經(jīng)直腸腔內(nèi)三維超聲在復(fù)雜肛瘺術(shù)前診斷中的應(yīng)用

楊 明 楊海濤 馮 艷

秦皇島市工人醫(yī)院超聲科，河北秦皇島 066000

肛瘺治療原則包括破壞內(nèi)口、去除瘺管、最大限度保留肛門括約肌等，但二維超聲對(duì)復(fù)雜肛瘺準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)內(nèi)口、了解瘺管走行的能力低[1-2]。為解決二維超聲的弊端，有研究采用經(jīng)直腸腔內(nèi)三維超聲掃查，以準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)復(fù)雜病變結(jié)構(gòu)，提高瘺道和內(nèi)口檢出能力[3]。在此基礎(chǔ)上，此次研究觀察、比較了經(jīng)直腸腔內(nèi)三維超聲在復(fù)雜肛瘺術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者均符合復(fù)雜肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)（外口≥2個(gè)，通過瘺管與內(nèi)口相連并有支管空腔，其主管通過外括約肌深層以上）[4-5]；2）病因均為肛腺感染，擬于我院接受外科手術(shù)治療；3）對(duì)此次研究知情同意且自愿參與。2017年7月至2018年7月期間63例患者符合觀察條件入組，自2017年7月之前接受超聲檢查患者中選取年齡、病程等接近的63例作為對(duì)照組。觀察組男41例，女22例，年齡19～72歲，平均（38.19±6.47）歲，病程6個(gè)月～11年，平均（3.15±0.71）年。對(duì)照組男43例，女20例，年齡21～75歲，平均（37.94±6.82）歲，病程6個(gè)月～13年，平均（3.17±0.66）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

使用DC-8EXP型超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司），配套L12-3E線陣探頭及DE10-3E腔內(nèi)三維探頭行肛部檢查，頻率6～15 MHz。囑患者受檢前排空大便，灌腸，取左側(cè)臥位，屈髖屈膝，充分暴露肛周，常規(guī)檢查肛周，探頭周圍涂抹耦合劑、肛管內(nèi)注射耦合劑10 mL，將探頭緩慢插入肛管直腸，以瘺道最高點(diǎn)為探頭成像頂端，行三維成像；而后自外口推注10%過氧化氫3 mL，行三維成像；此后高壓推注過氧化氫，行三維成像。保存三維容積圖像，以斷層超聲成像模式進(jìn)行圖像分析。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

肛瘺內(nèi)口超聲圖像判斷標(biāo)準(zhǔn)為[6]：1）內(nèi)括約肌缺如的出芽樣表現(xiàn)；2）由括約肌間瘺管形成的出芽樣表現(xiàn)，且與肛門內(nèi)括約肌相連；3）通過內(nèi)括約肌缺如部位，連接于括約肌間瘺管的上皮下破壞表現(xiàn)（過氧化氫增強(qiáng)后內(nèi)口可由低回聲變?yōu)楦呋芈暎?。瘺道分型包?1）經(jīng)括約肌肛瘺：低回聲的瘺管組織穿過外括約肌肌纖維；2）括約肌上肛瘺：低回聲的瘺管組織穿行于恥骨直腸肌以上平面或穿過恥骨直腸?。?）括約肌外瘺管：瘺管位于括約肌側(cè)面，內(nèi)口位于直腸內(nèi)，局部腸壁潰瘍[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

患者于檢查后5 d內(nèi)行手術(shù)治療，以手術(shù)結(jié)果為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比兩組肛瘺內(nèi)口、瘺道分型、支瘺術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肛瘺內(nèi)口術(shù)前診斷準(zhǔn)確率

觀察組肛瘺內(nèi)口術(shù)前診斷準(zhǔn)確率為92.06%，高于對(duì)照組的55.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 瘺道分型術(shù)前診斷準(zhǔn)確率

觀察組經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺、括約肌外瘺管的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者瘺道分型術(shù)前診斷準(zhǔn)確率比較（n/%）

2.3 支瘺術(shù)前診斷準(zhǔn)確率

觀察組支瘺術(shù)前診斷準(zhǔn)確率為90.16%，高于對(duì)照組的52.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

肛瘺占肛周感染性疾病的70%以上，是臨床工作中最為常見的肛周疾病，但即便基于破壞內(nèi)口、去除瘺管、保留肛門括約肌原則的手術(shù)治療，患者術(shù)后肛門失禁發(fā)生率仍為0～40%，術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)0～26.5%[8-9]。研究表明，較簡單性肛瘺而言，復(fù)雜肛瘺術(shù)后肛門失禁、復(fù)發(fā)率更高，其原因包括未能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)瘺口、瘺管處理不徹底、瘺管分支遺漏、術(shù)中肛門括約肌損傷過多等[10]。因此，全面了解瘺道走行、分布、內(nèi)口位置，以及主管與支管的關(guān)系，是指導(dǎo)術(shù)式選擇的關(guān)鍵前提，也是保證切口合適、清創(chuàng)徹底、引流通暢，減少復(fù)發(fā)率的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。

傳統(tǒng)的肛瘺術(shù)前評(píng)估方法包括查體、探針檢查、Goodsall定律、亞甲藍(lán)試驗(yàn)等，這些方法對(duì)多數(shù)單純性肛瘺、低位肛瘺的診斷價(jià)值值得肯定，但對(duì)于病變位置高、支瘺迂曲的復(fù)雜肛瘺而言，傳統(tǒng)方法的診斷準(zhǔn)確率明顯受限[11]。多數(shù)研究將磁共振檢查作為肛瘺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該技術(shù)檢查費(fèi)用高、耗時(shí)久，普及范圍受限[12]。

直腸腔內(nèi)超聲以其操作方便、迅速、價(jià)格低的優(yōu)勢(shì)，在國內(nèi)外肛瘺的術(shù)前診斷中得到了廣泛關(guān)注[13]，此次研究對(duì)照組接受二維超聲檢查，其肛瘺內(nèi)口、支瘺術(shù)前診斷準(zhǔn)確率僅為55.56%、52.54%，考慮與二維超聲僅可反映病變二維斷面的局限性有關(guān)，這一弊端也使疾病形態(tài)的整體性難以得到全面反映，亦難以指導(dǎo)復(fù)雜病變結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)[14]。為彌補(bǔ)二維超聲的弊端，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注經(jīng)直腸腔內(nèi)三維超聲在復(fù)雜肛瘺術(shù)前診斷中的應(yīng)用，較二維超聲而言，三維超聲能夠提供形象、直觀的三維立體圖像，展示感興趣區(qū)的立體形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、表面特征及空間關(guān)系。同時(shí)，肛管直腸各層解剖結(jié)構(gòu)的立體顯示、容積和體積的精確測量、肛瘺內(nèi)口和竇道走行的明確，對(duì)于疾病的定位、定性、定量診斷均有著積極意義[15-16]。在本次研究中，經(jīng)直腸腔內(nèi)三維超聲對(duì)肛瘺內(nèi)口、支瘺的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率分別達(dá)到92.06%、90.16%，且對(duì)不同瘺道分型的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率均為100%。

正常直腸三維超聲的掃描特征呈典型五層回聲，而肛瘺腔內(nèi)三維超聲則具有以下特點(diǎn)：1）瘺管壁以低、低回聲混合或高、低回聲混合為主要表現(xiàn)，而瘺管腔則表現(xiàn)為管狀低回聲，部分可有氣體影，呈強(qiáng)回聲。2）沿瘺管向外可見呈低回聲帶的外口，沿瘺管向內(nèi)可見呈低回聲帶的內(nèi)口，且多數(shù)可見粘膜連續(xù)性中斷、局部隆起或凹陷改變。在此基礎(chǔ)上，復(fù)雜肛瘺往往可探及支瘺管及交通支，能夠?yàn)樾g(shù)前診斷與評(píng)估提供一定參考。

需要注意的是，經(jīng)直腸腔三維超聲對(duì)肛瘺內(nèi)口、支瘺的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率仍未達(dá)到100%，其原因一方面與肛瘺反復(fù)發(fā)作、炎性反應(yīng)廣泛累及周圍組織所致局部嚴(yán)重瘢痕化有關(guān)，另一方面，既往肛門局部手術(shù)史所致低回聲區(qū)存在，也可能影響臨床判斷[17]。此外，瘺管腔隙狹小，無法滿足過氧化氫通過調(diào)節(jié)，也是造成瘺管未見增強(qiáng)的重要原因之一[18]。因此，在今后的臨床實(shí)踐中，對(duì)于三維超聲無法檢出肛瘺內(nèi)口、支瘺但疑似復(fù)雜肛瘺的患者，可通過MRI檢查明確診斷，從而提高手術(shù)的有效性及安全性。

綜上所述，較二維超聲而言，經(jīng)直腸腔內(nèi)三維超聲能夠?yàn)閺?fù)雜肛瘺內(nèi)口、瘺道分型及支瘺的判斷提供更為可靠的參考，這一技術(shù)兼具高效與實(shí)用優(yōu)勢(shì)。