不同麻醉方式在開角型青光眼小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障摘除術中療效研究

董萬江　喬崗　吳子鏡　陳龍　羅忠　雷先明

【摘 要】目的 比較不同麻醉方式在開角型青光眼小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障摘除術中的療效研究。方法 選取2011年1月-2017年12月我院收治開角型青光眼小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障摘除2358例（只眼）患者，隨機分為兩組，對照組患者應用表面麻醉+球周麻醉，研究組患者應用表面麻醉+結膜下浸潤麻醉。結果 研究組患者的并發(fā)癥與對照組無顯著差異（P>0.05）；研究組患者臨床效果與對照組相當（P>0.05）。結論 應用表面麻醉+結膜下浸潤麻醉在對開角型青光眼小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障摘除術，不但具有良好的臨床療效，還具有安全、快速、等優(yōu)點，值得在臨床推廣及應用。

【關鍵詞】開角型青光眼；小梁切除術；白內(nèi)障摘除；表面麻醉

【中圖分類號】R446.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）10-03--01

隨著現(xiàn)在醫(yī)學的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術的不斷改善，手術方法也向著更安全高效的方向發(fā)展。在青光眼聯(lián)合白內(nèi)障的手術治療過程中，麻醉的方法起到了重要的作用[1]。臨床上眼科手術中球后麻醉是目前應用最廣泛的一種常規(guī)麻醉法，然而大量的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，球后麻醉會給患者術后帶來一系列的并發(fā)癥，如中樞抑制、黑朦、框內(nèi)感染、眼球穿刺、球后出血、視神經(jīng)受損及麻醉劑注入血管等[2]。故更加安全可靠的表面麻醉、球周麻醉及結膜下麻醉等局部麻醉法應運而生。我院在對青光眼合并白內(nèi)障患者的治療過程當中，對比研究表面麻醉聯(lián)合球周麻醉和表面麻醉聯(lián)合結膜下浸潤麻醉兩種不同的麻醉方式，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2017年12月我院收治開角型青光眼合并白內(nèi)障2358例患者；青光眼分期均為早～中期；視力4.2～4.5；眼壓24.0～32.0mmHg；眼底C/D0.4～0.6；蔡司全自動視野計檢查為：生理盲點擴大、旁中心暗點、弓形暗點、鼻側視野缺損等；房角鏡檢查：開角；UBM檢查：房角開放。手術前將患者眼壓降至正常附近（12～18mmHg）。術前30min應用200g/L甘露醇120d/min靜脈滴注，給予苯巴比妥注射液0.1g肌注，應用復方托吡卡胺滴眼液充分散大瞳孔；隨機分為對照組和研究組。

對照組患者1179例（只眼），其中男性527例，單眼501例，雙眼13例；女性652，單眼610，雙眼21例；年齡43-89歲，平均年齡（43.2±2.1）歲。研究組患者1179例（只眼），其中男性527例，單眼489例，雙眼19例；女性653例，單眼610，雙眼43例；年齡45-92歲，平均年齡（45.3±3.4）歲。兩組患者的一般資料存在可比性（P>0.05），并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 手術前在結膜囊內(nèi)點1～2滴0.5%鹽酸丙美卡因，每2～3 min滴1次，滴加3次。術前從下眶緣外中的1/3處進針直至球旁，緩慢注入2mL2%的利多卡因注射液，對眼球進行數(shù)分鐘的按壓，確保麻醉劑完全擴散。以開瞼器開瞼，在12點位做以上穹隆為基底的結膜瓣，角膜緣后2mm處的鞏膜上做3.2mm鞏膜隧道切口，在隧道口內(nèi)行小梁后緣板層切開長約2.5mm。在12點位做4mm×5mm大小鞏膜瓣。約2點位做鋪助切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，環(huán)形撕囊，水分離和水分層采用平衡液，超聲乳化晶狀體核，注吸皮質(zhì)，在晶狀囊袋內(nèi)植入后房型人工晶狀體，并調(diào)整人工晶狀體的位置；在 12點位切除2.5mm×3mm小梁組織，用10-0尼龍縫線縫合鞏膜瓣切口共4針，逐層縫合筋膜及球結膜。術后常規(guī)局部應用皮質(zhì)激素藥物。

1.2.2 研究組 手術前在結膜囊內(nèi)點1～2滴0.5%鹽酸丙美卡因，每2～3 min滴1次，滴加3次。以開瞼器開瞼，在眼上直肌止點處采用2%利多卡因0.2～0.3ml行結膜下浸潤麻醉。其余步驟同對照組。

1.3 麻醉效果評估

把麻醉效果分為滿意，基本滿意和不滿意三種。滿意：術中患者完全沒有痛覺，和醫(yī)生很好配合；基本滿意：患者在手術過程中有輕微痛覺，追加鹽酸丙美卡因眼液后，基本可耐受疼痛，與醫(yī)生配合順利完成手術；不滿意：術中患者感覺不能耐受的疼痛，追加滴眼液后無法配合，需要改為球后麻醉才能完成手術。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應用SPSS18.0進行分析，其中計數(shù)進行X2（%）檢驗，計量進行t檢測（x±s）檢驗，P>0.05提示無顯著差異。

2 結果

2.1 兩組患者并發(fā)癥對比

研究組患者的并發(fā)癥低于對照組（P>0.05），具體見表1。

2.2 兩組患者臨床效果對比

研究組患者臨床效果優(yōu)于對照組（P>0.05），具體見表2。

3 討論

在傳統(tǒng)白內(nèi)障聯(lián)合青光眼小梁切除術中常采用球后阻滯麻醉，在麻醉睫狀神經(jīng)節(jié)后纖維從而產(chǎn)生麻醉效果。但球后注射可能發(fā)生眼球穿通、球后血腫、視神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[3]，對于中晚期甚至僅剩殘余視島的青光眼患者風險極大。隨著科學發(fā)展，眼科手術設備和操作技巧的進步，麻醉藥品的性能提高，小梁切除術能在20min內(nèi)完成，為開展表面麻醉聯(lián)合結膜下麻醉方式提供了可能。2%利多卡因用于結膜下浸潤麻醉，可阻滯相應區(qū)域神經(jīng)傳導，產(chǎn)生止痛效果。丙美卡因滴眼液主要有效成份為0.5%鹽酸丙美卡因，其滲透力強、起效快，于20s后開始，能持續(xù)20-25min，鎮(zhèn)痛作用強于丁卡因和利多卡因，毒性小，已廣泛應用在超聲乳化白內(nèi)障和部分眼表操作及手術中。因此2%利多卡因結膜下浸潤麻醉聯(lián)合0.5%丙美卡因表面麻醉在常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術是可行的，在本研究病例中均未發(fā)生嚴重的不良反應及過敏反應。

在本研究中，兩組病例中均有92%以上的患者均有效鎮(zhèn)痛麻醉，效果相當。均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如脈絡膜大出血、摘眼球、感染等。兩組病例中角膜中-重度水腫，后囊膜破裂，前房積血發(fā)生率無顯著差異。只有極少數(shù)病例因患者緊張、痛覺敏感性較強、對麻醉藥不敏感而改用球后麻醉后才能達到滿意效果。部分病例在虹膜周切時，出現(xiàn)一過性牽拉疼痛，可能為結膜下麻醉時未能達到手術區(qū)的睫狀體和虹膜有關，當追加表面麻醉后均可緩解疼痛，順利完成手術。因此當患者術中出現(xiàn)疼痛，在切除小梁和虹膜組織前，可追加表面麻醉數(shù)次。術者操作要輕柔、迅速。而對于無豐富經(jīng)驗的醫(yī)師，還是建議以球周麻醉的方式來制動眼球，以結膜下浸潤麻醉的方法作上直肌牽引線，可以更加良好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并使術中眼壓保持穩(wěn)定，提供充足的時間確保手術的順利完成[11]。

表面麻醉聯(lián)合結膜下麻醉在直視下進行，術式安全、簡單，不會嚴重損傷組織結構，避免了非直視下進針的球后或球周麻醉的一些潛在的嚴重并發(fā)癥，對不充血、無炎性反應等眼部條件好的患者可加以應用。因此，在超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除手術中，鹽酸丙美卡因與0.5%利多卡因聯(lián)合應用，可減少利多卡因的用藥量，提高麻醉效果，減輕患者的痛苦，提高手術的治愈率，是眼科手術中可靠的表面麻醉藥物，可以在眼科手術中推廣使用。

參考文獻

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