類似硬膜外血腫的橫竇血栓1例

張學(xué)智，蘇 旭，張永豪，杜 超

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

1 臨床資料

患者，男，62歲，入院前4天騎摩托車時(shí)不慎摔傷，枕部著地?；颊邆蟪霈F(xiàn)意識(shí)不清，約持續(xù)2 min，醒后噴射性嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，自覺頭暈，未住院系統(tǒng)治療。傷后飲食與睡眠欠佳，于外傷后第4天頭暈明顯加重，伴肢體乏力。既往體健,吸煙史40余年。入院查體：意識(shí)清，言語(yǔ)應(yīng)答準(zhǔn)確，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，直接及間接對(duì)光放射靈敏，四肢肌力V級(jí)，雙側(cè)Babinski征陰性，GCS評(píng)分15分。住院當(dāng)日(外傷后第4天)門診頭顱CT檢查顯示：雙側(cè)枕部顱板下可見梭形密度增高影，CT 值為60Hu(圖1A、1B)。以顱腦外傷(不除外硬膜外血腫)收入院。住院后給予吸氧、改善循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療?；?yàn)檢查：血小板計(jì)數(shù)為177×109/L，血白蛋白為33.94 g/L，血鈉為143.90 mmol/L，血鉀為4.21 mmol/L。腎功檢查：尿素為7.89 mmol/L，肌酐為108.84 mmol/L。凝血常規(guī)檢查：凝血酶原時(shí)間為10.6S，活化部分凝血酶原時(shí)間為27.4S，纖維蛋白原定量為2.99 g/L?？紤]患者的臨床表現(xiàn)無明顯頭痛癥狀，于入院后第2天行頭顱MRI檢查，MRI圖像顯示：雙側(cè)橫竇流空信號(hào)消失，其內(nèi)見等短T1等T2信號(hào)影，F(xiàn)LAIR像稍呈高信號(hào)(圖2A及2B)。根據(jù)頭顱MRI檢查結(jié)果，診斷為：雙側(cè)枕部橫竇血栓。給予改善循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，于住院治療第5天，頭暈癥狀明顯改善，好轉(zhuǎn)出院。外傷后第26天隨訪：患者神清語(yǔ)明，無頭暈，一般狀態(tài)佳，神經(jīng)功能未見缺損。外傷后第26天復(fù)查頭顱CT：雙側(cè)枕部橫竇處未見異常(圖1C、1D)。外傷第26天復(fù)查頭顱MRI：既往病變處未見異常信號(hào)(圖2C、2D)。外傷后第26天頭顱MRV檢查顯示：上矢狀竇、大腦大靜脈、橫竇、竇匯、直竇、乙狀竇顯影清晰，走行如常，未見明顯充盈缺損影；下矢狀竇顯示不清；左側(cè)橫竇，乙狀竇較對(duì)側(cè)略細(xì)(圖3)。隨訪的影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)患者雙側(cè)枕部橫竇血栓消失。

A:外傷后第4天顯示左枕部高密度影；B：外傷后第4天顯示右枕部高密度影；C、D：外傷后第26天CT未見異常。箭頭指向病變部位

圖1頭顱CT影像

2 討論

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成(Cerebral Venous Sinus Thrombosis，CVST)是以顱內(nèi)靜脈回流受阻、常伴腦脊液吸收障礙導(dǎo)致顱內(nèi)高壓為特征的特殊類型腦血管病，在腦血管病中約占0.5%-1%[1]。其死亡率占該病的8%，治療上以抗凝治療為主[2]。文獻(xiàn)表明：顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的病因往往不是單獨(dú)一個(gè)因素造成的，而是多種因素共同作用的結(jié)果[3]。

本病例患者有明確外傷史；雙側(cè)枕部顱板下可見梭形密度增高影，CT值為60 Hu(血液溢出血管后CT值為50-80 Hu[4])且暴力直接作用部位與頭顱CT病變處吻合。診斷疑是“硬膜外血腫”。但患者的臨床癥狀與硬膜外血腫不甚相符，經(jīng)進(jìn)一步頭顱MRI檢查后明確診斷為“橫竇血栓”。本病例患者化驗(yàn)檢查顯示其凝血功能正常且離子內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，我們考慮患者的血栓形成的病因可能主要是外傷所致。本病例如果單純依賴頭顱CT圖像及病灶的CT值，易誤診為外硬膜外血腫。

A1：外傷第6天左側(cè)枕部等T2信號(hào)影；A2：外傷第6天右側(cè)枕部等T2信號(hào)影；B1：外傷第6天左側(cè)枕部T1-daik fluid序列稍高信號(hào)影；B2：外傷第6天左側(cè)枕部T1-daik fluid序列稍高信號(hào)影；C1、C2、D1及D2：外傷第26天頭MRI未見異常信號(hào)影。箭頭指向病變部位

圖2頭顱MRI影像

頭顱MRV的矢狀位(A)、橫斷面(B)及冠狀位(C)

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，倘若未及時(shí)有效治療，可產(chǎn)生嚴(yán)重后果，甚至危及生命，因此早期明確診斷、及時(shí)正確治療，對(duì)病人的預(yù)后有十分重要的意義[5]。此外，患者頭暈癥狀于外傷后第9天明顯改善，考慮橫竇血栓可能完全再通或部分再通，外傷后第26天頭顱MRV證實(shí)：患者橫竇已經(jīng)完全再通，且患者橫竇類型是以右側(cè)橫竇為優(yōu)勢(shì)非對(duì)稱橫竇。有研究表明這種解剖類型的橫竇約占人群的26.8%[6]。有研究表明顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的再通時(shí)間大多發(fā)生在3個(gè)月左右，近一半病例獲得完全再通平均需6個(gè)月[7]。本病例患者橫竇血栓再通時(shí)間明顯提前，可能與及時(shí)診治有關(guān)。是否這種解剖類型的橫竇有利于血栓形成還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，頭顱MRI及MRV對(duì)于類似硬膜外血腫的橫竇血栓有明確臨床診斷的意義。早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療可能有利于橫竇血栓的預(yù)后。