二維超聲評分法聯(lián)合超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價值

詹 燕，徐立彥

(甘孜藏族自治州人民醫(yī)院 1.超聲科；2.呼吸內(nèi)科,四川 甘孜626000)

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)部異常增生形成的腫塊，是臨床常見、多發(fā)的一種甲狀腺疾病，其發(fā)病率高達(dá)60%以上，40歲以上女性為高發(fā)人群，90%以上為良性，僅約5%左右出現(xiàn)惡化[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性、惡性結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)包括亞急性甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等，惡性結(jié)節(jié)包括髓樣癌、濾泡癌、乳頭狀癌等，結(jié)節(jié)的性質(zhì)鑒別直接關(guān)系到臨床的治療方法，因此，甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷具有重要的臨床價值[2]。目前，鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的手段較多，如二維超聲(two-dimensional ultrasound，2DUS)、基因檢測、核磁共振、超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)、穿刺活檢等，2DUS因其無創(chuàng)、操作簡便、廉價等優(yōu)勢而備受青睞，CEUS是在2DUS的基礎(chǔ)上的一種輔助性檢查手段，可通過病灶區(qū)與參考區(qū)的造影劑回聲差別來提高診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率[3]。本研究回顧性分析我院擬行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)的195例患者(223個結(jié)節(jié))的臨床資料，旨在探討2DUS評分法聯(lián)合CEUS鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月-2017年10月我院195例擬行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者(223個結(jié)節(jié))的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合良性、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡22-78歲；③術(shù)前均行2DUS和CEUS檢查；④具有術(shù)后病理結(jié)果；⑤臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前未行2DUS或CEUS檢查者；②哺乳期或妊娠期婦女；③對造影劑過敏者；④非手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)患者；⑤合并其他惡性腫瘤者；⑥病理結(jié)果不明確或缺失者；⑦血液系統(tǒng)疾病者；⑧嚴(yán)重重要臟器功能障礙者；⑨臨床資料不全者。其中男性57例，女性138例；平均年齡(47.31±5.63)歲；結(jié)節(jié)直徑2-38(11.29±2.64)mm；結(jié)節(jié)單發(fā)167例；多發(fā)28例；左側(cè)98個，右側(cè)119個，峽部6個。

1.2 方法

采用西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，2DUS選用線陣探頭，頻率6-13MHz；CEUS選用線陣探頭，頻率3-9 MHz。

1.2.12DUS檢查方法

患者取仰臥位，頸部取過伸位，充分暴露頸部，以甲狀腺結(jié)節(jié)中部為中心，行全方位、多切面掃描，觀察病灶位置、直徑、邊界是否清晰、形態(tài)是否規(guī)則、是否有回聲、回聲是否均勻、內(nèi)部有無鈣化、縱橫比等情況。

1.2.2CEUS檢查方法

采集2DUS和彩色多普勒圖像后，儀器選擇造影模式，機(jī)械指數(shù)(MI)0.05-0.06，結(jié)節(jié)≤10 mm時選擇雙幅對比模式，結(jié)節(jié)>10 mm時選擇單幅造影模式；經(jīng)左肘靜脈團(tuán)注稀釋過超聲造影劑(聲諾維，0.9%生理鹽水稀釋至5 ml)，每次抽取1.2 ml左右，團(tuán)注后立即用5 ml生理鹽水沖洗。探頭置于結(jié)節(jié)最大切面處保持不動，連續(xù)采集圖像時間>2 min，增強(qiáng)模式時主要觀察病灶區(qū)與周圍正常參考區(qū)增強(qiáng)強(qiáng)度的差異，重點觀察時相為病灶區(qū)開始增強(qiáng)至達(dá)峰值強(qiáng)度，所有數(shù)據(jù)保存至存儲設(shè)備中。

1.3 圖像分析

2DUS評分法：對結(jié)節(jié)的2DUS圖像特征進(jìn)行賦值，邊界清晰為0分，邊界模糊為1分；形態(tài)規(guī)則為0分，形態(tài)不規(guī)則為1分；結(jié)節(jié)內(nèi)部等回聲或部分無回聲為0分，結(jié)節(jié)內(nèi)部實性低回聲為1分；無鈣化為0分，有鈣化為1分；縱橫比≤1為0分，>1為1分；內(nèi)部無血供為0分，內(nèi)部有血供為1分[5]。

CEUS評分法：①增強(qiáng)邊界：結(jié)節(jié)增強(qiáng)時邊界與周圍甲狀腺組織分界分為清晰(0分)和不清晰(1分)；②增強(qiáng)均勻度：結(jié)節(jié)增強(qiáng)達(dá)峰值時內(nèi)部造影劑灌注的均勻程度可分為均勻增強(qiáng)(0分)和不均勻增強(qiáng)(1分)；③增強(qiáng)強(qiáng)度和增強(qiáng)模式：若病灶區(qū)增強(qiáng)高于參考區(qū)為高增強(qiáng)，若低于參考區(qū)為低增強(qiáng)，若與參考區(qū)無異則為等增強(qiáng)，若病灶區(qū)內(nèi)部始終未見造影劑進(jìn)入為無增強(qiáng)，高增強(qiáng)和等增強(qiáng)為0分，低增強(qiáng)為1分；④增強(qiáng)時間：造影劑進(jìn)入結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織的時間差，分為早增強(qiáng)、完增強(qiáng)、同步增強(qiáng)，早增強(qiáng)和同步增強(qiáng)為0分，晚增強(qiáng)為1分[6]。

圖像分析均由2名經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)師完成，按照上述甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)2DUS評分法和CEUS評分法進(jìn)行評分；探討聯(lián)合檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的價值，聯(lián)合診斷時，2DUS或CEUS檢查其中之一診斷為惡性腫塊即判定為惡性腫塊。

1.4 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率=良、惡性結(jié)節(jié)診斷正確個數(shù)/總個數(shù)×100%，靈敏度=惡性結(jié)節(jié)診斷正確個數(shù)/總惡性結(jié)節(jié)個數(shù)×100%，特異度=良性結(jié)節(jié)診斷正確個數(shù)/總良性結(jié)節(jié)個數(shù)×100%，計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

病理檢查結(jié)果顯示，195例患者共發(fā)現(xiàn)223個甲狀腺結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)149個，惡性結(jié)節(jié)74個。見表1。

表1 病理檢查結(jié)果

2.2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)2DUS評分與病理結(jié)果對照

3分為2DUS評分法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的臨界值，<3分為良性，≥3分為惡性，與病理檢查結(jié)果比較，2DUS評分法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率為81.17%(181/223)、靈敏度為90.54%(67/74)、特異度為76.51%(114/149)。見圖1，表2。

表2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)2DUS評分與病理結(jié)果對照

2.3 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CEUS診斷與病理結(jié)果對照

甲狀腺良性、惡性結(jié)節(jié)CEUS圖像特征比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CEUS評分診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率為84.30%(188/223)、靈敏度為91.89%(68/74)、特異度為80.54%(120/149)。見圖1，表3、4。

表3 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CEUS診斷與病理結(jié)果對照

表4 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CEUS評分與病理結(jié)果對照

2.4 2DUS評分法聯(lián)合CEUS評分診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)與病理結(jié)果對照

聯(lián)合診斷評分以5分為臨界值，<5分為良性(145例)，≥5分為惡性(78例)，與病理檢查結(jié)果比較，聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率為92.83%(207/223)、靈敏度為91.89%(68/74)、特異度為93.29%(139/149)。見表5。

表5 2DUS評分法聯(lián)合CEUS評分診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)與病理結(jié)果對照

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病種類較多，總體上分為良性和惡性兩類，隨著影像學(xué)檢查手段的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也逐年上升，如何準(zhǔn)確鑒別其性質(zhì)是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界共同關(guān)注的問題[7]。2DUS是甲狀腺結(jié)節(jié)首選的診斷方法，在早年結(jié)節(jié)良惡性鑒別中發(fā)揮關(guān)鍵性作用，但檢查結(jié)果受醫(yī)師經(jīng)驗、主觀因素等影響，若惡性腫塊合并多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺炎時，則會增加診斷的難度，因而2DUS檢查具有一定的局限性[8]。CEUS是近年來影像學(xué)技術(shù)中發(fā)展最快的一項檢查方法，采用較低的機(jī)械指數(shù)和發(fā)射頻率，在幾乎不破壞造影劑微泡的前提下，可通過觀察病灶區(qū)與參考區(qū)微循環(huán)灌注狀態(tài)，實時顯示造影強(qiáng)化過程，已廣泛應(yīng)用于臟器疾病的鑒別診斷[9]。本研究回顧性分析我院擬行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)的195例患者(223個結(jié)節(jié))的臨床資料，發(fā)現(xiàn)2DUS評分法聯(lián)合CEUS可明顯提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能。

注：圖①、②為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2DUS圖像，圖①顯示不均勻回聲，圖②結(jié)節(jié)周邊可見血流信號；圖③為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫CEUS圖像，顯示邊界清晰、形態(tài)規(guī)則，呈不均勻、低強(qiáng)化；圖④、⑤為甲狀腺乳頭狀癌2DUS圖像，圖④顯示不均勻?qū)嵭越Y(jié)節(jié)、伴有鈣化，圖⑤結(jié)節(jié)內(nèi)可見動脈血流；圖⑥為甲狀腺乳頭狀癌CEUS圖像顯示邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則，呈不均勻、等強(qiáng)化。

圖1甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)2DUS、CEUS圖像

2DUS不僅能觀察到甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量、位置、大小，還能判斷結(jié)節(jié)的囊實性及其與周圍組織的關(guān)系，通過這些物理征象可為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別和診斷提供依據(jù)[10]。過往研究表明，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、呈實質(zhì)性低回聲、內(nèi)部血流豐富、有微小鈣化、縱橫比>1，而甲狀腺良性結(jié)節(jié)典型的2DUS表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、內(nèi)部回聲均勻、結(jié)節(jié)周圍環(huán)狀血流、無鈣化或粗大鈣化、縱橫比≤1，但良、惡性結(jié)節(jié)的征象常常存在部分重疊，增加診斷的難度，影響診斷的準(zhǔn)確率[11]。本研究采用2DUS評分法，對結(jié)節(jié)的2DUS圖像特征進(jìn)行賦值，惡性征象為1分，良性征象為0分，總2DUS評分3分為2DUS評分法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的臨界值，<3分為良性，≥3分為惡性，與病理檢查結(jié)果比較，2DUS評分法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率為81.17%(181/223)、靈敏度為90.54%(67/74)、特異度為76.51%(114/149)。

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺良性、惡性結(jié)節(jié)CEUS圖像特征比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，增強(qiáng)模式下，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為邊界不清晰、增強(qiáng)不均勻、呈低增強(qiáng)、增強(qiáng)時間為早增強(qiáng)或同步增強(qiáng)，而良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為邊界清晰、增強(qiáng)均勻、高增強(qiáng)或等增強(qiáng)、增強(qiáng)時間為晚增強(qiáng)，通過觀察病灶實時造影強(qiáng)化過程可有助于結(jié)節(jié)性質(zhì)的級別，彌補2DUS無法反映結(jié)節(jié)內(nèi)部血流狀況的不足[12]。CEUS評分診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率為84.30%(188/223)、靈敏度為91.89%(68/74)、特異度為80.54%(120/149)。另外，本研究通過2DUS評分法聯(lián)合CEUS評分進(jìn)行甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)聯(lián)合診斷，聯(lián)合診斷評分以5分為臨界值，結(jié)果顯示，<5分為良性(145例)，≥5分為惡性(78例)，與病理檢查結(jié)果比較，聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率為92.83%(207/223)、靈敏度為91.89%(68/74)、特異度為93.29%(139/149)，其診斷效能顯著高于單一2DUS、CEUS檢查，說明沒有任何一種2DUS、CEUS征象是甲狀腺良性或惡性結(jié)節(jié)所特有的，在臨床中，應(yīng)結(jié)合各項資料進(jìn)行綜合判斷，2DUS為基礎(chǔ)的甲狀腺結(jié)節(jié)檢查方法，聯(lián)合CEUS更有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的定性分析，提高診斷準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度[13]。

綜上所述，2DUS是CEUS檢查的基礎(chǔ)，CEUS是甲狀腺結(jié)節(jié)定性分析的新手段，2DUS評分法聯(lián)合CEUS可明顯提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能，聯(lián)合評分5分可作為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的臨界值。