不同手術(shù)路徑對賁門癌患者術(shù)后并發(fā)癥影響

馬文義 扎西東周 昂秀尖措

青海省黃南州澤庫縣人民醫(yī)院普外科，青海黃南 811400

由于賁門解剖位置及腫瘤生物學(xué)特征特殊，根治性手術(shù)成為賁門癌的首選治療方案[1]。賁門癌手術(shù)原則一是徹底切除瘤體，二是避免癌組織殘留，三是清掃有高轉(zhuǎn)移風(fēng)險的區(qū)域或淋巴結(jié)，由于賁門癌位于食管胃連接部，有學(xué)者認為，賁門癌屬胃癌范疇，但也有學(xué)者將賁門癌歸于食管癌范疇，故目前賁門癌的手術(shù)入路及術(shù)式選擇尚未形成統(tǒng)一標準[2-3]?；谶@一現(xiàn)狀，此次研究分析不同手術(shù)路徑對賁門癌患者術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料和手術(shù)方法

回顧性分析我院2012年3月—2017年2月行賁門癌根治手術(shù)的89例患者。患者術(shù)后隨訪時間≥1年且臨床資料保存完整。按照患者手術(shù)路徑，經(jīng)胸組46例左側(cè)開胸，于第6、7肋間作一后外側(cè)切口入胸，游離食管下段，將膈肌切口延長至食管裂孔，打開膈肌，游離近端胃，清掃賁門旁、胃大彎、胃左血管旁、脾門及腹腔動脈旁區(qū)域淋巴結(jié)，切除近端胃或全胃及下段食管5～6 cm，使用吻合器吻合胃遠端-食管弓。消化道重建完畢后留置引流管，結(jié)束手術(shù)。

經(jīng)腹組43例于上腹正中左側(cè)作一繞臍切口入腹，按D2根治術(shù)原則游離近端胃、食管下段，清掃胃左血管旁以及腹腔動脈區(qū)域淋巴結(jié)，切除近端胃或全胃及食管下段5～6 cm、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)腹膜、胰腺被膜，使用吻合器吻合胃遠端或近端空腸-食管下段。消化道重建完畢后留置引流管，結(jié)束手術(shù)。兩組患者年齡、腫瘤直徑、性別、病理分期等基線臨床資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 觀察指標

比較兩組患者手術(shù)情況、恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后1年生存率。急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、胸腔積液等肺部并發(fā)癥定義及診斷標準參照文獻[4-5]。

表1 兩組患者基線臨床資料比較（n/%）

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進行分析，性別、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年生存率等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、手術(shù)時間、術(shù)后引流量等計量資料以（s）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及恢復(fù)情況

經(jīng)胸組清掃淋巴結(jié)數(shù)量低于經(jīng)腹組，其術(shù)后引流量、住院時間高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較（

表2 兩組患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較（

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05

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2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

經(jīng)胸組術(shù)后肺部感染、胸腔積液、膿胸發(fā)生率高于經(jīng)腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n/%）

2.3 生存情況

經(jīng)胸組術(shù)后1年生存率為78.26%（36/46），與經(jīng)腹組的86.05%（37/43）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

賁門是胃的重要組成部分，賁門癌的發(fā)生發(fā)展不僅會直接導(dǎo)致胃功能障礙，還可影響機體代謝，進而導(dǎo)致心血管病變甚至神經(jīng)系統(tǒng)損傷[6]。與此同時，作為腺癌類惡性腫瘤，賁門癌具有惡性程度高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早的特點，極易累及周圍器官，加之早期臨床癥狀不明顯，多數(shù)患者確診時已達中晚期，需行根治性全胃切除手術(shù)[7]。

然而，賁門癌患者多具有年齡大、合并癥多等特點，據(jù)統(tǒng)計，賁門癌圍術(shù)期死亡率可達6.4%，導(dǎo)致患者圍術(shù)期死亡的主要原因為術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。因此，選用合適的手術(shù)路徑以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，對于確保手術(shù)效果、改善患者預(yù)后質(zhì)量至關(guān)重要。

賁門癌易出現(xiàn)胸部、腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，賁門癌根治術(shù)中，經(jīng)胸、經(jīng)腹手術(shù)路徑最為常用，但何種手術(shù)路徑更優(yōu)，目前臨床尚無定論。此次研究首先就兩種手術(shù)路徑的手術(shù)情況及恢復(fù)情況進行了對比，結(jié)果顯示，較經(jīng)腹路徑而言，經(jīng)胸路徑的清掃淋巴結(jié)數(shù)量偏少，且術(shù)后引流量更高、住院時間更長，其原因為：雖然經(jīng)胸切口能夠確保食管上切緣無癌組織殘留且有利于食管旁淋巴結(jié)的清掃，但不便于行胃切除，賁門部第二站淋巴結(jié)的清掃也存在困難，且損傷較大，常對患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)帶來明顯不良影響[10-11]。與經(jīng)胸路徑相比，經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)的切口長度短、創(chuàng)傷較小，且腹腔暴露良好，為腹腔淋巴結(jié)清掃及腹腔聯(lián)合臟器的切除創(chuàng)造了有利條件，故能夠取得更為徹底的腹腔淋巴結(jié)清掃效果[12]。需要注意的是，有學(xué)者指出，由于經(jīng)腹路徑術(shù)野位置較深，膈下顯露不佳，同時為盡量切除足夠長的下段食管、降低上切緣癌殘留率，吻合口質(zhì)量易受到明顯影響，進而造成吻合口瘺、吻合口狹窄、出血及胃食管反流發(fā)生風(fēng)險上升[13-14]，但本研究結(jié)果示，兩組患者上述并發(fā)癥發(fā)生率組間比較并未見明顯差異，這主要得益于近年來吻合技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與管型吻合器的廣泛應(yīng)用。在今后的臨床實踐中，選用25 mm型號的吻合器能夠避免因吻合器自身設(shè)計問題和操作因素所致吻合困難[15]，有效預(yù)防吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

在肺部并發(fā)癥的對比中，可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸路徑帶來了更高的肺部感染、胸腔積液、膿胸發(fā)生風(fēng)險，其原因一方面與手術(shù)副損傷有關(guān)，另一方面，胸腔的完整性由于膈肌的損壞而受到破壞，也是造成胸腔積液、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險大幅上升的主要原因[16-17]。較高的肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險不僅影響著患者恢復(fù)質(zhì)量，也使其住院時間延長、治療費用增加，因此，普遍認為，該手術(shù)路徑僅適用于心肺功能較佳的年輕患者，或是腫瘤侵犯食管下段的患者[18]。

此次研究的局限性在于患者隨訪時間僅有1年，未能明確不同手術(shù)路徑對患者遠期預(yù)后的影響，但基于兩組患者術(shù)后1年生存率相仿的研究結(jié)果，可以認為，經(jīng)腹路徑治療賁門癌的安全性優(yōu)于經(jīng)胸路徑，擁有更為理想的臨床推廣應(yīng)用價值。