頭孢和它的“兄弟姊妹們”

喬輝

說起β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，很多對抗菌藥物不了解的朋友會感覺很陌生，但如果說起頭孢，很多人都耳熟能詳。其實，大家熟知的各種頭孢只是β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物這個大家族中的一員。那么，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物是一種什么樣的藥物呢？

β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物是指其化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素，包含我們臨床經(jīng)常用到的青霉素及其衍生物、頭孢菌素、頭霉素類、單酰胺環(huán)類、碳青霉烯類和氧頭孢烯類，是一種種類很廣的抗生素。此類抗生素具有殺菌活性強(qiáng)、毒性低、適應(yīng)癥廣及臨床療效好的優(yōu)點(diǎn)。

該類藥物能抑制細(xì)胞壁黏肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白，從而阻礙細(xì)胞壁黏肽合成，使細(xì)菌細(xì)胞壁缺損，菌體腫脹、變形、死亡。把細(xì)菌比作一個雞蛋，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物就是專門破壞蛋殼而發(fā)揮作用的。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物可以分為以下幾類：

1.青霉素及其衍生物

青霉素類藥物對處于繁殖期細(xì)菌作用強(qiáng)，而對已合成細(xì)胞壁、處于靜止期者作用弱，屬于繁殖期殺菌劑。其抗菌活性與細(xì)菌接觸藥物的時間長短密切相關(guān)，而與血漿峰濃度關(guān)系較小，故需每日多次給藥。主要用于：G+、G-球菌及某些G-桿菌感染。

青霉素類可分為：

（1）主要作用于革蘭陽性菌的青霉素，如青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V。

（2）耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。

（3）廣譜青霉素，包括氨芐西林、阿莫西林（對這兩種部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性），和哌拉西林、阿洛西林、美洛西林（這三種對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性）。

2.頭孢菌素類

頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為4代。

第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性。其中，常用的注射劑有頭孢唑林鈉、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。

第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性。其中，注射劑有頭孢呋辛鈉、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。

第三代頭孢菌素對腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除了腸桿菌科細(xì)菌，對銅綠假單胞菌亦具較強(qiáng)抗菌活性。其中，注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用。

第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟、頭孢匹羅，對腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對革蘭陽性球菌的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。

小結(jié)：

a.第一代頭孢菌素主要應(yīng)用于革蘭氏陽性菌感染，治療革蘭氏陰性桿菌感染常需與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，有一定的腎毒性。

b.第二代頭孢菌素除了保留了第一代對革蘭氏陽性菌的作用，抗菌譜也較第一代廣，顯著地擴(kuò)大和提高了對革蘭氏陰性桿菌作用，腎毒性較第一代減少。

c.第三代頭孢菌素對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對革蘭氏陽性菌和陰性菌均有顯著的抗菌活性。與第一、二代相比，其抗菌譜更廣，抗菌活性更強(qiáng)。特別對革蘭氏陰性桿菌的抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)，對腎基本無毒性。

d.第四代頭孢菌素與第三代頭孢菌素相比，抗生素的抗菌譜極廣，對多種革蘭氏陽性菌（包括厭氧菌）及陰性菌（包括厭氧菌）都有很強(qiáng)的抗菌作用，對腎基本無毒性。目前，我國一般將第四代頭孢菌素作為三線抗菌藥物（特殊使用類）來使用，以治療多種細(xì)菌的混合感染或多重耐藥菌感染引起的疾病。

3.頭霉素類

頭霉素類品種包括頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾等。其抗菌譜和抗菌作用與第二代頭孢菌素相仿，但對脆弱擬桿菌等厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素類強(qiáng)。

4.β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

目前臨床應(yīng)用的主要品種有阿莫西林/克拉維酸（聯(lián)用，下同）、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦。

5.碳青霉烯類

碳青霉烯類抗菌藥物分為具有抗非發(fā)酵菌和不具有抗非發(fā)酵菌兩組，前者包括亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南和多立培南；后者為厄他培南。亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南等對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌、不動桿菌屬）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。厄他培南與其他碳青霉烯類抗菌藥物有兩個重要差異：血半衰期較長，可一天一次給藥；對銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等非發(fā)酵菌抗菌作用差。

近年來，非發(fā)酵菌尤其是不動桿菌屬細(xì)菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率迅速上升，腸桿菌科細(xì)菌中亦出現(xiàn)部分碳青霉烯類耐藥，嚴(yán)重威脅碳青霉烯類抗菌藥物的臨床療效，必須合理應(yīng)用這類抗菌藥物，加強(qiáng)對耐藥菌傳播的防控。

6.青霉烯類

青霉烯類抗菌藥物目前臨床應(yīng)用僅有口服品種法羅培南。

7.單環(huán)β-內(nèi)酰胺類

單環(huán)β-內(nèi)酰胺類對腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等需氧革蘭陰性菌具有良好抗菌活性，對需氧革蘭陽性菌和厭氧菌無抗菌活性。該類藥物具有腎毒性低、免疫原性弱以及與青霉素類、頭孢菌素類交叉過敏少等特點(diǎn)?，F(xiàn)有品種為氨曲南。

8.氧頭孢烯類

氧頭孢烯類對腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌、鏈球菌屬、甲氧西林敏感葡萄球菌和擬桿菌屬等厭氧菌具有良好抗菌活性，但對銅綠假單胞菌活性較弱?，F(xiàn)有品種為拉氧頭孢和氟氧頭孢。

【注意事項】

β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物在應(yīng)用的時候要特別注意β-內(nèi)酰胺環(huán)的過敏反應(yīng)，包括過敏性休克，還有戒酒硫樣反應(yīng)，也就是雙硫侖樣反應(yīng)。過敏性休克和雙硫侖樣反應(yīng)都會在72小時之內(nèi)出現(xiàn)，所以對于β-內(nèi)酰胺類藥物，尤其是青霉素類的藥物，在使用的時候需要做皮試。其他β-內(nèi)酰胺環(huán)的抗菌藥物，比如頭孢類、單環(huán)類、頭霉素類，如果說明書中沒有要求，原則上是不用原液做皮試的。

約10%的患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生過敏。約5%～10%的患者對青霉素衍生物、頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素產(chǎn)生交叉敏感。不過部分學(xué)者質(zhì)疑這個結(jié)論。雖然如此，假如患者對某種β-內(nèi)酰胺類抗生素已經(jīng)顯示過重過敏反應(yīng)，在給他使用其他β-內(nèi)酰胺類抗生素時必須慎重考慮。

合理應(yīng)用抗菌藥物，是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率，以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵，選擇抗菌藥物時請嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不要濫用。