黨慧，鐘鏑，李國忠

自發(fā)性腦出血（intracranial hemorrhage，ICH）占全部卒中的15%，被認(rèn)為是最易致死的類型[1-2]。ICH患者預(yù)后較差，1個(gè)月的死亡率為40%，6個(gè)月后生存率為20%[3]。血腫擴(kuò)大（hematoma expansion，HE）是指在計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）顯示血腫體積較基線血腫增加12.5 ml或者血腫體積≥1.4倍的基線體積（敏感度94.4%，特異度95.8%）[4]。約1/3的ICH患者可出現(xiàn)早期HE[5]。早期發(fā)生HE被認(rèn)為是患者早期神經(jīng)功能惡化及3個(gè)月內(nèi)臨床預(yù)后不良的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6]。在CT掃描中，ICH患者超急性期（6 h）出現(xiàn)HE很常見，有17%患者HE發(fā)生在起病6 h以后，24 h后HE很少見，因此早期CT掃描可以提高HE的檢出率[4]。下面將從CT影像學(xué)方面的特點(diǎn)闡述其如何預(yù)測(cè)HE及對(duì)預(yù)后的影響。

1 點(diǎn)征

點(diǎn)征（spot sign）定義為：①在腦血腫的造影劑滲漏處出現(xiàn)1個(gè)及以上點(diǎn)樣或斑塊樣的病灶；②點(diǎn)征位于顱內(nèi)血腫區(qū)域內(nèi)；③周圍血腫與點(diǎn)征密度對(duì)比衰減超過120 Hu；④腦血腫旁存在相鄰間斷的血管[7]。研究表明，對(duì)于急性ICH患者，CT血管造影術(shù)（computed tomography angiography，CTA）可以評(píng)估血管的病理情況及判斷點(diǎn)征是否存在[8]。J Kim等[9]進(jìn)行了回歸分析，主要評(píng)定指標(biāo)為患者1個(gè)月的死亡率，次要評(píng)定指標(biāo)為HE，單因素回歸分析顯示：點(diǎn)征可以獨(dú)立預(yù)測(cè)患者1個(gè)月的死亡率（P=0.017）；多因素回歸分析示點(diǎn)征是HE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P＜0.001），因此點(diǎn)征在預(yù)測(cè)患者早期發(fā)生HE、1個(gè)月死亡率上有重要意義[9]。此外Fei-Zhou Du等[8]通過對(duì)數(shù)據(jù)庫中符合ICH患者早期出現(xiàn)HE且基線CTA上出現(xiàn)點(diǎn)征的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行了Meta分析，匯總了14項(xiàng)研究，結(jié)果表明基線CTA出現(xiàn)點(diǎn)征預(yù)測(cè)HE的敏感度為53%，特異度為88%。為了更精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)HE的發(fā)生，Josser E等[10]通過單中心前瞻性研究，提出點(diǎn)征計(jì)分量表（spot sign score，SSSc），該量表包括點(diǎn)征的數(shù)量、密度和形狀，可以預(yù)測(cè)早期HE的發(fā)生（P＜0.0001）、院內(nèi)死亡率（P＜0.0001）及不良的臨床預(yù)后（P＜0.004）。點(diǎn)征可以預(yù)測(cè)HE，然而需要CTA才能確診點(diǎn)征，與平掃CT（non-contrast CT，NCCT）相比，CTA費(fèi)用更高，耗費(fèi)時(shí)間更長(zhǎng)，另外，CTA需要注入造影劑，在臨床急性期應(yīng)用受限[11]。

2 低密度征

在ICH患者平掃CT上，低密度征（hypodensity）有4種表現(xiàn)型：①腦組織樣密度，邊界清楚；②腦組織樣密度，邊界不清楚；③水腫樣密度或者腦脊液樣密度；④混合密度伴有液平面。在ICH患者中，NCCT出現(xiàn)上面任意一種表現(xiàn)就可稱為低密度征（圖1）[12]。

一項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究顯示，低密度征的上述4種表現(xiàn)型在預(yù)測(cè)早期HE的發(fā)生概率方面沒有差異，與早期發(fā)生HE正相關(guān)（P＜0.001）[12]。該研究還顯示在發(fā)病48 h內(nèi)，ICH患者血腫內(nèi)低密度征預(yù)測(cè)HE的敏感度為62%，特異度為77%，陽性與陰性預(yù)測(cè)價(jià)值分別為40%和89%；在單因素變量分析中，如下因素包括法華林的使用、CTA上出現(xiàn)點(diǎn)征、基線腦實(shí)質(zhì)和腦室出血量大、首次CT掃描時(shí)間≤6 h、出現(xiàn)低密度征均與HE的發(fā)生有關(guān)（P＜0.001）；在多因素變量分析中，上述因素除了基線腦實(shí)質(zhì)和腦室出血量外，均可預(yù)測(cè)HE的發(fā)生（P＜0.001）[12]。出現(xiàn)低密度征的ICH患者如果同時(shí)伴有基線腦實(shí)質(zhì)和腦室內(nèi)出血量大、CTA上存在點(diǎn)征，更容易出現(xiàn)HE（P＜0.05），其代表著疾病的進(jìn)展和3個(gè)月臨床不良預(yù)后[12]。Gregoire Boulouis等[13]在2016年單中心回顧性分析中也發(fā)現(xiàn)低密度征可以預(yù)測(cè)ICH患者3個(gè)月不良預(yù)后[比值比（odds ratio，OR）1.70，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為1.10～2.65，P=0.018]。上述研究均提示低密度征在臨床中可以預(yù)測(cè)早期HE及短期不良預(yù)后。

圖1 NCCT上低密度征的4種表現(xiàn)[12]

3 混合征

在NCCT上，混合征（blend sign）的定義為血腫由2種密度組成，這2種密度的測(cè)量值至少相差18 HU且界限明顯，肉眼可以輕易分辨（圖2）[14]。

圖2 混合征的NCCT表現(xiàn)[14]

目前，NCCT上混合征的病理生理過程尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為血腫的混合密度與出血階段、血腫灶數(shù)量、紅細(xì)胞壓積等密切相關(guān)[15-16]。還有學(xué)者認(rèn)為NCCT掃描的時(shí)間、出血量的大小、抗凝機(jī)制與血腫的混合密度有關(guān)[11]。在一項(xiàng)單中心回顧性隊(duì)列研究中，17%的患者混合征表現(xiàn)出良好的預(yù)測(cè)HE的能力（敏感度和特異度分別為40%和96%）[12]。Qi Li等[14]通過回歸分析得出混合征特異預(yù)測(cè)早期HE（敏感度39.3%、特異度95.5%、陽性預(yù)測(cè)價(jià)值82.7%、陰性預(yù)測(cè)價(jià)值74.1%）。Zhiyuan Yu等[17]的研究顯示混合征能獨(dú)立預(yù)測(cè)HE（靈敏度28%，特異度92%）。Nupur Pruthi MCh等[18]通過回顧性分析認(rèn)為混合征的出現(xiàn)是硬膜外出血患者3個(gè)月不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P＜0.05）。此外一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，血腫的初始體積大（OR1.07，P＜0.001），腦室內(nèi)出血（OR3.08，P=0.008），混合征（OR11.47，P＜0.001）能獨(dú)立預(yù)測(cè)ICH患者3個(gè)月不良預(yù)后[19]。Qi Li等[20]近期研究也發(fā)現(xiàn)混合征可獨(dú)立預(yù)測(cè)ICH患者3個(gè)月的不良預(yù)后（OR3.16，95%CI1.47～8.89，P=0.005）。

4 漩渦征

Al-Nashabandi[21]在2001年首先描述了漩渦征（swirl sign）定義：NCCT上2個(gè)或2個(gè)以上連續(xù)平面高密度血腫內(nèi)可見低密度區(qū)（30～50 HU，密度低或者等同于腦實(shí)質(zhì)）。Eufrozina Selariu[22]在2012年定義漩渦征為：①高密度血腫內(nèi)存在不規(guī)則或者條紋狀低密度區(qū)；②高低密度邊界清楚（圖3）。

當(dāng)基線出血量為1～4 ml時(shí)，只有4%患者出現(xiàn)漩渦征；出血量5～30 ml時(shí)，出現(xiàn)漩渦征的概率為41%；若出血量≥30 ml，出現(xiàn)漩渦征的概率為62%；漩渦征的出現(xiàn)與患者性別、糖尿病病史、卒中病史、吸煙或者口服抗血小板藥物及華法林沒有關(guān)系[23]。初期Eufrozina Selariu等[22]研究發(fā)現(xiàn)漩渦征與ICH患者1個(gè)月的死亡率及不良預(yù)后相關(guān)，但并沒有研究混合征與早期HE的相關(guān)性。有學(xué)者通過回歸分析發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)漩渦征的ICH患者1個(gè)月內(nèi)的死亡率為61%，而無漩渦征死亡率為21%（P＜0.001）；出現(xiàn)漩渦征的ICH患者3個(gè)月的預(yù)后良好率19%，無漩渦征者為53%（P＜0.0001）；漩渦征的出現(xiàn)可以獨(dú)立預(yù)測(cè)ICH患者1個(gè)月的死亡率（P=0.03）和3個(gè)月的功能預(yù)后（P=0.045）[22]。近期D Ng等[23]的研究發(fā)現(xiàn)漩渦征可以獨(dú)立預(yù)測(cè)早期HE（P＜0.0001）。綜上所述，目前的研究?jī)A向于認(rèn)為漩渦征對(duì)早期HE、ICH患者1個(gè)月的死亡率及3個(gè)月功能預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。

5 黑洞征

2016年，Qi Li等[24]在NCCT上發(fā)現(xiàn)黑洞征象，定義黑洞征（black hole sign）為高密度血腫區(qū)內(nèi)包含有邊界明顯的低密度區(qū)域即黑洞區(qū)域，黑洞區(qū)域形狀可以呈圓形、橢圓形或者棒狀，并與鄰近腦組織不相連，且血腫內(nèi)兩密度CT值需有至少28 HU的差異（圖4）。

Qi Li等[24]的研究發(fā)現(xiàn)ICH患者NCCT上黑洞征能夠預(yù)測(cè)HE的發(fā)生（P＜0.001）；出現(xiàn)黑洞征組平均基線出血量為（33.1±23.4）ml，而未出現(xiàn)黑洞征組基線出血量為（14.1±10.2）ml（P＜0.001）。黑洞征預(yù)測(cè)HE的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)價(jià)值、陰性預(yù)測(cè)價(jià)值分別為31.9%、94.1%、73.3%和73.2%；在多因素變量分析中，基線CT的掃描時(shí)間早（OR0.62，95%CI0.49～0.79，P＜0.001）、基線出血量大（OR1.07，95%CI1.03～1.11，P＜0.001）、基線黑洞征的出現(xiàn)（OR4.12，95%CI1.44～11.77，P=0.008）均可獨(dú)立預(yù)測(cè)HE的發(fā)生[24]。

圖3 漩渦征NCCT表現(xiàn)[22]

圖4 黑洞征的NCCT表現(xiàn)[24]

2018年，Xin Xiong等[25]的回顧性分析結(jié)果顯示：與黑洞征相比，漩渦征的定義更模糊，評(píng)估更主觀，黑洞征定義提高了預(yù)測(cè)HE的特異度；黑洞征的敏感度、特異度、陽性及陰性預(yù)測(cè)價(jià)值分別為33.8%、95.3%、80%和72%。漩渦征的敏感度、特異度、陽性及陰性預(yù)測(cè)價(jià)值分別為46.5%、71.3%、47.0%和71.0%；多因素回歸分析顯示基線出血體積大（OR1.08，95%CI1.05～1.11，P＜0.001），發(fā)病至首次CT影像檢查時(shí)間長(zhǎng)（OR0.63，95%CI0.50～0.81，P＜0.001），黑洞征（OR8.51，95%CI2.55～28.40，P＜0.001）與早期HE發(fā)生相關(guān)。該研究結(jié)果認(rèn)為黑洞征是ICH患者早期HE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而漩渦征不能獨(dú)立預(yù)測(cè)早期HE[25]。此外Gui Nv He等[26]的研究也顯示黑洞征的出現(xiàn)（P＜0.001）與早期HE發(fā)生相關(guān)，黑洞征獨(dú)立預(yù)測(cè)HE發(fā)生的敏感度和特異度為54.78%和81.7%。

目前，對(duì)于黑洞征能否預(yù)測(cè)ICH患者不良預(yù)后仍然存在爭(zhēng)議。Danfeng Zhang等[27]通過3240例ICH患者的Meta分析證明血腫在NCCT上密度不均的各種征象，包括低密度征、混合征、漩渦征、黑洞征均與HE的發(fā)生（P＜0.001）、3個(gè)月的不良預(yù)后（P＜0.001）和高死亡率（P＜0.001）相關(guān)。但也有研究者通過多變量分析顯示黑洞征（P=0.108）并不能獨(dú)立預(yù)測(cè)患者3個(gè)月不良預(yù)后[28]。

6 島征

Qi Li[29]定義島征（island sign）為：在NCCT上①存在≥3個(gè)分散的小血腫，并且全部與主血腫分離；②存在≥4個(gè)小血腫，部分或全部與主血腫相連。散在的小血腫（分離的“島”）可以是圓形或橢圓形，與主要血腫分開；與主血腫相連的小血腫（相連的“島”）應(yīng)呈泡狀或芽狀，但不能是分葉狀（圖5）。

ICH患者出現(xiàn)島征的確切原因尚不清楚。研究者認(rèn)為，主血腫代表了破裂血管的出血，而隨著血腫的擴(kuò)大，鄰近小動(dòng)脈出現(xiàn)活動(dòng)性出血，可引起主血腫周圍的“小島”出現(xiàn)[29]。島征預(yù)測(cè)早期HE的敏感度為44.7%，特異度為98.2%，陽性預(yù)測(cè)值為92.7%，陰性預(yù)測(cè)值為77.7%；島征是HE高度特異度預(yù)測(cè)因子[29]。此外多因素回歸分析研究表明基線CT掃描時(shí)間早（OR0.64，95%CI0.51～0.81，P＜0.001）、基線血腫體積大（OR1.04，95%CI1.01～1.07，P=0.005）及基線CT掃描中存在島征（OR31.89，95%CI8.67～117.29，P＜0.001）是早期HE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而且島征是患者3個(gè)月不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P=0.017）[29]。Jun Zheng等[30]通過多因素Logistic回歸分析顯示，島征預(yù)測(cè)HE的靈敏度46.3%、特異度88.7%，點(diǎn)征預(yù)測(cè)HE的靈敏度63.4%、特異度為87.1%。島征可以作為一種可靠的NCCT影像學(xué)征象，能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)ICH患者早期HE的發(fā)生和不良預(yù)后，可作為一種治療干預(yù)的潛在靶點(diǎn)[29]。

圖5 島征的NCCT表現(xiàn)[29]

有1/3的ICH患者可能早期發(fā)生HE，對(duì)于這部分患者找到可以早期預(yù)測(cè)HE的CT影像學(xué)特點(diǎn)十分關(guān)鍵。在CT影像學(xué)方面，CTA上的點(diǎn)征是HE獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，之后NCCT上各種預(yù)測(cè)HE的征象被逐步發(fā)現(xiàn)，從最開始的低密度征到混合征、漩渦征、黑洞征、島征，預(yù)測(cè)的特異度、準(zhǔn)確性也在提高。各種征象的發(fā)現(xiàn)有利于臨床對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)，指導(dǎo)治療，提高患者生存率并改善預(yù)后。然而NCCT上的上述征象出現(xiàn)的機(jī)制尚未完全清楚，有待學(xué)者們進(jìn)一步研究。這些征象的出現(xiàn)與患者的血清學(xué)指標(biāo)是否有關(guān)系、與磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的表現(xiàn)是否有關(guān)聯(lián)、能否發(fā)現(xiàn)NCCT上新的影像學(xué)特點(diǎn)預(yù)測(cè)HE都有待進(jìn)一步研究，以便于更好地指導(dǎo)臨床診療。