經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合阿扎司瓊預防開顱術后患者惡心嘔吐的臨床研究

李星國 劉玉姿 劉 雁

(遼寧省大連市中心醫(yī)院麻醉科，大連，116033)

術后惡心嘔吐(Postoperative Nausea and Vomiting,PONV)是麻醉術后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率>30%，麻醉藥物、麻醉時間、手術部位及術后阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用等均與PONV的發(fā)生有關[1]。開顱手術后24 h內(nèi)PONV發(fā)生率高達50%，且開顱手術是PONV發(fā)生的獨立危險因素，開顱手術后PONV可增加患者顱內(nèi)壓，容易造成顱內(nèi)出血，增加治療難度，影響患者預后[2]。研究[3]顯示，經(jīng)皮穴位電刺激(TAES)可有效預防多種手術PONV的發(fā)生，如胸腔鏡肺葉切除術、剖宮產(chǎn)手術及婦科腹腔鏡手術等。阿扎司瓊可阻斷迷走神經(jīng)末梢的5-羥色胺(5-HT3)受體，進而起到抑制PONV的作用[4]。本研究旨在探討TAES聯(lián)合阿扎司瓊對開顱術后患者惡心嘔吐的預防作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年1月在大連市中心醫(yī)院擇期行開顱手術的患者80例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中男22例，女18例；年齡18～57歲，平均年齡(44.3±4.2)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級23例；麻醉時間5.6～8.7 h，平均麻醉時間(7.2±1.1)h。對照組中男19例，女21例；年齡21～56歲，平均年齡(43.7±3.9)歲；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級19例；麻醉時間5.2～9.1 h，平均麻醉時間(6.9±1.3)h。2組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)(大連市中心醫(yī)院)倫理委員會審核批準[倫理審批號：(2015)倫審第(15)號]。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷符合《術后惡心嘔吐管理共識指南》[5]中相關診斷標準，且經(jīng)顱腦CT檢查確診；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學》[6]中相關診斷標準。

1.3 納入標準 年齡18～70歲者；全身麻醉下擬行開顱手術者；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級者；術前24 h內(nèi)沒有使用止吐藥物者；簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 術前24 h內(nèi)曾發(fā)生惡心嘔吐者；術前有明顯的高顱內(nèi)壓者；伴有消化系統(tǒng)疾病者；有藥物成癮史者；安裝心臟起搏器者；癲癇患者；合并心、肝、腎等臟器功能障礙者；伴有心血管系統(tǒng)及血液系統(tǒng)原發(fā)疾病者；妊娠或哺乳期女性等。

1.5 脫落與剔除標準 術畢需帶氣管導管轉(zhuǎn)入ICU者或術后不能拔管者；48 h內(nèi)需要再次手術者；中途因各種原因退出本研究者；因手術原因致患者意識障礙、無法交流者；中途改變治療方案者等。

1.6 治療方法 術前常規(guī)禁飲禁食，入室后監(jiān)測生命體征，建立靜脈通路，采用咪達唑侖、舒芬太尼、羅庫溴銨進行麻醉誘導，行開顱手術，術中給予瑞芬太尼、異丙酚、七氟烷維持麻醉，根據(jù)麻醉效果，間斷給予順式阿曲庫銨。所有患者在縫合硬腦膜時給予阿扎司瓊(揚子江藥業(yè)集團，國藥準字H20113494，50 mL/10 mg)，靜脈推注，10 mg。觀察組待患者清醒后，采用電子針療儀(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，型號：華佗牌SDZ-Ⅱ型)行TAES，生理鹽水棉球擦拭雙側(cè)足三里及雙側(cè)內(nèi)關穴，并將正電極貼于上述穴位，負電極旁開約3 cm，接通電源，頻率為2/100 Hz，疏密波波形，脈沖寬度0.2～0.6 ms，足三里電流強度6～8 mA，內(nèi)關電流強度3～4 mA，連續(xù)刺激30 min。對照組在對應穴位貼電極片，但不給予電流穴位刺激。

1.7 觀察指標 1)比較2組患者術后臨床療效。2)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]評估2組患者術后2、4、12、24 h惡心嘔吐嚴重程度。a.惡心：0分：無惡心；2分：輕微惡心，可正常進食；4分：明顯惡心，進食明顯減少；6分：嚴重惡心，不能進食。b.嘔吐：0分：無嘔吐；2分：嘔吐1～2次/d；4分：嘔吐3～5次/d；6分：嘔吐>5次/d。3)分別于麻醉前，術后12、24、48 h抽取患者靜脈血2 mL，置于盛有10% EDTA-Na及抑肽酶的抗凝管中，3 000 r/min離心15 min，取上層血漿，采用放射免疫法測定血漿胃動素(MTL)水平。4)記錄2組患者術后不良反應發(fā)生情況。

1.8 療效判定標準 依據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)指南(2011版)[8]評估2組患者治療后臨床療效，完全緩解(CR)：無惡心嘔吐；部分緩解(PR)：有惡心不適，嘔吐1～2次/d；輕度緩解(MR)：明顯惡心，嘔吐3～5次/d；無效(NR)：嚴重惡心，嘔吐>5次/d?？傆行?(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 術后觀察組總有效率為90.00%，明顯高于對照組的72.50%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術后2組患者臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者術后不同時間惡心嘔吐嚴重程度比較 術后2～24 h，2組患者惡心、嘔吐評分均逐漸降低，且同一時間觀察組明顯低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組患者術后不同時間惡心嘔吐嚴重程度比較分)

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

2.3 2組患者圍術期不同時間血漿MTL水平比較 與麻醉前比較，觀察組術后12 h及對照組術后12、24 h血漿MTL水平均明顯升高，且觀察組術后12、24 h血漿MTL水平明顯低于對照組(P<0.01)；觀察組術后24 h及對照組術后48 h血漿MTL水平均恢復至麻醉前狀態(tài)(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者圍術期不同時間血漿MTL水平比較

注：與麻醉前比較，**P<0.01；與對照組比較，△△P<0.01

2.4 2組患者術后不良反應比較 觀察組術后出現(xiàn)便秘2例，頭暈頭痛2例，總不良反應發(fā)生率為10.00%；對照組出現(xiàn)便秘4例，頭暈頭痛7例，總不良反應發(fā)生率為27.50%；觀察組總不良反應發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。手術或阿扎司瓊均可引起便秘，經(jīng)皮穴位電刺激或阿扎司瓊均可引起頭暈頭痛。

3 討論

大型外科手術后24 h內(nèi)PONV發(fā)生率可高達80%[9]，PONV與切口疼痛已成為術后兩大主要問題，給患者帶來不適，嚴重者可致水/電解質(zhì)紊亂、誤吸性肺炎，也可引起患者顱內(nèi)壓升高，影響腦血流灌注，進而損傷神經(jīng)系統(tǒng)，延長住院時間，不利于患者康復。PONV的發(fā)生與多種化學遞質(zhì)尤其是5-HT3有關，外周5-HT3分泌后進入血液，興奮迷走神經(jīng)的5-HT3受體，誘發(fā)惡心、嘔吐。阿扎司瓊是高選擇性5-HT3受體拮抗劑，可降低外科手術PONV發(fā)生率，但存在一定的不良反應[10]。

中醫(yī)學認為，PONV主要與全麻術后患者氣血失常，致胃失和降、胃氣上逆有關，應以理氣和胃、降逆止嘔為治則[11]。針刺足三里有疏利氣血、健脾和胃降逆等功效，可治療胃腸疾患。內(nèi)關穴為八脈交會穴，針刺內(nèi)關穴具有寧心安神、理氣和胃、和中降逆的作用，也是止嘔要穴。二穴配伍，可調(diào)理氣血氣機、健脾胃、止嘔逆，有效改善PONV[12-13]。研究[14]顯示，采用針刺刺激或穴位按摩有宣通氣機、降逆止嘔之功效，可降低PONV發(fā)生率。研究[15]指出，針刺內(nèi)關穴可激活去甲腎上腺能纖維，抑制患者5-HT3過度釋放，阻滯5-HT3及內(nèi)源性阿片類物質(zhì)傳遞，進而起到有效的止吐作用。研究[16-17]指出術前或術后行穴位刺激，均可降低婦科手術PONV的發(fā)生率，并指出其與電針刺激上述穴位后改善患者胃腸功能及術后MTL的分泌有關。

本研究中，術后觀察組總有效率明顯高于對照組，總不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，術后2～24 h 2組患者惡心、嘔吐評分均逐漸降低，且同一時間觀察組明顯低于對照組，提示TAES聯(lián)合阿扎司瓊可有效降低開顱術患者PONV的發(fā)生率，改善惡心、嘔吐嚴重程度，臨床療效優(yōu)于單獨使用阿扎司瓊。有研究[18]指出，電針足三里、內(nèi)關等穴可降低PONV發(fā)生率，與降低血漿MTL，改善患者胃腸功能有關。MTL是啟動消化間期復合肌電活動，促進胃腸消化排空的主要胃腸激素，當機體受到刺激時，MTL大量釋放入血，作用于胃、腸及延髓腹側(cè)后區(qū)化學觸發(fā)帶的MTL受體，引起胃腸道痙攣，壓力增高，誘發(fā)惡心、嘔吐等[19-20]。本研究中，觀察組術后12 h及對照組術后12、24 h血漿MTL水平均明顯高于麻醉前，但觀察組術后12、24 h血漿MTL水平低于對照組，觀察組術后24 h及對照組術后48 h血漿MTL水平均恢復至麻醉前狀態(tài)，提示TAES聯(lián)合阿扎司瓊對開顱術患者血漿MTL水平影響較小，推測其降低開顱術患者PONV的發(fā)生率的機制可能與血漿MTL濃度的動態(tài)變化有關。

綜上所述，TAES聯(lián)合阿扎司瓊對開顱術患者血漿MTL水平影響較小，可有效降低開顱術患者PONV的發(fā)生率，改善惡心、嘔吐嚴重程度，臨床療效優(yōu)于單獨使用阿扎司瓊，建議臨床推廣使用。