哮喘與咳嗽變異性哮喘患者小氣道功能障礙特點

付 偉 陳乾華

中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院呼吸科，北京 100012

哮喘是常見的慢性呼吸道疾病[1]。咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的支氣管哮喘，患者以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)但不伴喘息癥狀，若未經(jīng)及時干預(yù)，約有1/3的患者最終會進展至典型哮喘[2]。因此，了解哮喘與咳嗽變異性哮喘的相互關(guān)系，對于指導(dǎo)咳嗽變異性哮喘的治療以及哮喘的預(yù)防均有著重要意義。此次研究就兩種疾病的小氣道功能障礙特點進行了對比如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年2月至2017年2月我科患者中選擇95例哮喘患者、47例咳嗽變異性哮喘患者進行前瞻性對照分析，并自健康體檢者中選擇40名為對照組。參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定的相關(guān)標準[3]，按照哮喘患者病情分期，將其分別納入急性發(fā)作組（n=42）、緩解組（n=53），將咳嗽變異性哮喘患者、健康體檢者分別納入咳嗽變異性哮喘組、對照組。各組受試者均排除：合并除哮喘外其他呼吸系統(tǒng)疾病；合并心、肝、腎等臟器嚴重病變或惡性腫瘤；入組前1個月內(nèi)有影響呼吸功能藥物使用史。此次研究已獲取院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批文，受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

使用Master scope DS肺功能儀（德國耶格公司）對各組受試者肺功能進行檢查，參照美國胸科協(xié)會相關(guān)標準[4]，至少獲取3次最大呼氣流量-容積曲線，取最佳值為最終結(jié)果，先行基礎(chǔ)肺功能測定，而后記錄其小氣道功能指標。其中，基礎(chǔ)肺功能指標包括第一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）以及呼氣高峰流速（PEF）；小氣道功能指標包括最大呼氣中流速（FEF 25%-75%）、呼氣中期瞬間流速（FEF 50%）以及呼氣后期瞬間流速（FEF 75%）。獲取檢查結(jié)果后，根據(jù)小氣道功能指標檢查結(jié)果，判斷各組受試者小氣道功能障礙發(fā)生情況，判斷標準[5]：輕度障礙：FEF 25%-75%、FEF 50%、FEF 75%均＜80%；中度障礙：各項小氣道功能指標均＜60%；重度障礙：各項小氣道功能指標均＜40%。此外，對于FEV1≥70%者行支氣管激發(fā)試驗：使用JUPITER 21型氣道反應(yīng)測定儀（日本CHEST公司），參照支氣管激發(fā)試驗指南中定量霧化吸入乙酰膽堿程序操作[6-7]，而后再次測定各組受試者基礎(chǔ)肺功能及小氣道功能指標。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

各組受試者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 各組受試者一般臨床資料比較（n/%）

2.2 基礎(chǔ)肺功能

急性發(fā)作組激發(fā)前FEV1、FVC、PEF均低于其他各組，激發(fā)后緩解組、咳嗽變異性哮喘組基礎(chǔ)肺功能指標較激發(fā)前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），緩解組、咳嗽變異性哮喘組激發(fā)后基礎(chǔ)肺功能指標組間比較，以及對照組激發(fā)前后基礎(chǔ)肺功能指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組受試者基礎(chǔ)肺功能比較（%，

表2 各組受試者基礎(chǔ)肺功能比較（%，

注：（1）FEV1：第一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；PEF：呼氣高峰流速。（2）與激發(fā)前比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，#P＜0.05；與急性發(fā)作組同時期比較，&P＜0.05

?

2.3 小氣道功能

急性發(fā)作組激發(fā)前FEF 25%-75%、FEF 50%、FEF 75%均低于其他各組，激發(fā)后緩解組、咳嗽變異性哮喘組小氣道功能指標較激發(fā)前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），緩解組、咳嗽變異性哮喘組激發(fā)后小氣道功能組間比較，以及對照組激發(fā)前后小氣道功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。急性發(fā)作組小氣道功能障礙發(fā)生率高于緩解組、咳嗽變異性哮喘組、對照組，緩解組、咳嗽變異性哮喘組小氣道功能障礙發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 各組受試者小氣道功能比較（%，

表3 各組受試者小氣道功能比較（%，

注：（1）FEF 25%-75%：最大呼氣中流速；FEF 50%：呼氣中期瞬間流速；FEF 75%：呼氣后期瞬間流速。（2）與激發(fā)前比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，#P＜0.05；與急性發(fā)作組同時期比較，&P＜0.05

?

表4 各組受試者小氣道功能障礙發(fā)生率比較（n/%）

3 討論

哮喘與咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)均為慢性氣道炎癥，在其發(fā)生發(fā)展過程中，中央大氣道及周圍小氣道受損最為明顯[8]。與大氣道相比，小氣道因其解剖生理結(jié)構(gòu)的特殊性，粘膜損傷風(fēng)險更高、管腔纖薄，易因分泌物或滲出而堵塞，進而導(dǎo)致炎癥波及氣道全層周圍組織，故被認為與患者氣道反應(yīng)性、控制水平及嚴重程度有著更為密切的關(guān)聯(lián)[9-10]。

與典型哮喘的發(fā)病特征相似，咳嗽變異性哮喘患者亦存在明顯的氣道高反應(yīng)性以及可逆性氣流受限，有學(xué)者就兩種疾病激發(fā)試驗結(jié)果進行了對比，結(jié)果顯示，與咳嗽變異性哮喘患者相比，典型哮喘患者氣道敏感性及反應(yīng)性更高，故認為小氣道功能障礙可能與咳嗽變異性哮喘向典型哮喘的演變有關(guān)[11]。為驗證這一假設(shè)，本研究對比發(fā)現(xiàn)，急性發(fā)作組患者激發(fā)前FEV1、FVC、PEF均低于其他各組，其機制以哮喘反復(fù)發(fā)作所致肺過度充氣為主[12-13]，而緩解組、咳嗽變異性哮喘組激發(fā)前肺功能基本處于正常水平，說明兩組患者臨床氣道高反應(yīng)性、持續(xù)性炎癥反應(yīng)較輕，其病理生理改變以氣管輕度阻塞性損害為主，肺功能改變多不顯著[14]。然而，經(jīng)支氣管激發(fā)試驗后，緩解組、咳嗽變異性哮喘組患者肺功能指標均有所下降，說明咳嗽變異性哮喘患者的肺過度充氣在既往的臨床實踐中有被低估的可能[15]。小氣道功能指標對比結(jié)果顯示，咳嗽變異性哮喘組激發(fā)前FEF 25%-75%、FEF 50%、FEF 75%已顯著低于正常水平，表明咳嗽變異性哮喘患者雖然肺功能尚未發(fā)生明顯改變，但已存在明顯小氣道功能減低[16]。這一結(jié)果進一步證實了氣道高反應(yīng)性所致氣道炎癥、氣道損傷在咳嗽變異性哮喘發(fā)生發(fā)展中扮演的重要角色。小氣道管壁較薄且無軟骨支撐，同時，較大的總橫截面積、較慢的氣流速度與較低的阻力，也使得小氣道極易受炎癥介質(zhì)侵犯，隨著小氣道炎癥程度的加劇，其管壁逐漸增厚、管腔逐漸變窄、外周阻力與氣道反應(yīng)性持續(xù)上升，此時小氣道功能阻塞也可引發(fā)肺通氣功能的顯著下降[17]。咳嗽變異性哮喘患者支氣管激發(fā)試驗后各項小氣道功能指標進一步下降，說明咳嗽變異性哮喘患者存在進展至典型哮喘的風(fēng)險。此外，亦有研究認為，由于咳嗽變異性哮喘患者氣道高反應(yīng)與炎癥反應(yīng)不同步，患者往往僅出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性表現(xiàn)，而不產(chǎn)生氣道痙攣、哮鳴音、呼吸困難等癥狀[18]，但隨著患者病情的進展，氣道高反應(yīng)與炎癥反應(yīng)的持續(xù)增強可能導(dǎo)致肺通氣功能障礙，從而引發(fā)典型哮喘及其相關(guān)癥狀。

因此，咳嗽變異性哮喘不僅存在與典型哮喘類似的氣道重塑等改變，其本質(zhì)亦為氣道炎癥，且患者小氣道功能障礙、激發(fā)試驗后肺過度充氣變化與典型哮喘緩解期類似，因此，應(yīng)注重咳嗽變異性哮喘患者的早期干預(yù)及跟蹤隨訪避免典型哮喘的發(fā)生。