多層螺旋CT與磁共振MRCP對膽道梗阻性疾病臨床診斷的應(yīng)用價值

王正前,朱建設(shè)

(漣水縣人民醫(yī)院，江蘇 淮安223400)

膽道梗阻是臨床常見的肝膽外科疾病，患者以黃疸為主要臨床表現(xiàn)，可伴隨上腹部隱痛，寒熱交替，通常為急性或者亞急性發(fā)作[1,2]。導(dǎo)致膽道梗阻的原因很多，膽管腔內(nèi)病變、膽管管壁自身病變、管壁外部壓迫均可導(dǎo)致，因此在早期診斷造成膽道梗阻的主要原因是治療的重點[3]。多層螺旋CT與磁共振胰膽管造影(MRCP)技術(shù)均是近年來臨床應(yīng)用較多的診斷膽道疾病的影像學(xué)檢查技術(shù)，我院近年來對兩種技術(shù)在單獨梗阻性疾病臨床診斷中的應(yīng)用價值進行了相關(guān)研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機選擇2013年1月-2017年12月至我院檢查膽道梗阻性疾病60例進行臨床研究，所有患者均經(jīng)術(shù)后病理確定診斷。其中男性患者32例，女性患者28例，年齡30-87歲，平均年齡(54.22±15.30)歲。所有患者均以黃疸、上腹部疼痛、發(fā)熱、消瘦、上消化道癥狀為主要臨床表現(xiàn)。本次研究上報醫(yī)院倫理委員會并予以批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)于我院檢查，并于我院手術(shù)，術(shù)后病理檢查確定診斷的患者。(2)病歷資料完整的患者。(3)無造影檢查禁忌癥的患者。(4)對本次研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)未確定最終診斷的患者。(2)病歷資料不全的患者。(3)造影劑過敏的患者。(4)1個月內(nèi)有急性冠心病癥狀或者不穩(wěn)定性缺血性心臟病患者。(5)孕婦及哺乳期婦女。(6)不同意參與本次研究的患者。

1.2 方法

所有患者均給予多層螺旋CT增強掃描和MRCP檢查。

CT檢查：西門子Definition AS 64排128層CT，掃描層厚為1 mm，層距為1 mm。檢查前5-10 min口服500 ml水，注射濃度為300 mgI/ml的造影劑100 ml以便給予增強掃描，注射速度為3-3.5 ml/s。對患者膽道進行增強CT檢查，掃描完畢將原始數(shù)據(jù)以1 mm厚度層為基礎(chǔ)進行重建，并將重建完畢的圖像傳至工作站，進行后期的圖像處理。以多平面重組、最小密度投影作為重建方法。

MRCP檢查：飛利浦Achieva 1.5T超導(dǎo)型磁共振，使用三維最大信號投影對得到的多層面的薄層投影進行圖像重建。

膽道梗阻擴張判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)無膽囊切除史，且年齡不滿60歲的患者，膽總管最大直徑超過7 mm則予以診斷；無膽囊切除史，年齡超過60歲的患者，膽總管最大直徑超過9 mm則予以診斷；(2)有膽囊切除史的患者，如果膽總管最大直徑超過10 mm則予以診斷。

膽道梗阻定位：擴張膽管與正常或者消失的膽管交界點。

由2名資深影像學(xué)醫(yī)師分別對所有患者的MSCT、MRCP片進行分析判讀，如果出現(xiàn)不同意見則由2名醫(yī)師協(xié)商解決。

1.3 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 MSCT、MRCP以及MSCT+MRCP對患者診斷的準(zhǔn)確率比較

60例患者以術(shù)后病理結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，MSCT診斷準(zhǔn)確率為81.67%，MRCP診斷準(zhǔn)確率為83.33%，MSCT+ MRCP診斷準(zhǔn)確率為96.67%。MSCT+ MRCP診斷的準(zhǔn)確率明顯高于MSCT、MRCP單獨診斷的準(zhǔn)確率，且具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，但MSCT、MRCP單獨診斷準(zhǔn)確率無明顯差異(P>0.05)，詳見表1。

2.2 MSCT、MRCP在膽道梗阻性疾病中的影像學(xué)特征比較

膽結(jié)石：MSCT表現(xiàn)為膽道腔內(nèi)結(jié)節(jié)樣、環(huán)形影，高密度或者混雜密度皆可見，可單發(fā)也可多發(fā)，增強掃描無增強。MRCP表現(xiàn)為擴張膽道腔內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)或者結(jié)節(jié)樣低信號影。

表1 MSCT、MRCP以及MSCT+MRCP對患者診斷的準(zhǔn)確率比較 例(%)

注：①與MSCT相比(t=0.000，P=1.000)；②與MSCT相比(t=5.521，P=0.019)；③與MRCP相比(t=4.537，P=0.033)；

膽管炎：MSCT表現(xiàn)為膽管壁均勻增厚，逐漸顯著，增強掃描顯示為均一性環(huán)形強化。MRCP表現(xiàn)類似于MSCT表現(xiàn)，但是膽道擴張情況表現(xiàn)的更為明顯。

胰腺炎：MSCT表現(xiàn)為擴張的膽管從水腫的胰頭區(qū)域發(fā)生向心性變細，膽管壁光滑，胰腺發(fā)生水腫樣改變，胰腺周圍有滲出變化，慢性胰腺炎可見胰管擴張、胰腺縮小等變。MRCP表現(xiàn)類似于MSCT表現(xiàn)，但是胰管整體情況表現(xiàn)的更為明顯。

膽管癌：MSCT顯示出在周圍型膽管癌中表現(xiàn)為肝內(nèi)可強化為輕中度的低密度腫塊，部分按照可出現(xiàn)延遲強化，腫塊周圍區(qū)域間的膽管出現(xiàn)擴張。MRCP所見類似MSCT表現(xiàn)。肝門型膽管癌可見等密度或者低密度腫塊，均勻或者不均勻強化均可出現(xiàn)，而且患者的雙側(cè)肝管無法交匯，肝內(nèi)膽管出現(xiàn)明顯擴張，肝門顯示出典型“空虛征”，T2WI顯示類似 “空虛區(qū)”。肝外膽管癌MSCT見管壁增厚呈不規(guī)則型，被梗阻部位突然截斷，梗阻以上的膽管呈中重度擴張。MRCP見梗阻膽管出現(xiàn)“截斷狀”。

膽囊癌：MSCT表現(xiàn)為膽囊壁出現(xiàn)增厚不規(guī)則，局部可見結(jié)節(jié)影顯示，在增強后出現(xiàn)為中等程度強化，門脈期有明顯的強化，梗阻部位呈偏心性狹窄。MRCP對膽道擴張情況和梗阻端顯示更為明顯，T2WI顯示膽囊壁增厚，梗阻端的膽管呈軟組織信號。

胰頭癌：MSCT表現(xiàn)為膽管擴張，且突然截斷，胰腺內(nèi)可見腫塊，增強CT下可見典型“雙管征”出現(xiàn)。MRCP亦可見“雙管征”，T2WI顯示梗阻端軟組織信號影。

3 討論

膽結(jié)石、膽囊癌、胰腺癌、膽囊炎、胰腺炎等疾病均可導(dǎo)致膽道發(fā)生梗阻，但是病因不同，治療方法不同，預(yù)后也不同。因此早期判斷梗阻發(fā)生的原因，是確定治療方案和術(shù)式的重要依據(jù)[7,8]。多層螺旋CT(MSCT)和磁共振胰膽管造影(MRCP)是膽道檢查的主要方式[9]。MRCP是一種非介入性的胰膽管成像技術(shù)，不需要造影劑，只通過T2WI技術(shù)使膽汁和胰液出現(xiàn)明亮的高信號，與周圍器官呈現(xiàn)出低信號對比明顯，從而獲得相應(yīng)圖像，其原理使利用膽汁和胰液中含有的大量自由水能夠明顯長于周圍組織的T2馳豫時間，因此使用T2WI能夠突出膽汁也胰液的信號，通過該最大信號強度投影獲得圖像，達到類似于造影的效果[10-12]。

從本次研究中看，60例患者以術(shù)后病理結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，MSCT診斷準(zhǔn)確率為81.67%，MRCP診斷準(zhǔn)確率為83.33%，MSCT+ MRCP診斷準(zhǔn)確率為96.67%。MSCT+ MRCP診斷的準(zhǔn)確率明顯高于MSCT、MRCP單獨診斷的準(zhǔn)確率，且具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，但MSCT、MRCP單獨診斷準(zhǔn)確率無明顯差異(P>0.05)。這說明MSCT與 MRCP對于膽道梗阻診斷的準(zhǔn)確率無明顯差異，但是聯(lián)合診斷能夠提供診斷的準(zhǔn)確性，這與兩種診斷技術(shù)的各自特點密切相關(guān)。在膽結(jié)石的診斷中，MRCP 診斷的準(zhǔn)確性高于MSCT，因為MRCP能夠突出膽汁與胰液的信號，從而提高診斷的準(zhǔn)確率，而在膽管癌和膽囊癌、胰腺癌的診斷中，MSCT要略高于MRCP，因為MSCT對于腫物的診斷更有優(yōu)勢[13-15]。因此聯(lián)合診斷能夠集中兩種檢查方式的優(yōu)勢，從而增加了診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，MSCT與MRCP聯(lián)合應(yīng)用能顯著提高膽道梗阻性疾病的臨床診斷率，臨床中應(yīng)該將兩種檢查結(jié)果綜合評估，以便減少誤診和漏診。