眼底激光聯(lián)合中藥菩人丹治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察*

王海彬，董志軍，石 晶，鄧志鴻，王英爽，董薇麗

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，承德 067000）

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病進(jìn)展過程中最為常見的并發(fā)癥之一，其嚴(yán)重程度一般和糖尿病的病程及血糖控制情況呈正相關(guān)[1]。近年來(lái)對(duì)DR的治療方法諸多，療效不一。而中醫(yī)藥治療DR多以清熱解毒，益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為治則，指導(dǎo)臨床選方用藥，菩人丹即在該法則指導(dǎo)下的臨床確有療效的中藥復(fù)方。在前期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中，發(fā)現(xiàn)中藥菩人丹可以降糖調(diào)脂、降低胰島素抵抗、改善微循環(huán)[2-5]，本研究是在前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上，觀察中藥菩人丹在DR的臨床療效。本院2015年1月—2016年7月期間采用中藥菩人丹治療的重度非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（NPDR）患者70例（140眼），現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) DR診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第8版《眼科學(xué)》DR新的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2002年）[6]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) DR為重度NPDR，納入DR的患者均通過胰島素治療或口服降糖藥物治療，控制空腹血糖值在7.0～8.0 mmol/L之間，餐后血糖值<11.0 mmol/L。年齡范圍50～70歲。

1.2.2 中醫(yī)臨床辨證 符合氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)的辨證依據(jù)。主癥：視物昏花、目睛干澀。次癥：1）神疲乏力、自汗。2）五心煩熱、口渴喜飲、盜汗、便秘。3）舌紅少津、舌黯淡或有瘀點(diǎn)。4）脈細(xì)數(shù)無(wú)力、脈弦細(xì)；具備主癥1項(xiàng)以上及4組次癥中每組至少1項(xiàng)以上即可診斷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) DR為輕度NPDR、中度NPDR或增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）；DR合并有其他眼底病變者，如缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞等；伴有全身重大疾病的患者如高血壓、冠心病、腎功能衰竭等；同時(shí)服用其他中藥者；中醫(yī)辨證非氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)型。

1.4 一般資料 2015年1月—2016年7月期間就診并行熒光素眼底血管造影診斷為重度NPDR者70例，采用視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療，用隨機(jī)法將患者分為兩組。治療組35例（70眼）。其中男15例（30眼），女 20例（40眼），年齡（65．03±5.89）歲。糖尿病病程（145.06±5.24）個(gè)月。對(duì)照組 35例（70眼）。男14例（28眼），女21例（42 眼），年齡（63．14±6．45）歲。糖尿病病程（139．39±6．67）個(gè)月，兩組在年齡、性別、病程上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.5 治療方法

1.5.1 視網(wǎng)膜激光光凝 用復(fù)方托品卡胺散瞳2次，20 min后，用美國(guó)科醫(yī)人視網(wǎng)膜激光光凝儀，氪黃激光進(jìn)行治療。愛爾凱因表面麻醉劑行術(shù)眼表面麻醉，麻醉后放置全視網(wǎng)膜鏡進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝。全視網(wǎng)膜光凝激光的能量110～160 mW，直徑設(shè)定為 0．2～0．4，Ⅱ級(jí)光斑，激光曝光時(shí)間為 0．2 s，總光凝點(diǎn)數(shù)為1 600～2 000點(diǎn)。

1.5.2 藥物 治療組行視網(wǎng)膜光凝同時(shí)聯(lián)合口服中藥菩人丹，每日2次，每次10 g，飯后服藥，服藥至光凝后3個(gè)月。處方：人參、丹參、葛根、何首烏、苦瓜、水蛭等。藥物為本院中醫(yī)科進(jìn)行配比，加工制作而成。對(duì)照行視網(wǎng)膜光凝同時(shí)開始聯(lián)合羥苯磺酸鈣口服（500 mg，每日3次），至光凝后3個(gè)月復(fù)查。

1.6 觀察項(xiàng)目 治療前后的視力、眼底照相、熒光素眼底血管造影、血液流變學(xué)檢查及中醫(yī)證候療效。

1.6.1 視力 使用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查最佳矯正視力。

1.6.2 眼底改變 用ZEISSFF450熒光素眼底血管造影儀行眼底照相及血管造影檢查。

1.6.3 血液流變學(xué)采樣及分析 所有患者于上午抽取空腹肘靜脈血約3 mL行血液流變學(xué)檢測(cè)。項(xiàng)目檢測(cè)設(shè)備為L(zhǎng)BY-N6A型自清洗旋轉(zhuǎn)式黏度計(jì)（普利生公司，北京）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼底照相、熒光素眼底血管造影 治療組與對(duì)照明治療前后眼底照相熒光素眼底造影比較：治療組70眼中56眼可見微血管瘤，出血點(diǎn)面積，滲漏，無(wú)灌注區(qū)消失；12眼患者可見少量微血管瘤及出血，2例無(wú)效。對(duì)照組70眼中50眼，熒光素眼底血管造影可見出血點(diǎn)面積，滲漏，無(wú)灌注區(qū)消失；17眼患者可見少量微血管瘤及出血。兩組治療前后眼底改善明顯，但兩組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表 1。

表1 視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合藥物治療NPDR的眼底改善情況Tab.1 Vision changesof NPDRabout retinal laser photocoagulation combined drugtreatment 眼（%）

2.2 視力 治療組和對(duì)照組治療前后均能改善患者的視力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；治療后兩組間視力變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

2.3 血液流變學(xué)分析 治療組與對(duì)照組間用藥前血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），治療組與對(duì)照組用藥前后血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05）。說(shuō)明視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合藥物治療DR對(duì)血液流變學(xué)的改善有效，而聯(lián)合中藥菩人丹在全血黏度中切及紅細(xì)胞聚集指數(shù)方面治療效果更為顯著。見表3。

2.4 中醫(yī)證候療效結(jié)果 治療組和對(duì)照組間治療前后中醫(yī)證候療效改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。說(shuō)明視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合中藥菩人丹對(duì)DR患者一般狀況如神疲乏力、口渴、五心煩熱等癥狀有很好的改善作用。見表4。

表2 視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合藥物治療NPDR視力變化情況Tab.2 Fundusimprovement of NPDR about retinal laser photocoagulation combined drug treatment

3 討論

本試驗(yàn)研究應(yīng)用氪黃激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)聯(lián)合中藥菩人丹（治療組）或聯(lián)合羥苯磺酸鈣（對(duì)照組）對(duì)重度NPDR均有很好的改善作用。在視力的改善方面，兩組治療前后視力明顯提高，前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組間視力變化比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組。治療組與對(duì)照組治療前后眼底照相及熒光素眼底造影比較，微血管瘤、出血點(diǎn)、出血面積、滲漏、無(wú)灌注區(qū)都得到了明顯的改善，兩組前后差異有顯著性，而兩組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組與對(duì)照組用藥前后血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組治療前后對(duì)血液流變學(xué)的改善有效，而聯(lián)合中藥菩人丹治療效果更為顯著，特別是在紅細(xì)胞變形指數(shù)方面，作用明顯。治療組和對(duì)照組間治療前后中醫(yī)證候療效有所改善，視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合中藥菩人丹對(duì)DR患者一般狀況如神疲乏力、口渴、五心煩熱等癥狀有很好的改善作用，明顯優(yōu)于羥苯磺酸鈣組。由此可見，應(yīng)用氪黃激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)聯(lián)合中藥菩人丹治療，效果非常明顯。能夠很好改善患者的視力，促進(jìn)視網(wǎng)膜點(diǎn)狀出血，硬性滲出的吸收，血液流變學(xué)的指標(biāo)得到改善。中藥菩人丹更能發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者的口渴、五心煩熱、神疲乏力等癥狀的改善作用顯著。

表3 視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合藥物治療NPDR的血液流變學(xué)改善情況（x±s）Tab.3 Hemorrheology improvement of NPDR about retinal laser photocoagulation combined drug treatment（±s）

表3 視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合藥物治療NPDR的血液流變學(xué)改善情況（x±s）Tab.3 Hemorrheology improvement of NPDR about retinal laser photocoagulation combined drug treatment（±s）

組別 眼數(shù) 時(shí)間 全血黏度中切（MSV）全血黏度高切（HSV）全血還原黏度低切（LRV）全血黏度中切（MRV）全血還原黏度高切（HRV）血漿黏度（PV）血沉（ESR）血沉方程-K值（ESR-K）紅細(xì)胞聚集指數(shù)（AE紅細(xì)胞變形指數(shù)（DE） F P治療組70治療前治療后全血黏度低切（LSV）10.05±0.12 9.28±1.06 6.41±0.27 5.39±1.07 19.47±1.82 10.05±0.89 8.25±0.99 2.35±0.13 29.25±9.35 92.23±36.12 3.42±0.34 11.01±0.58 6.11±0.36 5.11±0.69 18.36±1.97 9.15±0.83 8.12±1.03 1.67±0.35 21.27±8.23 81.32±33.32 3.02±0.42 1.86±0.60對(duì)照組 70 治療前 11.11±0.23治療后 9.42±0.98 6.06±0.38 5.21±1.01 18.02±2.73 10.12±0.44 8.36±1.01 1.71±0.44 20.21±8.38 79.25±30.12 3.34±0.25 1.98±0.44 6.28 0.04 6.42±0.13 5.53±0.98 20.26±1.32 10.31±0.42 8.12±1.67 2.45±0.36 29.96±8.89 90.78±38.01 3.22±0.27 10.56±0.65

表4 視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合藥物治療NPDR的中醫(yī)證候療效變化情況Tab.4 Improvement of traditional Chinese medicine symptomsof NPDR about retinal laser photocoagulation combined drug treatment 例

目前激光治療DR得到公認(rèn)，長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血液黏度增高，微血栓的形成，進(jìn)一步加重血管的損傷，造成微血管瘤的形成，滲漏，出血，脂質(zhì)物質(zhì)堆積，硬性滲出形成，血栓形成，造成視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，無(wú)灌注區(qū)的出現(xiàn)，視網(wǎng)膜激光通過減少無(wú)灌注區(qū)的面積，改善了視網(wǎng)膜缺血，并使由于缺血缺氧而產(chǎn)生的新生血管生長(zhǎng)因子分泌增加等因素得到控制[7-8]。但眼底激光為破壞性治療，會(huì)造成視野的損害、視網(wǎng)膜瘢痕形成、漿液性視網(wǎng)膜脫離等[9]，嚴(yán)重者甚至可引起視網(wǎng)膜增殖，視網(wǎng)膜下出血等并發(fā)癥，需要注意。

DR屬中醫(yī)消渴范疇，DR是在氣陰兩虛、肝腎虧損的基礎(chǔ)上，氣虛無(wú)以推到血液運(yùn)行，致瘀；陰虛生內(nèi)熱，熱傷津液，煉液為痰；痰瘀互結(jié)，導(dǎo)致目絡(luò)失養(yǎng)[10]。因此DR病機(jī)關(guān)鍵為“熱、虛、瘀”，治療法則多以益氣養(yǎng)陰、清解虛熱、活血祛瘀為基礎(chǔ)。中藥菩人丹的遣方用藥即是針對(duì)DR的病機(jī)“熱、虛、瘀”而立。本方以苦瓜清解郁熱；人參、丹參、葛根益氣生津、活血化瘀；制何首烏補(bǔ)益精血，固腎益陰；水蛭祛瘀消癥，剔邪搜絡(luò)。諸藥合用，益氣養(yǎng)陰，調(diào)暢氣血，化瘀通絡(luò)。中藥菩人丹的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)菩人丹可通過上調(diào)血管生成抑制因子（PEDF）表達(dá)、下調(diào)促血管生成因子（VEGF）表達(dá)，重塑血管活性相關(guān)因子的動(dòng)態(tài)平衡，從而抑制視網(wǎng)膜病理性新生血管生成，發(fā)揮對(duì)DR的保護(hù)作用[11]。菩人丹還可以通過降低血糖改善視網(wǎng)膜組織的缺血缺氧狀態(tài)，從而下調(diào)視網(wǎng)膜組織腫瘤壞死因子-α的表達(dá)，減少視網(wǎng)膜微血管滲漏及病理性新生血管生成，發(fā)揮對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜微血管損傷的保護(hù)作用[12]。

通過本試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，中藥菩人丹聯(lián)合氪黃激光視網(wǎng)膜光凝對(duì)重度NPDR療效確切，有效改善患者的視力，且能夠很好地改善患者的神疲乏力、口渴、五心煩熱等癥狀，提高患者生活質(zhì)量，給DR患者提供了一個(gè)很好的治療方法。