Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者新輔助放化療后全直腸系膜切除的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及其對(duì)外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞的影響

楊文斌，李龍，楊恒

江油市九〇三醫(yī)院普外科，四川江油621700

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，約有3/4的直腸癌屬于中低位類型，其發(fā)病率和病死率逐年增長(zhǎng)，多數(shù)患者臨床確診時(shí)已處于中晚期，臨床常采用外科根治術(shù)治療，但術(shù)后不僅并發(fā)癥多且嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[1]。隨著醫(yī)學(xué)水平的迅猛進(jìn)展，近年來(lái)術(shù)前同步放化療聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)已成為Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。術(shù)前輔助放化療可使手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞增殖能力維持最低水平，降低術(shù)中腫瘤細(xì)胞醫(yī)源性播散的發(fā)生率[2]。對(duì)于大部分Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者，推薦新輔助放化療，有助于直腸癌患者更加有效地進(jìn)行手術(shù)切除治療[3]。目前臨床多在新輔助放化療后6周內(nèi)行直腸癌切除術(shù)治療，認(rèn)為該方案不僅可提高療效，而且有利于患者從放化療不良反應(yīng)中部分恢復(fù)；但有學(xué)者認(rèn)為，將手術(shù)時(shí)間延遲，直腸癌患者的病理緩解率可能會(huì)更高[4]。為進(jìn)一步明確Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者新輔助化療后全直腸系膜切除術(shù)的時(shí)機(jī)選擇及對(duì)外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）的影響，本研究分析了新輔助化療后6周內(nèi)行全直腸系膜切除術(shù)和新輔助化療后6～8周行全直腸系膜切除術(shù)患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2014年1月于江油市九〇三醫(yī)院接受治療的直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查確診為Ⅱ～Ⅲ期直腸癌；②初診患者，無(wú)放化療史；③肛門指診或腸鏡測(cè)量腫瘤下緣距肛緣＜10 cm；④美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評(píng)級(jí)[5]≤2級(jí)；⑤血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)等檢查均無(wú)明顯異常；⑥臨床資料與隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期和哺乳期婦女；②直腸癌為第二原發(fā)惡性腫瘤或合并其他腫瘤；③行R1/R2腫瘤不完整切除或術(shù)后行輔助化療；④有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤有嚴(yán)重的精神疾病。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入82例Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇（依據(jù)醫(yī)師建議和患者自愿原則）不同，分為常規(guī)組（新輔助化療后6周內(nèi)行全直腸系膜切除術(shù)）42例和延期組（新輔助化療后6～8周行全直腸系膜切除術(shù)）40例。常規(guī)組42例患者中，男22例，女20例；年齡為45～72歲，平均年齡為（56.57±4.21）歲；腫瘤下緣距肛緣的平均距離為（3.89±1.02）cm；TNM分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期22例；分化程度：高分化6例，中分化26例，低分化10例。延期組40例患者中，男21例，女19例；年齡為45～73歲，平均年齡為（57.02±4.19）歲；腫瘤下緣距肛緣的平均距離為（3.91±1.03）cm；TNM分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期21例；分化程度：高分化5例，中25例，低分化10例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤下緣距肛緣的平均距離、TNM分期、分化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)前均接受新輔助放化療。術(shù)前放療：采用23EX或600CD直線加速器，分5～7野，每次劑量為2 Gy，每天1次，每周5次，共25次，總劑量為50 Gy。術(shù)前化療：第1～14天，卡培他濱1000 mg/m2，口服，每天2次；第1天，奧沙利鉑130 mg/m2，靜脈滴注，每3周重復(fù)1次，共2次。手術(shù)治療：常規(guī)組患者于新輔助化療后6周內(nèi)接受全直腸系膜切除術(shù)治療，延期組患者于新輔助化療后6～8周接受全直腸系膜切除術(shù)治療。全直腸系膜切除術(shù)的步驟參照師陽(yáng)等[6]的研究。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間）、化療前后（化療前和化療后1、6、8周）外周血CTC測(cè)量值變化、術(shù)后30天內(nèi)死亡情況、術(shù)后3個(gè)月不良反應(yīng)的發(fā)生情況、術(shù)后1年病理完全緩解情況及術(shù)后3年生存情況。采用密度梯度離心法對(duì)患者外周血CTC進(jìn)行富集，于放化療前和化療后1、6、8周采集患者4 ml靜脈血，置于含乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）的抗凝管內(nèi)，上下顛倒7次，使抗凝劑與血液充分混勻，4～8℃暫存，24 h內(nèi)檢測(cè)。采用CTC檢測(cè)和分析系統(tǒng)對(duì)樣本進(jìn)行檢測(cè)，原理為免疫磁珠負(fù)向篩選法富集CTC和配體靶向聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）法檢測(cè)CTC及定量。采用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和直腸鏡超聲檢查確定臨床病理緩解情況。病理完全緩解：病灶消失，術(shù)后病理檢測(cè)未見腫瘤細(xì)胞。通過電話及門診形式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為3年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)矯正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較（± s）

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較（± s）

組別常規(guī)組（n=4 2）延期組（n=4 0）t值P值1 4 8.3 1±3 7.9 0 1 5 2.2 1±3 8.1 9 0.4 6 4 0.6 4 4 1 8 0.0 1±7 3.2 8 1 9 2.5 0±7 3.8 9 0.7 6 8 0.4 4 5 1 6.5 9±8.2 8 1 7.4 9±8.3 9 0.4 8 9 0.6 2 6手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m l）術(shù)后住院時(shí)間（d）

2.2 化療前后CTC測(cè)量值比較

兩組患者化療前外周血CTC測(cè)量值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。常規(guī)組患者與延期組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的CTC測(cè)量值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=135.829、172.452，P＜0.01）；常規(guī)組患者與延期組患者化療后1、6、8周的CTC測(cè)量值均小于本組化療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。延期組患者化療后1、6、8周外周血CTC測(cè)量值均明顯小于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者化療前后外周血CTC測(cè)量值比較（CU，± s）

表2 兩組患者化療前后外周血CTC測(cè)量值比較（CU，± s）

注：*與本組化療前比較，P＜0.05

組別常規(guī)組（n=4 2）延期組（n=4 0）t值P值3 3.5 4±9.2 6 3 3.5 2±9.2 8 0.0 1 0 0.9 9 2 2 8.8 2±5.7 8*2 0.8 2±5.8 8*6.2 1 2 0.0 0 0 1 6.3 4±4.3 6*1 1.3 4±4.3 6*5.1 9 1 0.0 0 0 1 5.3 2±4.3 0*1 1.3 2±4.2 8*4.2 2 0 0.0 0 0化療前化療后1周化療后6周化療后8周

2.3 術(shù)后病死率、不良反應(yīng)發(fā)生率、病理完全緩解率比較

常規(guī)組患者與延期組患者術(shù)后30天內(nèi)的病死率分別為4.8%（2/42）、7.5%（3/40），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。采用連續(xù)矯正χ2檢驗(yàn)比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月吻合口瘺、肺部感染、切口感染、腸梗阻的發(fā)生率，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。延期組患者術(shù)后1年病理完全緩解率為 52.50%（21/40），高于常規(guī)組的 30.95%（13/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.919，P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況[ n（%）]

2.4 3年生存情況比較

術(shù)后3年隨訪期間，兩組患者均得到有效隨訪，失訪率為0。常規(guī)組患者和延期組患者術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)率和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間分別為9.5%（4/42）、（19.24±4.01）個(gè)月和 12.5%（5/40）、（20.25±3.99）個(gè)月，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。常規(guī)組患者術(shù)后3年總生存率為85.7%（36/42），高于延期組的65.0%（26/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.767，P＜0.05）。

3 討論

隨著多學(xué)科綜合治療模式在直腸癌治療中的普及應(yīng)用，直腸癌患者的治療方案已明顯優(yōu)化。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)直腸癌臨床實(shí)踐指南[7]推薦，Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者接受外科手術(shù)治療前應(yīng)同步放化療。目前，新輔助放化療和全直腸系膜切除術(shù)是Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者的有效治療方案，新輔助放化療后直腸癌患者全直腸系膜切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選取逐漸成為廣大研究者關(guān)注的重點(diǎn)[8]。現(xiàn)階段臨床工作中，新輔助放化療后全直腸系膜切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選取主要依賴于臨床醫(yī)師的觀念及臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床醫(yī)師在為直腸癌患者實(shí)施治療時(shí)，手術(shù)時(shí)間與放化療的間隔并不是其首要目標(biāo)。早期研究報(bào)告選擇將手術(shù)時(shí)間定在新輔助放化療后4～6周，并提出這樣不僅可使腫瘤緩解率維持在50%左右，而且可有效提高腫瘤切除率[9]；而有文獻(xiàn)報(bào)告則指出，與2周間隔時(shí)間比較，新輔助放化療后6～8周實(shí)施外科手術(shù)治療，不僅可有效降低患者的腫瘤分期，而且可明顯提高病理緩解率[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后30天內(nèi)病死率、術(shù)后3個(gè)月不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者新輔助放化療后6～8周接受全直腸系膜切除術(shù)與常規(guī)治療方案的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和近期術(shù)后病死率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無(wú)明顯差異，這與湯婉芬等[11]學(xué)者的研究結(jié)果相符。由于外周血CTC對(duì)化療藥物比較敏感，早期外周血CTC被化藥物誘導(dǎo)凋亡，增殖細(xì)胞核抗原表達(dá)減少，隨增殖期腫瘤細(xì)胞一起凋亡[12]。本研究結(jié)果顯示，延期組患者化療后1、6、8周外周血CTC測(cè)量值均明顯小于常規(guī)組（P＜0.01），初步提示新輔助放化療后6～8周接受全直腸系膜切除術(shù)對(duì)Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者外周血CTC增殖的抑制效果好于常規(guī)組[13]。本研究結(jié)果顯示，延期組患者術(shù)后1年病理完全緩解率高于常規(guī)組（P＜0.05），但兩組患者術(shù)后3年的局部復(fù)發(fā)率和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這與既往一項(xiàng)研究報(bào)告指出隨著直腸癌患者放療后6周內(nèi)、6～8周、8周以上手術(shù)間隔時(shí)間的延長(zhǎng)，病理完全緩解率也隨之升高的結(jié)論相符[14]。國(guó)外學(xué)者的一項(xiàng)研究報(bào)告顯示，延期手術(shù)組患者術(shù)后5年的總生存期明顯長(zhǎng)于常規(guī)方案組[15]，初步證實(shí)了與常規(guī)治療方案比較，Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者在新輔助放化療后6～8周接受全直腸系膜切除術(shù)可明顯提高病理完全緩解率且不增加局部復(fù)發(fā)率，臨床積極作用明確[16]。

綜上所述，新輔助放化療后6～8周行全直腸系膜切除術(shù)，可作為Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者的有效治療方案，值得臨床推廣應(yīng)用。