王霄霖 孫 超 陸世春 束余聲 史宏燦 王 康 金衛(wèi)國 鄒 輝 呂小夏 賀建勝
揚州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院胸心外科,江蘇揚州 225001
胸腺瘤是胸外科常見腫瘤,多數(shù)呈良性,若術(shù)中見腫瘤包膜不完整、外侵周圍組織,或術(shù)后病理檢查示腫瘤浸潤包膜,均意味著腫瘤惡性傾向明顯,復(fù)發(fā)率較高[1]。胸骨正中劈開手術(shù)視野好,便于徹底清除,是胸腺瘤切除術(shù)的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高、影響美觀等弊端明顯[2]。隨著胸腔鏡手術(shù)技巧的成熟,胸腔鏡下切除術(shù)已逐漸成為非侵襲性胸腺瘤的首選治療術(shù)式[3]。本文回顧了我科2011年3月—2017年10月行全胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)患者資料,總結(jié)手術(shù)體會。
排除臨床資料或隨訪資料保存不完整者共52例胸腺瘤患者做為研究對象,其中,男29例,女23例,年齡21~73歲,平均(47.81±10.29)歲,腫瘤直徑1.2~11.1 cm,平均(4.95±1.14)cm,Masaoka胸腺瘤分期:Ⅰ期21例,Ⅱ期22例,Ⅲ期9例;腫瘤位置:偏左側(cè)17例,居中15例,偏右側(cè)20例;合并癥:重癥肌無力23例,單純紅細胞再生障礙性貧血2例。
術(shù)前積極處理合并癥,合并重癥肌無力者,待術(shù)前癥狀控制平穩(wěn)且達到抗膽堿酯酶藥物最佳劑量后留置胃管,術(shù)后3 h通過胃管給予抗膽堿酯酶藥物。行全麻,雙腔氣管插管,予健側(cè)通氣?;颊呷〗?cè)臥位,手術(shù)床向背側(cè)傾斜30°~40°,腫瘤偏右側(cè)者行健側(cè)入路,腫瘤偏左側(cè)、居中者行經(jīng)右胸入路。沿肋骨走行方向于肋間隔作一1.0~1.5 cm切口,觀察孔位于腋前線第5肋間,主操作孔、副操作孔分別位于腋前線第3肋間、鎖骨中線第5肋間,各切口間距約為10 cm,必要時加作第4切口或適當(dāng)擴大前下方切口,保證術(shù)野充分[4]。將皮膚、皮下組織切開,于胸腔鏡監(jiān)視下鈍性分離肌肉,旋入套管,探查并明確胸腺界限、胸腺大小以及腫瘤切口,沿膈神經(jīng)前緣縱向切開術(shù)側(cè)縱膈胸膜,切開胸骨并沿縱膈胸膜折返,達瘤體上下極。使用卵圓鉗鈍性分離、使用電凝鉤銳性分離瘤體與正常胸腺,鉗夾胸腺,向上牽拉基底部,鈍性剝離去除胸骨后脂肪組織,將胸腺包膜完全切開,由下至上充分游離瘤體背側(cè)血管前間隙及胸骨后間隙。取出切除瘤體并置于標(biāo)本袋內(nèi),而后按上腔靜脈旁-右膈神經(jīng)旁-心包前-對側(cè)膈神經(jīng)胖順序清掃前縱膈脂肪[5],留置胸腔引流管,結(jié)束手術(shù)。
術(shù)后30 d測定患者第1秒用力呼氣量(FEV1)、最大呼氣量(FVC)及疲勞指數(shù)。術(shù)后隨訪時間12個月以上,隨訪終點包括隨訪期間復(fù)發(fā)及死亡。觀察重癥肌無力患者臨床療效[6],完全緩解:重癥肌無力癥狀完全消失且無需藥物干預(yù);部分緩解:癥狀消失,藥物用量減少;疾病好轉(zhuǎn):癥狀部分緩解或藥物用量減少;疾病穩(wěn)定:癥狀及藥物用量無變化;疾病進展:臨床癥狀惡化;總有效率=(完全緩解+部分緩解+疾病好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。
FEV1、FVC等肺功能指標(biāo)變化采用SPSS 18.0進行分析,t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
52例患者胸腔鏡手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開胸者。患者平均切口長度為(3.23±0.71)cm,手術(shù)時間、術(shù)中出血量分別為(101.29±28.55)min、(78.41±20.96)mL;其胸管引流時間、引流量、住院時間及止痛藥物用量分別為(2.11±0.63)d、(208.82±41.33)mL、(4.98±0.63)d、(30.15±9.25)mg。
患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%(2/52),其中肺部感染1例、靜脈血栓形成1例,未見重癥肌無力危象、慢性疼痛、上肢運動障礙等并發(fā)癥發(fā)生。
患者術(shù)后30 d疲勞指數(shù)較術(shù)前下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)前、術(shù)后30 d FEV1、FVC比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 52例患者圍術(shù)期肺功能變化分析
表1 52例患者圍術(shù)期肺功能變化分析
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術(shù)后隨訪時間8~31個月,中位隨訪時間14個月,隨訪期間52例患者復(fù)發(fā)1例(1.92%)、死亡1例(1.92%),23例重癥肌無力患者末次隨訪時完全緩解11例,部分緩解9例,疾病好轉(zhuǎn)1例,疾病穩(wěn)定2例,總有效率為96.15%(50/52)。
隨著胸部影像學(xué)檢查的普及,越來越多的胸腺瘤患者得到了早期診斷及手術(shù)機會[7-8]。目前已有大量研究證實,胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)與開胸手術(shù)近遠期效果相當(dāng),但關(guān)于胸腔鏡下術(shù)野暴露不足的問題尚無良好的解決方法[9-10]。為改善術(shù)野暴露,有學(xué)者提出胸骨懸吊增大前縱膈間隙的方法,取得了滿意的效果[11];亦有學(xué)者將單側(cè)胸腔鏡與縱膈鏡聯(lián)合用于胸腺瘤的切除,為包括異位胸腺在內(nèi)的全部胸腺組織切除創(chuàng)造了良好條件[12]。我院在前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,按照患者腫瘤位置選擇入路側(cè)別,優(yōu)先選擇經(jīng)右胸入路,從而有效避開主動脈弓及左心室對術(shù)野的遮擋,并為上腔與無名靜脈的暴露創(chuàng)造良好條件,同時能夠最大限度降低術(shù)中胸腺背側(cè)處理時血管、神經(jīng)損傷風(fēng)險[13]。此外,超聲刀的應(yīng)用,能夠在保證清掃徹底性的基礎(chǔ)上,有效處理組織間隙,完成血管凝切,對于提高手術(shù)安全性亦有著積極意義[14]。得益于上述優(yōu)勢,本研究52例患者切口較小、術(shù)中出血量低且手術(shù)時間得到了有效控制,其胸管引流時間及止痛藥物用量亦低于相關(guān)開胸手術(shù)報道數(shù)據(jù)[15],同時,患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.85%,重癥肌無力患者末次隨訪時臨床總有效率亦達到96.15%,說明胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)安全性高、療效確切。有研究指出,對于合并單純紅細胞再生障礙性貧血等免疫相關(guān)性疾病者,胸腔鏡術(shù)式較其他治療方式效果更佳[16]。
既往有研究顯示,胸腺瘤切除術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)以及肺組織損傷均可導(dǎo)致患者術(shù)后肺功能下降[17],但本研究術(shù)后30 d FEV1、FVC均未見明顯變化,且疲勞指數(shù)有所改善,說明胸腔鏡在保護肺組織方面具有積極作用。需要注意的是,由于胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)屬精細操作手術(shù),術(shù)中操作孔與探查孔的精準(zhǔn)定位,以及雙腔插管位置選擇,均對手術(shù)效果與安全性有著重要影響[18]。對于腫瘤直徑過大者,可考慮加作小切口,保證手術(shù)順利完成;術(shù)中可見較小囊腫時,應(yīng)完整摘除囊腫組織;若腫瘤向周圍組織浸潤生長,應(yīng)及時送術(shù)中病檢以明確診斷,從而指導(dǎo)進一步處理方案。此外,若惡性腫瘤與周圍粘連但評估可切除時,可輔以小切口手術(shù)切除,必要時應(yīng)中轉(zhuǎn)常規(guī)開胸腫瘤切除,避免盲目堅持微創(chuàng)手術(shù)所致腫瘤切除不完全以及腫瘤復(fù)發(fā)?;颊咝g(shù)后并發(fā)癥以肺部感染、靜脈血栓形成為主,前者發(fā)生原因可能包括肺組織損傷、術(shù)后排痰不暢等,故應(yīng)強調(diào)膈神經(jīng)的保護、應(yīng)激炎癥與疼痛的控制;雖然發(fā)生靜脈血栓者經(jīng)抗凝、患肢制動后好轉(zhuǎn),但仍需高度重視下肢深靜脈血栓形成、血栓脫落轉(zhuǎn)移風(fēng)險并加以預(yù)防。