兩種吞咽姿勢(shì)對(duì)甲狀腺術(shù)后患者進(jìn)食疼痛的影響

彭云珍 張艷萍 薛霞香 張 宏

福建省腫瘤醫(yī)院，福建福州 350014

近幾年來(lái)，甲狀腺腫瘤患者發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)，而手術(shù)切除是治療甲狀腺腫瘤的首選方法，而手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛卻普遍存在。疼痛是一種主觀感覺(jué)，由于個(gè)體差異每個(gè)人對(duì)疼痛的體驗(yàn)均不同，患者的主觀感受常被認(rèn)為是判斷疼痛是否存在的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨著無(wú)痛理念的不斷深入，作為第五大生命體征的疼痛也越來(lái)越受到臨床護(hù)理人員的關(guān)注。由于甲狀腺解剖位置及手術(shù)部位的特殊性，患者術(shù)后吞咽、飲食、活動(dòng)時(shí)均會(huì)引起切口疼痛，影響患者舒適度的同時(shí)還降低了患者的進(jìn)食量，不利于后期的康復(fù)[2]。為提高甲狀腺術(shù)后患者吞咽時(shí)的舒適度，減輕疼痛程度，本研究采用兩種吞咽姿勢(shì)對(duì)改善進(jìn)食切口疼痛的臨床效果進(jìn)行了觀察并對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法，選擇2017年7月～2018年1月在福州市某三甲專科醫(yī)院頭頸腫瘤外科進(jìn)行治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的單純甲狀腺腫瘤的患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）臨床入院診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；（2）無(wú)其他相關(guān)系統(tǒng)疾病，全麻下行全甲狀腺切除術(shù)的患者；（3）既往和目前無(wú)精神疾病、意識(shí)障礙、聽(tīng)力障礙等；（4）有一定的理解和表達(dá)能力，愿意參加本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）語(yǔ)言溝通障礙者；（2）術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者；（3）術(shù)后發(fā)生麻醉反應(yīng)者，如惡心、嘔吐、譫妄、煩躁等。隨機(jī)將120例患者分為兩組，觀察組60例，男27例、女33例，平均年齡（45.0±7.5)歲。對(duì)照組60例，男25例、女 35例，年齡（44±7.35）歲。兩組術(shù)后使用相同止痛藥物，且性別、年齡、手術(shù)方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組患者均給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理、?？浦笇?dǎo)及相關(guān)健康教育。告知患者術(shù)后當(dāng)日禁食、禁飲，盡量少說(shuō)話，避免劇烈活動(dòng)。術(shù)后第一天開(kāi)始進(jìn)行半流質(zhì)飲食，每次進(jìn)食時(shí)，取坐位并給予患者相同的飲食類別且溫度相近。對(duì)照組采用常規(guī)的吞咽姿勢(shì)進(jìn)食，即患者將食物送入口腔通過(guò)咀嚼后，直接吞咽。觀察組采用低頭固定傷口的吞咽姿勢(shì)進(jìn)食，即由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)患者吞咽時(shí)用一手輕輕護(hù)住頸部傷口，同時(shí)讓下頜盡量靠近胸骨，與胸骨相距2～3手指。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 （1）對(duì)患者的疼痛評(píng)估采用數(shù)字分級(jí)法（NRS）[3]，數(shù)字評(píng)分量表進(jìn)行疼痛評(píng)分。在標(biāo)尺上有標(biāo)有0 ～ 10的數(shù)字，數(shù)字越大，表示疼痛程度越大。0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。責(zé)任護(hù)士詳細(xì)介紹疼痛標(biāo)尺上的相關(guān)內(nèi)容及使用方法，直至患者掌握。疼痛的評(píng)定由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者飲水或進(jìn)餐后，由患者根據(jù)自身的疼痛情況在標(biāo)尺上選擇反映自己疼痛的數(shù)值，數(shù)字越大表示患者的疼痛程度越高。（2）護(hù)理工作滿意度評(píng)價(jià)采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查表，內(nèi)容包括健康教育、服務(wù)態(tài)度，就醫(yī)環(huán)境舒適度等，總分共100分，若患者的得分在80分及以上則評(píng)定為滿意，若患者的得分65～80分則評(píng)定為比較滿意，若患者的得分65分以下則評(píng)定為不滿意。把滿意和比較滿意均歸為滿意度計(jì)算。內(nèi)容效度為0.812，Cronbach a系數(shù)為0.800，信度為 0.845。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所收集的數(shù)據(jù)采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后兩組吞咽疼痛程度比較

隨著時(shí)間的推移，患者的進(jìn)食吞咽疼痛程度比較，對(duì)照組普遍存在中度以上疼痛，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組疼痛略減輕，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（2）同一時(shí)間采用兩種吞咽姿勢(shì)進(jìn)食，兩組患者的進(jìn)食吞咽疼痛程度不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后第一天兩種進(jìn)食姿勢(shì)吞咽疼痛程度比較（±s）

表1 術(shù)后第一天兩種進(jìn)食姿勢(shì)吞咽疼痛程度比較（±s）

組別 n 早餐 午餐 晚餐對(duì)照組 60 6.38±0.61 5.55±0.89 4.50±0.72觀察組 60 4.78±0.58 3.48±0.53 2.50±0.77 t 1.241 1.305 1.203 P 0.000 0.000 0.000

2.2 術(shù)后兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

對(duì)照組中,不滿意有18例,比較滿意有27例,滿意有15例,本組患者的護(hù)理總滿意度為70.00%,；觀察組中,不滿意有4例,比較滿意有31例,滿意有25例,本組患者的護(hù)理總滿意度為93.3%。兩組比較,觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 甲狀腺術(shù)后吞咽疼痛的原因

吞咽是食團(tuán)由口腔經(jīng)食管進(jìn)入胃的過(guò)程，是由許多肌肉參加的反射性協(xié)同運(yùn)動(dòng)。當(dāng)進(jìn)食時(shí)，可牽拉胸骨甲狀肌及甲狀舌骨肌[4]。而甲狀腺位于甲狀軟骨下方，貼附在喉和氣管的前面和兩側(cè)，吞咽時(shí)，腺體可隨之上下移動(dòng)。行全甲狀腺切除術(shù)的患者，麻醉氣管插管、術(shù)中頸部處于過(guò)伸狀態(tài)，同時(shí)頸闊肌被切斷，胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌被分離等[5]，加之術(shù)后組織的水腫、炎性因子的增加以及愈合過(guò)程中組織的粘連等，這些刺激均可使患者產(chǎn)生疼痛[6]。同時(shí)吞咽的牽拉作用使得頸部切口周圍肌肉和皮膚張力增大，患者疼痛感加劇。加之甲狀腺所在位置血管豐富，術(shù)后疼痛的發(fā)生率較高[7]。有調(diào)查研究顯示[8]，近術(shù)后57%的患者最擔(dān)心的是疼痛。而疼痛在術(shù)后24h表現(xiàn)最為強(qiáng)烈[9]。

3.2 低頭固定傷口的吞咽姿勢(shì)進(jìn)食可以減輕疼痛

疼痛是一種主觀上令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷”，其評(píng)估結(jié)果反映的是患者的主觀感受，而不能由醫(yī)務(wù)人員代為判斷[10]。它會(huì)導(dǎo)致患者的痛苦、焦慮，還可以引起或加重軀體的一些癥狀，如失眠、惡心等。術(shù)后疼痛是機(jī)體對(duì)組織損傷和修復(fù)過(guò)程的復(fù)雜生理心理反應(yīng)，是術(shù)后患者常見(jiàn)的臨床癥狀[11]。但過(guò)于強(qiáng)烈的疼痛可引起交感神經(jīng)興奮，骨骼肌張力增加，血壓升高和心律異常等[12]。同時(shí)患者可因吞咽疼痛而懼怕進(jìn)食，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入減少、輸液量增加等，影響舒適度的同時(shí)增加了醫(yī)療費(fèi)用，不利于術(shù)后康復(fù)。疼痛干預(yù)方法[13]主要包括藥物鎮(zhèn)痛法與非藥物鎮(zhèn)痛法。藥物鎮(zhèn)痛法要遵醫(yī)囑使用藥物，通常采用阿片類藥物與非甾體類抗炎藥物聯(lián)合使用，并嚴(yán)格遵循三階段鎮(zhèn)痛方法。非藥物鎮(zhèn)痛包括呼吸鎮(zhèn)痛法、物理鎮(zhèn)痛法(按摩、冷敷、熱敷)、音樂(lè)鎮(zhèn)痛法、肌肉松弛鎮(zhèn)痛法以及分散患者注意力等，護(hù)士在進(jìn)行日常護(hù)理操作時(shí)要做到動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、熟練，避免患者疼痛。臨床上藥物鎮(zhèn)痛可以較好的緩解疼痛，但比較容易產(chǎn)生依賴，而且藥效消失后疼痛感會(huì)增加，同時(shí)也增加了醫(yī)療費(fèi)用。術(shù)后疼痛管理的新理念包括多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛和個(gè)體化鎮(zhèn)痛[14]。大量的研究[15-16]提示，對(duì)手術(shù)患者實(shí)施疼痛管理可以顯著緩解術(shù)后疼痛。本研究同一時(shí)間采用兩種吞咽姿勢(shì)進(jìn)食，兩組患者的進(jìn)食吞咽疼痛程度不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。低頭固定傷口吞咽姿勢(shì)較正常吞咽姿勢(shì)相比，進(jìn)食疼痛程度明顯減輕。同時(shí)，隨著術(shù)后時(shí)間的推移，患者的主觀疼痛感也逐漸下降，隨之飲食量也相應(yīng)的增加，保證了術(shù)后機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需要，促進(jìn)傷口的愈合及康復(fù)。低頭固定傷口的吞咽姿勢(shì)進(jìn)食減輕疼痛的主要原因是：低頭固定傷口的吞咽姿勢(shì)，會(huì)使得甲狀軟骨上移幅度減小，頸部切口周圍肌肉緊張度及局部張力均下降，所以進(jìn)食吞咽時(shí)疼痛感明顯減輕。

3.3 提高對(duì)護(hù)理工作的滿意度

患者滿意度通常指患者由于自身疾病、生命質(zhì)量等方面的需求而對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)產(chǎn)生的某種期望，并在醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)過(guò)程中比較醫(yī)療期望與實(shí)際感知，最終產(chǎn)生對(duì)醫(yī)療保健的綜合性評(píng)價(jià)[17]。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)理念的不斷深入，臨床護(hù)士應(yīng)以患者為中心，從患者的角度出發(fā)，加強(qiáng)溝通，給予耐心的解釋疏導(dǎo)， 細(xì)致的關(guān)懷支持[18]，關(guān)注患者的不適和訴求，并及時(shí)幫助解決。低頭固定傷口的吞咽姿勢(shì)，極大程度解決了患者吞咽不適的訴求，增加了患者的舒適度，加強(qiáng)了患者對(duì)護(hù)理人員的信任，提高了患者對(duì)護(hù)理的滿意度，促進(jìn)了護(hù)患間的和諧發(fā)展。本次研究結(jié)果顯示，觀察組的滿意度為93.33%，顯著高于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，減輕患者的不適可以提高臨床護(hù)理質(zhì)量。