示，在影像學(xué)嚴(yán)格篩選的急性缺血性卒中行血管內(nèi)治療失敗或不適合血管內(nèi)治療的患者，顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)是一種安全有效的治療方式。

2018年Cory J. Rice等[52]報(bào)道了一項(xiàng)頸動(dòng)脈顱內(nèi)段或MCA非急性閉塞患者行顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)的單中心回顧性分析，納入2008-2015年期間共80例顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者（閉塞分布：85%為頸動(dòng)脈顱內(nèi)段，9%為近端MCA，6%為頸動(dòng)脈+MCA），根據(jù)手術(shù)實(shí)施時(shí)間分為急性手術(shù)組（發(fā)病7 d內(nèi)）及延遲手術(shù)組（發(fā)病7 d后），研究旨在觀察比較早期手術(shù)及延遲手術(shù)的安全性，主要終點(diǎn)為圍手術(shù)期卒中（缺血/出血）及術(shù)后7 d內(nèi)顱內(nèi)出血。最終39%的患者行急性期手術(shù)，余行延遲手術(shù)。結(jié)果顯示急性手術(shù)組圍手術(shù)期卒中顯著高于延遲手術(shù)組（31%vs11.5%，P=0.04）；術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生急性卒中的患者，41%是發(fā)生在卒中發(fā)生后7 d內(nèi)；在血壓依賴性波動(dòng)導(dǎo)致卒中的患者中，有67%的出現(xiàn)圍手術(shù)期卒中（P=0.049）。該結(jié)果提示，對(duì)于頸動(dòng)脈/MCA非急性閉塞導(dǎo)致的卒中，在癥狀發(fā)生后＞7 d行外科搭橋手術(shù)可能有較低的圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)，避免在卒中癥狀不穩(wěn)定時(shí)行急性動(dòng)脈搭橋手術(shù)是降低圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。有研究提出由于早期更高的梗死出血轉(zhuǎn)換風(fēng)險(xiǎn)及其他手術(shù)并發(fā)癥，建議手術(shù)時(shí)機(jī)為起病后的3～6周[53]。

2018年Kok Ann Colin Teo等[54]報(bào)道了所在中心顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄/閉塞病變行顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)的結(jié)果，共納入2010-2017年間69例癥狀性頸動(dòng)脈顱內(nèi)段、MCA嚴(yán)重狹窄/閉塞病變患者，主要觀察事件包括TIA、急性缺血性卒中及圍手術(shù)期卒中/死亡。隨訪中位時(shí)間為73（2～90）個(gè)月，結(jié)果顯示隨訪期間所有事件發(fā)生率為20.2%，與既往藥物治療比較，動(dòng)脈搭橋術(shù)顯著優(yōu)于藥物治療，該結(jié)果也提示選擇有血流動(dòng)力學(xué)障礙的顱內(nèi)頸動(dòng)脈、MCA嚴(yán)重狹窄/閉塞患者行顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)是安全有效的。

推薦意見：

（1）癥狀性非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的患者，經(jīng)過強(qiáng)化內(nèi)科治療仍然有癥狀惡化或者癥狀反復(fù)發(fā)作，灌注評(píng)估及側(cè)支循環(huán)評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者有失代償，在有經(jīng)驗(yàn)的中心開展顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋治療可能是有益的；

（2）對(duì)癥狀性非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞病變行顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)仍然是一種有較高圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)治療，手術(shù)應(yīng)該在有經(jīng)驗(yàn)的中心開展；

（3）癥狀性非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞行血管重建手術(shù)治療的時(shí)機(jī)、手術(shù)方式及患者入選的嚴(yán)格適應(yīng)證仍有待進(jìn)一步大樣本研究明確。

6 非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的血管內(nèi)治療

非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞內(nèi)科治療療效欠佳，而外科治療的結(jié)論尚不確定，當(dāng)前神經(jīng)介入技術(shù)在臨床廣泛開展，在此前提下，借鑒心血管內(nèi)科慢性冠狀動(dòng)脈閉塞治療的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞嘗試血管內(nèi)治療（球囊成形/支架置入）也是必然之選擇。同時(shí)受慢性顱外動(dòng)脈血管內(nèi)成功開通治療的啟示，近年來非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的血管內(nèi)開通治療也逐漸受到神經(jīng)介入醫(yī)師重視。

頸內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞的血管成形、支架置入微創(chuàng)的血管內(nèi)治療為非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的開通治療起到了很好的啟示作用。2018年Ashutosh Jadhav等[55]報(bào)道了單中心107例頸內(nèi)動(dòng)脈非急性期血管內(nèi)治療的結(jié)果。所有患者均為影像學(xué)證實(shí)的癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，入院時(shí)NIHSS評(píng)分中位值為8分，Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）為9分，93%的患者有灌注不匹配，發(fā)病到治療的中位時(shí)間是25 h，手術(shù)成功率為92%，術(shù)后83%的患者癥狀平穩(wěn)或改善，65%的患者達(dá)到90 d mRS評(píng)分≤2分；主要圍手術(shù)期并發(fā)癥為遠(yuǎn)端血管栓塞（16%的患者需要血管內(nèi)治療），1年隨訪的再狹窄率為15%。還有其他作者做了類似的報(bào)道[56-59]。

最早用血管內(nèi)治療開通非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的是T. Mori，他在1997年報(bào)道了6例MCA非急性閉塞的血管內(nèi)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MCA閉塞≤3個(gè)月的4例患者獲得完全開通，而閉塞＞3個(gè)月的2例未能成功開通，無圍手術(shù)期并發(fā)癥。因此作者提出對(duì)于閉塞3個(gè)月以內(nèi)的MCA非急性閉塞行血管內(nèi)治療是安全的[60]。

2009年Max Kole等[61]報(bào)道了7例非急性期顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞（2例頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、1例椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及4例MCA）血管內(nèi)治療的結(jié)果，血管內(nèi)治療距發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈閉塞的平均時(shí)間是35 d，2例患者采用單純球囊擴(kuò)張，5例采用球囊擴(kuò)張合并支架置入治療。技術(shù)成功率100%，其中1例發(fā)生穿支血管卒中，1例出現(xiàn)致死性出血。在無事件發(fā)生的病例中，中位隨訪時(shí)間為399（1～840）d，無癥狀再狹窄4例，其中1例進(jìn)行搭橋治療，1例進(jìn)行了再次球囊擴(kuò)張，所有患者隨訪期中位mRS評(píng)分為2（2～5）分。

2012年Ridwan Lin等[62]報(bào)道了3例非急性顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈閉塞治療的結(jié)果，3例患者均為癥狀性非急性椎基底動(dòng)脈閉塞，手術(shù)成功率100%，1例患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，未經(jīng)特殊處理癥狀消失；3例患者在30個(gè)月隨訪期內(nèi)無癥狀復(fù)發(fā)。該研究表明對(duì)椎基底動(dòng)脈非急性閉塞行血管內(nèi)開通治療是安全有效的。Wengui Yu等[63]在2007年也報(bào)道了類似的非急性椎基底動(dòng)脈閉塞發(fā)病后80d成功應(yīng)用血管內(nèi)治療的病例報(bào)道。

2013年Ning Ma等[64]報(bào)道了2例癥狀性非急性MCA閉塞球囊成形及支架置入治療的病例。手術(shù)成功率100%，在隨訪29個(gè)月期間，一例患者無癥狀，另一例出現(xiàn)癥狀性再狹窄，經(jīng)再次支架置入治療后癥狀未再復(fù)發(fā)。作者提出非急性MCA閉塞后至少1個(gè)月進(jìn)行血管內(nèi)治療是安全、有效的。

2014年Amin Aghaebrahim等[65]報(bào)道了一組24例非急性（＞48 h）顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)開通治療的結(jié)果。24例患者均為癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，治療前平均NIHSS評(píng)分為10分，癥狀發(fā)生/發(fā)現(xiàn)閉塞至開始治療的中位時(shí)間為5 d。圍手術(shù)期并發(fā)癥有1例出現(xiàn)癥狀顱內(nèi)出血，1例出現(xiàn)再灌注綜合征，3例出現(xiàn)無癥狀血管夾層，還有1例出現(xiàn)無癥狀血管穿孔；無圍手術(shù)期缺血性卒中；出院時(shí)NIHSS評(píng)分減少≥4分的患者占43%；隨訪90 d，有2例死亡（與血管內(nèi)治療無關(guān)），其余患者無卒中/TIA復(fù)發(fā)，其中9例（41%）存活患者90 d預(yù)后良好（mRS評(píng)分≤2分）。2016年，Yue Wan等[66]報(bào)道了2例癥狀性MCA閉塞患者血管內(nèi)治療的病例（分別采用單純球囊擴(kuò)張及球囊擴(kuò)張+支架置入治療），取得了良好的安全性及療效，隨訪22個(gè)月，無卒中/TIA復(fù)發(fā)及治療后再狹窄。

2017年Xiongjun He等[67]報(bào)道了12例超過靜脈溶栓及急性支架取栓時(shí)間窗的非超急性期椎基底動(dòng)脈閉塞患者的血管內(nèi)開通治療結(jié)果，患者平均年齡60.4歲，從發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺的中位時(shí)間為95（12～336）h，所有患者通過血管內(nèi)治療獲得再通，隨訪期間1例患者死于肺部出血和感染，1例患者死于高灌注導(dǎo)致的腦出血，存活10例患者隨訪90 d平均mRS評(píng)分為1.3分。該研究提示，對(duì)非超急性期椎基底動(dòng)脈閉塞患者行血管內(nèi)開通治療有良好的安全性和有效性。

2017年P(guān)eng Gao等[68]報(bào)道了血管內(nèi)治療經(jīng)內(nèi)科治療無效的椎動(dòng)脈慢性閉塞14例病例，其中11例從發(fā)病至介入治療在90 d內(nèi)。技術(shù)成功率為85.7%（12/14），2例（14.3%）患者發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥（1例為TIA，另外1例為穿支動(dòng)脈閉塞）。在手術(shù)成功的12例患者中，11例（91.7%）患者達(dá)到90 d mRS評(píng)分≤2分，90 d病死率及卒中復(fù)發(fā)率均為0。作者同時(shí)比較了同期的文獻(xiàn)報(bào)道共6項(xiàng)研究（共34例），手術(shù)成功率為94.1%，圍手術(shù)期并發(fā)癥為14.6%，病死率為2.9%。

2017年Kangning Chen等[69]報(bào)道了16例非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療的結(jié)果，僅有2例患者未能成功開通，所有開通患者中，僅有1例出現(xiàn)可逆性視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞的癥狀。圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率為6.25%，隨訪3個(gè)月，mRS評(píng)分≤2分的患者比例達(dá)94%。作者提出對(duì)于小的梗死病灶及大的低灌注區(qū)的顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞患者，血管內(nèi)治療是安全、有效的，能明顯改善低灌注狀態(tài)從而改善患者預(yù)后；作者同時(shí)提出顱內(nèi)大血管非急性閉塞血管內(nèi)治療開通的適應(yīng)證，主要包括：①癥狀性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞；②閉塞發(fā)生＜90 d；③新的梗死主要由穿支動(dòng)脈閉塞所致；④伴有遠(yuǎn)端部位動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性梗死，且梗死的體積小于血管供血區(qū)的1/5；⑤大的低灌注區(qū)；⑥患者經(jīng)內(nèi)科治療仍然有癥狀波動(dòng)或病情惡化。

2018年June Zhang等[70]報(bào)道了1例用藥物包被球囊治療MCA閉塞的病例，患者無手術(shù)并發(fā)癥，1年后DSA造影隨訪，血流通暢，未發(fā)現(xiàn)治療后再狹窄。

推薦意見：

（1）癥狀性非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的患者，經(jīng)過強(qiáng)化內(nèi)科治療仍然有癥狀惡化或癥狀反復(fù)發(fā)作，灌注評(píng)估及側(cè)支循環(huán)評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者有失代償，采取血管內(nèi)開通治療可能是安全、有效的方法；

（2）癥狀性非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的血管內(nèi)開通治療是一項(xiàng)微創(chuàng)的治療方法，但是仍然有一定的圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)在有慢性顱外動(dòng)脈閉塞開通經(jīng)驗(yàn)、有豐富顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入經(jīng)驗(yàn)、圍手術(shù)期并發(fā)癥＜6%的中心開展，以降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，從而充分發(fā)揮血管內(nèi)治療的療效；

（3）癥狀性非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的血管內(nèi)開通治療的時(shí)機(jī)、開通手術(shù)方式及患者入選的嚴(yán)格適應(yīng)證有待進(jìn)一步大樣本研究明確。

總之，非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞在亞裔缺血性卒中/TIA的患者中很常見，也是卒中高復(fù)發(fā)及預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素。非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞目前尚缺乏有效的治療。無論藥物治療、外科治療及血管內(nèi)治療的療效及安全性目前都缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。近20年發(fā)展起來的血管內(nèi)治療，由于其微創(chuàng)性，在有經(jīng)驗(yàn)的中心可有較低的圍手術(shù)期并發(fā)癥，因此血管內(nèi)治療可能成為非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞開通的一種有效、安全的治療方式。但是非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞行血管開通治療的適應(yīng)證、開通的時(shí)機(jī)、開通的器械及開通技術(shù)等都有待于進(jìn)一步研究確定。

附 錄

1 冠狀動(dòng)脈慢性閉塞的J-CTO量表[36]

J-CTO評(píng)分系統(tǒng)是2011年日本多中心CTO注冊(cè)研究（J-CTO）總結(jié)出的評(píng)分系統(tǒng)。主要評(píng)分項(xiàng)目包括：冠狀動(dòng)脈入口形態(tài)是否鈍性，是否鈣化，彎曲度是否＞45度，閉塞長度是否＞20 mm，是否二次手術(shù)，如果是則各計(jì)為1分，統(tǒng)計(jì)總分。0分為容易，1分為中等，2分為困難，超過2分的則為非常困難。

2 頸動(dòng)脈非急性閉塞的CAO量表[37]

CAO量表由臺(tái)灣學(xué)者2016年發(fā)表在JACC Cardiovasc Interv雜志上，該評(píng)分量表包括4部分內(nèi)容：CAO總分為0分，介入成功率為92%；CAO總分為1分，介入成功率為80%；CAO總分為2分，介入成功率為65%；CAO總分3～4分，介入成功率為31%；CAO總分≥5分，介入成功率為20%。具體評(píng)分量表如下（表2）。

表2 評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈非急性閉塞的CAO量表

3 非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈血運(yùn)重建血管內(nèi)治療的適應(yīng)證（該方案由本共識(shí)提出，僅供參考，請(qǐng)根據(jù)中心具體條件及經(jīng)驗(yàn)實(shí)施）：

患者選擇：

①癥狀性顱內(nèi)大血管閉塞，閉塞最好在3個(gè)月以內(nèi)；

②最佳藥物治療（強(qiáng)化降脂、抗血小板治療及危險(xiǎn)因素控制等）無效；

③影像學(xué)評(píng)估在靶血管區(qū)域有低灌注；

④無明顯神經(jīng)功能障礙；

⑤預(yù)估血管閉塞長度不超過15 mm，閉塞遠(yuǎn)端血管管徑＞2 mm。

治療中心條件：

①有較好的腦血管介入診治團(tuán)隊(duì)；

②術(shù)者最好有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療（球囊擴(kuò)張或支架治療）30例經(jīng)驗(yàn)，且圍手術(shù)期并發(fā)癥≤6%；

③術(shù)者有10例以上頸動(dòng)脈慢性閉塞開通經(jīng)驗(yàn)。

本共識(shí)撰寫委員會(huì)專家名單

（按姓氏拼音排序）：

曹毅 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

陳康寧 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（重慶西南醫(yī)院）

陳左權(quán) 上海市第十人民醫(yī)院

鄧劍平 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院

段傳志 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院

范一木 天津市環(huán)湖醫(yī)院

高峰 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

高連波 中國醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院

管生 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

何偉文 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

洪波 海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院

李迪 大連市中心醫(yī)院

李天曉 河南省人民醫(yī)院

李曉青 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

梁國標(biāo) 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院

劉建民 海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院

劉麗萍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

劉新峰 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院

劉亞杰 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院

馬斌武 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

馬寧 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

繆中榮 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

莫大鵬 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

彭小祥 湖北省第三人民醫(yī)院

彭亞 常州市第一人民醫(yī)院

秦超 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

史懷璋 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

史樹貴 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院

石向群 蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院

帥杰 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

宋冬雷 上海德濟(jì)醫(yī)院

汪陽 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王峰 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

王伊龍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

王擁軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

吳偉 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

楊華 貴州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

楊銘 中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

楊新健 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

張帆 海南省人民醫(yī)院

張鴻祺 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

張曉龍 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

張勇 青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

趙性泉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

趙振偉 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院

鄭洪波 四川大學(xué)華西醫(yī)院

鐘鳴 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

朱其義 山東省臨沂市人民醫(yī)院