地鐵運營生產(chǎn)的不安全行為致因分析與預(yù)防

上海地鐵第三運營有限公司

0 引 言

軌道交通作為服務(wù)行業(yè)，不僅直接為乘客提供運輸服務(wù)，提供良好的乘車環(huán)境，更重要的是保障乘客的安全出行。為此，各地鐵運營公司也在全面提升自己安全保障能力，包括對職工的作業(yè)技能培訓(xùn)，更換更加安全、穩(wěn)定、先進的設(shè)備，提升管理的方式方法，改善工作環(huán)境等。然而，事故難免會有發(fā)生，例如2003年韓國大邱地鐵縱火案，因司機、值班員、調(diào)度員等的職責缺失，沒有第一時間疏散乘客，直接造成344人傷亡。2005年日本鐵道公司列車出軌事故也是由于公司管理機制缺陷，司機違規(guī)超速駕駛，直接導(dǎo)致列車出軌，造成106人死亡[1]。

事故致因理論分析認為人的不安全行為是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。一般來說，工業(yè)系統(tǒng)發(fā)生的事故中，有60%～90%可歸結(jié)于人的錯誤行為[2]，軌道交通領(lǐng)域也不例外。Evans[3]對27個歐洲國家在1980～2009年，主要軌道交通線路發(fā)生的重大事故進行分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致事故發(fā)生的眾多原因中，人為因素占74%。在我國鐵路運輸生產(chǎn)領(lǐng)域，發(fā)生的事故中有80%以上與人為失誤有關(guān)。因此，本文對地鐵運營安全生產(chǎn)過程中的不安全行為致因進行分析研究。

1 地鐵運營安全事件中的不安全行為

1.1 地鐵運營安全事件的致因分析

根據(jù)事故致因的能量意外釋放理論，導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因是能量或有害物質(zhì)由于失去控制而導(dǎo)致的意外釋放[4]，如圖1所示。對于能量根源起到屏蔽作用的約束主要包括人、物、環(huán)境、管理四個方面，且各因素之間也會產(chǎn)生相互影響?；诖耍瑢Φ罔F運營事故的發(fā)生影響因素分析如表1所示[5]。

圖1 能量意外釋放原理圖

根據(jù)里森的事故致因“瑞士奶酪”模型（如圖2所示），事故的發(fā)生是由于生產(chǎn)系統(tǒng)元素間的交互出現(xiàn)問題。由于元素交互失效損害了系統(tǒng)的完整性，使得系統(tǒng)容易受到操作危險因素的攻擊，繼而導(dǎo)致事故發(fā)生。為真正全面理解導(dǎo)致事故的原因，必須分析系統(tǒng)的各個方面和各個層次，而從事故發(fā)生之時向前追溯，第一個要研究的層次即是作業(yè)人員的不安全行為，即大多數(shù)事故的致因因素。

圖2 事故致因的“瑞士奶酪”模型

1.2 地鐵運營安全事件中的不安全行為分類

一般來說，作業(yè)人員的不安全行為是指凡是能夠或可能導(dǎo)致事故發(fā)生的人為失誤。從行為發(fā)生的心理原因和機理，可以將不安全行為分為冒險行為和差錯行為兩種大的類型[6]，見圖3。冒險行為是指生產(chǎn)活動中有意接受風險的不安全行為，即行為者知道自己的行為具有一定的風險性，或明知自己的行為違反了安全法律法規(guī)、規(guī)章制度等，但由于某種冒險動機的推動作用，使行為者在有意識的前提下進行了可能帶危險的操作或管理決策。冒險行為可能是習慣性的，也可能是偶然發(fā)生的。差錯行為是指作業(yè)者未能察覺危險，在沒有違法違章意識的情況下出現(xiàn)的作業(yè)差錯。其與冒險行為的本質(zhì)區(qū)別在于差錯行為是一種非故意的不安全行為。在對地鐵行車值班員現(xiàn)場行車作業(yè)進行檢查分析，統(tǒng)計了行車值班員違規(guī)操作行為。其中，48.1%屬主觀性的冒險行為，包括習慣性趨利、被動從眾和態(tài)度不端正等類型；51.9%屬業(yè)務(wù)技能不達標的差錯行為。

表1 事故發(fā)生影響因素分析表

圖3 不安全行為的心理分類

2 地鐵運營中不安全行為致因分析

2.1 地鐵運營中冒險行為的致因分析

導(dǎo)致冒險行為的基本心理因素由冒險意向、以僥幸心理為主的不良心理狀態(tài)、冒險傾向性格與冒險行為經(jīng)歷和冒險行為動機構(gòu)成，而其結(jié)構(gòu)的核心是風險的評估與接收，管理缺陷則是其先導(dǎo)因素。冒險行為發(fā)生機理如圖4所示。

從心理機制角度來說，冒險行為可進一步分為趨利性冒險行為、屈從性冒險行為和性格性冒險行為；從行為主體角度來說，冒險行為還可組織冒險行為、個體冒險行為和群體冒險行為。在組織冒險行為方面，比如超能力生產(chǎn)、強迫工人冒險作業(yè)。不具備安全條件組織生產(chǎn)等；在個人冒險行為方面，比如高處作業(yè)不系安全帶、超速駕駛、違規(guī)帶電作業(yè)等。以列車準點率為例，地鐵公司為了給乘客提供更好的服務(wù)，需要確保列車的準點率，這就要求司機嚴格按照列車運行圖時刻表運行，同時地鐵公司實施了非常苛刻的考核制度。但是在實際運營中，時常會出現(xiàn)一些特殊情況，如司機誤操作，設(shè)備故障，乘客原因等導(dǎo)致列車晚點。此時列車司機考慮到嚴格的考核制度（管理缺陷），以及以前從未發(fā)生過因超速而導(dǎo)致事故的情況（心理狀態(tài)），再加上司機本人冒險傾向的性格與行為經(jīng)歷（冒險傾向性格與經(jīng)歷），使得其做出錯誤的風險評估，最終將會導(dǎo)致冒險行為的發(fā)生。

根據(jù)地鐵作業(yè)管理的實際情況，引起冒險行為的主要原因有：重生產(chǎn)輕安全的管理不當、作業(yè)人員的僥幸心理、冒險傾向性格、在任務(wù)緊迫的情況下造成的緊迫感及焦急心態(tài)、屈從心理、逆反心理、省能和省事心理、好奇心理、麻痹心理、從眾心理、以及迷信心理等。

圖4 冒險行為發(fā)生的心理機制

2.2 地鐵運營中差錯行為的發(fā)生機制

人的生產(chǎn)作業(yè)實際是一種由生理和心理互相協(xié)調(diào)而產(chǎn)生的活動，其中感覺器官獲取信息、大腦對信息進行加工，最后由骨骼肌肉將處理的信息以運動的形式展現(xiàn)出來。內(nèi)外部的干擾因素時刻影響著這種活動能否成功的進行。當內(nèi)外部的干擾因素對人的生理心理和周圍環(huán)境產(chǎn)生影響時，人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信息獲取與處理過程（包括感知、記憶信息的提取、信息的存儲、理解分析與判斷等）就會出現(xiàn)異常，導(dǎo)致指令輸出差錯（如指令輸出錯誤、延緩、遺漏等），而操作環(huán)節(jié)作為指令執(zhí)行階段就必然會產(chǎn)生差錯。如果此時，操作差錯造成的危險與人體在時空上相結(jié)合，一起人身傷害事故就會發(fā)生。運用心理學(xué)中信息加工理論做進一步分析，可以發(fā)現(xiàn)差錯行為的發(fā)生必然存在一個由多種因素參與作用的連鎖反應(yīng)鏈，也即差錯行為發(fā)生的心理機制，如圖5所示。

差錯行為可進一步從心理機制角度分為信息感知差錯、信息處理差錯、指令輸出與執(zhí)行差錯。安全行為需要正確及時的感知、信息處理和行動決策。接受信息錯誤或失察，錯誤的判斷思維或記憶的保持，以及行為決策失誤等都可能導(dǎo)致差錯行為。實際工作中常見表現(xiàn)形式包括[7]：①觀察過程失誤，例如瞭望不徹底、檢查不仔細、定位不準確、看錯信號；②信息接收失誤，例如漏接指令、指令接受不完整、聽錯指令；③解釋理解失誤，例如記憶失誤、判斷失誤、決策失誤、理解錯誤；④執(zhí)行行為失誤，包括按錯開關(guān)、開錯閥門、誤發(fā)指令、未按標準操作、操作遺漏、操作遲疑、安全意識低。上述任一行為差錯都可能導(dǎo)致事故的發(fā)生。所以在事故分析與預(yù)防過程中，應(yīng)著眼于這些潛在的行為安全隱患，保障運營的安全。結(jié)合地鐵生產(chǎn)實際，以及對大量事故案例的分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致作業(yè)差錯的主要內(nèi)外部干擾因素有管理行為、作業(yè)環(huán)節(jié)和個人生理心理因素等[8]，具體包括設(shè)備穩(wěn)定性不足、管理措施不當、情緒波動、環(huán)境不良、情緒過激、注意力分散、過度疲勞、醉酒反應(yīng)、藥物及治療反應(yīng)等。

3 地鐵運營中不安全行為控制與預(yù)防

3.1 冒險行為的控制與預(yù)防

依據(jù)前述對冒險行為心理原因及各因素的不同地位和作用的分析，以重生產(chǎn)輕安全為表現(xiàn)形式的錯誤價值觀，以僥幸心理為主的趨利性投機心理是引發(fā)冒險行為心理過程的主要環(huán)節(jié)。因此，可通過以下幾個方面的措施來對冒險行為進行控制及干預(yù)：

圖5 差錯行為的發(fā)生機制

①加強地鐵運營負責人和作業(yè)人員安全生產(chǎn)方針和安全價值觀教育，樹立人的生命安全高于—切的正確價值觀，使管理者和作業(yè)人員增強道德感。建設(shè)“人的生命和健康高于一切”的安全文化，防止以重生產(chǎn)輕安全為主的錯誤價值觀轉(zhuǎn)變?yōu)槊半U管理行為。

②進行扎實的安全技術(shù)培訓(xùn)，特別是風險認知教育，防止作業(yè)人員冒險蠻干；通過對安全生產(chǎn)重點崗位進行人員選拔，排除冒險傾向特征比較突出的人員；開展安全心理教育和訓(xùn)練，提高職工安全心理素質(zhì)，配合科學(xué)的現(xiàn)場管理，強化安全生產(chǎn)的群體氣氛，以削弱冒險行為動機的產(chǎn)生。

③加強法制建設(shè)，嚴厲懲罰安全違法行為，促進企業(yè)加強安全管理；加強安全檢查，對生產(chǎn)過程進行不間斷監(jiān)管，使違章冒險行為無機可乘。

3.2 差錯行為的控制與預(yù)防

根據(jù)前述對生產(chǎn)作業(yè)中易致差錯行為的心理生理因素分析和差錯行為發(fā)生機制的探討，提出以下預(yù)防對策：

①提升單位人事管理水平，疏導(dǎo)職工情緒。管理人員應(yīng)經(jīng)常與基層作業(yè)人員進行談心等心理接觸，了解職工的個人基本情況，對于有特殊情況的職工要給予充分的幫助與關(guān)心；上崗前、在崗中，要及時關(guān)注員工狀態(tài)，對于狀態(tài)不好的作業(yè)人員要多加監(jiān)護，必要時及時調(diào)整，防止事故的發(fā)生。

②優(yōu)化作業(yè)環(huán)境。地鐵運營作業(yè)現(xiàn)場中噪聲、光照度不足、作業(yè)空間狹窄等不良因素會影響作業(yè)人員對信號的接收、判斷與反應(yīng)，也很難察覺到危險信息，這會對作業(yè)人員造成極大的生理和心理負擔。因此，要努力改善現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境，盡可能消除、屏蔽或減弱這些干擾因素。

③減輕作業(yè)強度、嚴格控制作業(yè)時間。針對造成作業(yè)人員疲勞的各種因素，應(yīng)采取有效的措施，努力改善作業(yè)條件，減輕繁重的體力消耗。要嚴格控制加班延點，保證休息間隔，使疲勞得以充分恢復(fù)。此外，還應(yīng)盡量為基層員工創(chuàng)造工余休息的條件，以保證工人能盡快消除疲勞。

④加強現(xiàn)場安全管理，實行操作監(jiān)護制度和操作確認制度。對于易出錯的作業(yè)以及重要的崗位，實行嚴格有效的現(xiàn)場監(jiān)督和管理。例如要實行信號指令接受復(fù)述確認制，極重要的操作動作還應(yīng)設(shè)多重保險環(huán)節(jié)，確保作業(yè)的安全進行。

4 結(jié) 論

本文通過對地鐵運營安全實踐中不安全行為的分析，明確人的不安全行為在事故致因中的重要性，依據(jù)行為發(fā)生的心理原因?qū)⒉话踩袨榉譃槊半U行為和差錯行為兩大類型。結(jié)合地鐵司機在工作中存在的問題對兩類行為的發(fā)生機理進行研究，并提出相應(yīng)的預(yù)防機制。