CBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究

王雪鵬

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 吉林132011)

神經(jīng)外科是一門(mén)專(zhuān)科性強(qiáng)，涉及內(nèi)容廣泛，理解記憶較為抽象的學(xué)科，是眾多醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的難點(diǎn)與重點(diǎn)。在現(xiàn)行的高等醫(yī)學(xué)教育體制中，神經(jīng)外科教學(xué)中仍存在著諸多弊端，沒(méi)有得到應(yīng)有的重視和發(fā)展，尤其在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中存在著課程內(nèi)容單薄、教學(xué)時(shí)數(shù)減少、教學(xué)效果差等問(wèn)題[1]。綜合分析，以上的問(wèn)題應(yīng)該是多方面因素造成的，其中最主要的問(wèn)題應(yīng)在于目前大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中采取的教學(xué)方法還是以教師為主導(dǎo)，以傳統(tǒng)授課方式為主的教學(xué)模式，不利于發(fā)揮調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，而學(xué)生們臨床實(shí)習(xí)階段的主要目的是通過(guò)理論聯(lián)系實(shí)際，讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)熟悉掌握神經(jīng)外科的基礎(chǔ)理論知識(shí)和基本技能。為了解決以上問(wèn)題，我院神經(jīng)外科把以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(CBL)教學(xué)模式引入到臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，進(jìn)行了相關(guān)的實(shí)踐和探索，取得了令人滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

本研究以北華大學(xué)附屬醫(yī)院2015年10月—2017年10月進(jìn)入我院神經(jīng)外科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的全日制本科學(xué)生60人。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組30人，男20人，女10人，對(duì)照組30人，男18人，女12人。兩組人數(shù)、入科前學(xué)習(xí)成績(jī)、性別經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理(P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均為同一帶教老師授課，實(shí)習(xí)結(jié)束后統(tǒng)一考核。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式 采用傳統(tǒng)的臨床帶教方法，在學(xué)生進(jìn)入科室后，由科室主管教學(xué)的老師進(jìn)行入科介紹，教學(xué)內(nèi)容根據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求完成，帶教老師按照預(yù)先制定的教學(xué)計(jì)劃給實(shí)習(xí)學(xué)生講解神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病和多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、治療及臨床常規(guī)醫(yī)療操作，并予以示范。實(shí)習(xí)過(guò)程中以傳統(tǒng)授課為主，對(duì)學(xué)生遇到的問(wèn)題予以適當(dāng)講解，實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行出科臨床技能及理論考試。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組采用CBL教學(xué)模式

①資料準(zhǔn)備階段 資料準(zhǔn)備是CBL教學(xué)法的關(guān)鍵，認(rèn)真準(zhǔn)備病例資料及圖片，充分利用科室日常積累的幻燈、影像資料、標(biāo)本、模型等，結(jié)合多媒體文字、聲光電、動(dòng)畫(huà)和案例實(shí)際場(chǎng)景的視頻教學(xué)，克服了傳統(tǒng)教學(xué)方法抽象、枯燥難以理解的缺點(diǎn)。如在顱骨凹陷性骨折的教學(xué)中，先向?qū)W生展示一場(chǎng)傷員從高處墜落的場(chǎng)景，而后傷員被急救車(chē)送往醫(yī)院急救室簡(jiǎn)單檢查和處理過(guò)程的視頻場(chǎng)景，在觀(guān)看視頻過(guò)程中，讓學(xué)生對(duì)病例有了初步印象，然后提供必要的簡(jiǎn)單病史，讓學(xué)生自行分析和討論，對(duì)于這類(lèi)傷員應(yīng)首選什么樣的檢查最合理，預(yù)測(cè)可能的檢查結(jié)果，并運(yùn)用自己所學(xué)的知識(shí)做出進(jìn)一步判斷，進(jìn)一步分析病情發(fā)展及預(yù)后。如需要病人的手術(shù)資料，可以利用手術(shù)室的視頻系統(tǒng)向?qū)W生展示手術(shù)的過(guò)程，可以根據(jù)手術(shù)過(guò)程中的視頻展示讓學(xué)生對(duì)顱腦解剖結(jié)構(gòu)(結(jié)合多媒體)進(jìn)行講解，如合并顱內(nèi)血腫形成，如硬膜外血腫，根據(jù)視頻資料的顯示及所學(xué)的解剖知識(shí)可以向?qū)W生講解血腫的具體位置，出血的來(lái)源及損害預(yù)后等，同時(shí)可以結(jié)合頭部CT進(jìn)行講解，使學(xué)生掌握CT的初步閱片方法。

②分析討論階段 針對(duì)典型病例，將學(xué)生分為3-4組，對(duì)患者病例進(jìn)行分析討論，讓學(xué)生通過(guò)視頻及多媒體獲得的資料，進(jìn)行組內(nèi)分析，對(duì)患者的檢查、診斷、治療及預(yù)后經(jīng)組內(nèi)討論后得出最佳結(jié)論，必要時(shí)可以進(jìn)行組間討論。

③歸納總結(jié) 組內(nèi)討論的結(jié)果最后進(jìn)行組間交流，最終由學(xué)生們將討論達(dá)成共識(shí)后統(tǒng)一的病情分析上交帶教老師。

1.3考核與評(píng)價(jià)方法

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程結(jié)束后，進(jìn)行相應(yīng)的考核，考核針對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組同時(shí)進(jìn)行，包括理論考試和臨床技能考試，其中臨床技能考試包括病例分析及臨床操作兩部分，考試采用百分制。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS10.01軟件包，組間比較采用t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

從表1可以看出，運(yùn)用CBL教學(xué)方法的臨床實(shí)習(xí)學(xué)生在理論考試及臨床技能考試中成績(jī)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)帶教組。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組考核結(jié)果比較分)

3 討論

3.1神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)改革的必要性如何提高教學(xué)效果，是每個(gè)從事神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的教學(xué)人員所關(guān)心的問(wèn)題，“直觀(guān)”和“趣味”則是長(zhǎng)期以來(lái)神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作者一直試圖解決的兩個(gè)難題。神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)課程中的非主干課程，但其專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，需要一定的知識(shí)面，如神經(jīng)外科解剖學(xué)、神經(jīng)外科生理學(xué)、病理學(xué)以及影像學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，傳統(tǒng)教學(xué)難以將所有知識(shí)充分結(jié)合[2]。我們?cè)诙嗄甑膸Ы踢^(guò)程中經(jīng)過(guò)總結(jié)認(rèn)為學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中主要存在的問(wèn)題包括解剖學(xué)知識(shí)掌握不扎實(shí)，解剖學(xué)知識(shí)的生疏導(dǎo)致學(xué)生對(duì)顱腦神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)的認(rèn)知停留在一個(gè)十分抽象的階段，也是許多同學(xué)在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中對(duì)學(xué)習(xí)失去興趣和耐心的原因。其次影像學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備不足，CT、MRI在神經(jīng)外科診療過(guò)程中扮演著極為重要的角色，而學(xué)生對(duì)影像學(xué)的了解遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足教學(xué)的需要。另一個(gè)重要的客觀(guān)原因是隨著時(shí)代的發(fā)展，如今的學(xué)生們都已經(jīng)熟練地掌握了電腦、智能多媒體終端設(shè)備等高科技產(chǎn)品的應(yīng)用，并都可以熟練的使用互聯(lián)網(wǎng)來(lái)輔助學(xué)習(xí)，故傳統(tǒng)的授課教學(xué)方式枯燥乏味，難以激發(fā)學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣。為了改變傳統(tǒng)的教學(xué)多以口授、書(shū)本教具等模式，更好的提高教學(xué)效果及激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，我院神經(jīng)外科在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中引進(jìn)了CBL教學(xué)方法，在運(yùn)用CBL教學(xué)模式進(jìn)行臨床教學(xué)的過(guò)程中，總結(jié)并積累了現(xiàn)階段CBL教學(xué)模式中存在的優(yōu)勢(shì)和不足，結(jié)合本科室自身特點(diǎn)，不斷探索并進(jìn)一步完善CBL教學(xué)模式，取得了令人滿(mǎn)意的效果。

3.2CBL教學(xué)模式的特點(diǎn)以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式是基于以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式發(fā)展而來(lái)的全新教學(xué)模式[3]。PBL教學(xué)模式是1969美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大馬斯特大學(xué)成立，并首先應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[4]，后與臨床教學(xué)實(shí)踐相結(jié)合后就發(fā)展成為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育需要的，全新的教育模式，即CBL。多數(shù)人認(rèn)為CBL始于19世紀(jì)后期的美國(guó)哈佛法學(xué)院，并且與20世紀(jì)初盛行于法學(xué)教育中，在CBL教學(xué)過(guò)程中，特點(diǎn)是運(yùn)用多種教學(xué)手段如：語(yǔ)言、音像、視頻、媒體、教具等，將所要描述的理論含義以案例的形式在課堂上展示，也可以讓學(xué)生作為特定的角色進(jìn)入實(shí)踐場(chǎng)景，使學(xué)生們?cè)趯W(xué)習(xí)過(guò)程中產(chǎn)生身臨其境的更加真實(shí)的感受，并留下深刻的印象。

3.2CBL教學(xué)模式所具備的優(yōu)勢(shì)CBL教學(xué)模式能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，興趣是學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)在動(dòng)力也是最好的老師，課堂再不是枯燥乏味的單方面聽(tīng)課，學(xué)生們可以身臨其境的體會(huì)病例。CBL教學(xué)模式可以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維及創(chuàng)新能力，學(xué)生們獨(dú)立對(duì)臨床病例做出診斷和鑒別診斷并提出治療方案，在各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)中鍛煉獨(dú)立思維及分析問(wèn)題的能力，變被動(dòng)為主動(dòng)，引導(dǎo)學(xué)生圍繞病例查閱資料及文獻(xiàn)，在整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考解決問(wèn)題的能力。學(xué)生們根據(jù)自己的判斷對(duì)病例做出分析、認(rèn)識(shí)或提出自己與老師不同的觀(guān)點(diǎn)，從不同的角度看問(wèn)題，培養(yǎng)了自身的創(chuàng)新能力[5]。CBL教學(xué)模式還可以提高了學(xué)生們理論聯(lián)系實(shí)際的能力，學(xué)生們圍繞案例，再通過(guò)自己查閱資料，參照課本及教材或扮演角色進(jìn)入案例中參與急救或臨床操作，本身就是一個(gè)自學(xué)的過(guò)程，突破了傳統(tǒng)教學(xué)模式，自己能夠把案例及書(shū)本知識(shí)相結(jié)合，真正做到了理論聯(lián)系實(shí)際。采用CBL模式教學(xué)后，課堂不再是簡(jiǎn)單的理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，通過(guò)對(duì)病例的分析討論，可以提高學(xué)生間的協(xié)作能力，在分組討論中，同學(xué)們互相交流，增補(bǔ)遺漏，糾正錯(cuò)誤，解釋疑問(wèn)，各組員認(rèn)真負(fù)責(zé)自己的問(wèn)題，尋找答案，匯總，通過(guò)交流，得到最終答案，既豐富了知識(shí)結(jié)構(gòu)，又培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)。

3.3CBL教學(xué)模式的難點(diǎn)及待解決問(wèn)題CBL教學(xué)模式在西方國(guó)家應(yīng)用極為廣泛，目前在我國(guó)現(xiàn)階段的教學(xué)體系下大范圍實(shí)施還是有一定的難度。CBL教學(xué)模式對(duì)整個(gè)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程要求較高，包括完善的軟硬件設(shè)施，教學(xué)環(huán)節(jié)必須環(huán)環(huán)相扣，才能很好的凸顯其優(yōu)勢(shì)[6]。CBL教學(xué)模式對(duì)帶教老師的要求很高，它不但要求教師對(duì)本專(zhuān)業(yè)、本課程的內(nèi)容要熟練掌握，還應(yīng)當(dāng)具有相關(guān)科學(xué)知識(shí)，它要求帶教老師要具備良好的組織管理能力，故在現(xiàn)有教學(xué)過(guò)程中，教學(xué)人員表現(xiàn)的參差不齊將對(duì)教學(xué)效果有著極為重要的影響。在教學(xué)過(guò)程中，我們還發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分學(xué)生并不適應(yīng)CBL教學(xué)模式，更適應(yīng)于傳統(tǒng)的授課教學(xué)模式，因此在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中更應(yīng)該兼顧學(xué)生的不同水平和興趣。另外，由于神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)為非主干教學(xué)課程，故相應(yīng)授課時(shí)間較短，學(xué)時(shí)數(shù)少，因?yàn)槭艿浇虒W(xué)時(shí)間的限制，所以需要學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入角色，對(duì)學(xué)生要求過(guò)高，過(guò)難，學(xué)生難以從多個(gè)角度對(duì)病例展開(kāi)分析討論。由于CBL教學(xué)模式為開(kāi)放式教學(xué)，故教學(xué)時(shí)間的限制同時(shí)使老師在實(shí)施過(guò)程中很難準(zhǔn)確控制時(shí)間。

綜上所述，雖然CBL教學(xué)模式在實(shí)施過(guò)程中仍然存在著一些問(wèn)題和難點(diǎn)，但大宗國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐證明CBL 教學(xué)模式是一種高效的教學(xué)方法，尤其在學(xué)生的實(shí)踐能力培養(yǎng)上。在既往神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，長(zhǎng)期以來(lái)采用傳統(tǒng)授課模式教學(xué)，效果不佳，神經(jīng)外科臨床教學(xué)急待通過(guò)教學(xué)方法的改進(jìn)來(lái)提高教學(xué)效果，改進(jìn)教學(xué)方法勢(shì)在必行。我們將在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中繼續(xù)推行CBL教學(xué)模式，相信其對(duì)推動(dòng)神將外科臨床教學(xué)改革具有重要的意義。