簡易智能狀態(tài)量表在術后譫妄患者認知評估中的應用

陳 紅，蔣 紅，任學芳，陳蓓妮

(復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

術后譫妄是患者手術后早期出現(xiàn)的急性認知和注意力改變，可能存在意識改變和(或)思維混亂[1]，常發(fā)生在術后2～7d[2-4]。目前，臨床指南將意識模糊評估(confusion assessment method，CAM)及ICU意識模糊評估法(the confusion assessment method for the intensive care unit,CAM-ICU)作為譫妄診斷的金標準。CAM及CAM-ICU可以用來診斷譫妄，但并不能評估POD患者認知障礙程度，而將CAM及CAM-ICU與認知障礙測評量表結合，有助于更全面了解POD患者的認知障礙程度。本研究探討MMSE應用于POD患者認知障礙評估的信效度及可行性，并比較不同譫妄亞型患者認知障礙的差異，以指導臨床實踐。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017年4—8月在復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科行腦腫瘤切除術及腦血管疾病開顱手術的術后譫妄患者71例。納入標準：年齡14～80歲(含)；麻醉清醒后72h內(nèi)依據(jù)CAM/CAM-ICU評估診斷為譫妄；有一定理解及閱讀能力；自愿參加本研究。排除標準：脊髓疾病、腦外傷患者；行腦室腹腔分流及顱骨修補術患者；視力完全受損；既往有癡呆、抑郁及其他精神疾病；術前譫妄患者；患者躁動鎮(zhèn)靜評估(richmond agitation sedation scale,RASS)評分持續(xù)-4～-5分。71例患者中2例因感覺性失語無法完成MMSE評估，最終納入69例POD患者。其中活躍型譫妄41例，安靜型譫妄27例，混合型譫妄1例；男性38例，女性31例；未婚6例，已婚63例；在職35例，離退休24例，學生10例；患者平均年齡為(51.43±13.55)歲，受教育時間為(9.54±4.57)年，病程(0.03～72.00)月；腦膜瘤17例，膠質瘤20例，聽神經(jīng)瘤3例，橋小腦角腫瘤1例，顱咽管瘤7例，垂體瘤5例，轉移瘤8例，其他腫瘤2例，腦血管疾病6例；按解剖部位分為幕上腫瘤43例，幕下腫瘤10例，鞍區(qū)腫瘤10例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 患者一般資料問卷 一般資料問卷包括前言及基本信息，基本信息包括編號、性別、年齡、婚姻狀況、學歷、工作領域、疾病診斷、病程及受教育年限等。

1.2.1.2 CAM/CAM-ICU CAM是1990年由Inouye等[5]開發(fā)的，敏感度為94%～100%, 特異度為90%～95%,觀察者間一致性為0.81～1.00。CAM-ICU[6]是基于CAM研制出的，內(nèi)容包括意識狀態(tài)的急性改變或反復波動、注意缺損、思維紊亂、意識水平的改變4個方面，其靈敏度和特異度分別為89%～100%、93%～100%，測量者間信度為0.79～0.96，是診斷ICU譫妄的金標準。譫妄的分型依據(jù)RASS評分而定，躁動(RASS評分為1～5分)的譫妄患者為活躍型譫妄，鎮(zhèn)靜(RASS評分0～-3分)的譫妄患者為安靜型譫妄[7]，術后3 d內(nèi)躁動與鎮(zhèn)靜狀態(tài)均存在的為混合型譫妄。

1.2.1.3 MMSE MMSE[8]旨在量性評估認知損傷嚴重程度，持續(xù)記錄患者認知的變化。該量表包括時間定向力(5分)、地點定向力(5分)、及時記憶力(3分)、注意力與計算力(5分)、短期記憶力(3分)、命名(2分)、理解力(3分)、跟讀(1分)、閱讀(1分)、書面表達(1分)及畫圖(1分)，共11個條目，總分30分。其中24～30分為無認知功能障礙，18～23分為中度認知功能障礙，0～17分為重度認知功能障礙。應用于譫妄患者時MMSE敏感度為79%～100%，特異度為80.0%～93.8%，建構效度為0.82，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.68～0.96，重測信度為0.80～0.95[9-11]。

1.2.2 資料收集方法 ①招募研究護士：研究者在研究前對招募的研究護士進行1～2次培訓，內(nèi)容包括：譫妄的概念、譫妄評估工具、POD的篩查流程、篩查的意義、研究工具使用說明等，培訓終點為護士能準確實施POD評估。②收集資料：研究護士在術后監(jiān)護室階段采用CAM-ICU、由監(jiān)護室返回病房后階段采用CAM進行評估，每日晨將POD患者譫妄發(fā)生情況予以報告，并即刻應用MMSE評估POD患者的認知障礙程度。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)由雙人錄入并核查，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。采用均數(shù)、標準差、頻數(shù)、構成比進行統(tǒng)計學描述。利用因子分析等進行量表信效度檢驗。采用t檢驗分析不同亞型POD患者MMSE評分的差異，采用卡方檢驗分析不同亞型POD患者認知障礙程度的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MMSE應用于神經(jīng)外科POD患者認知障礙評價的信效度 MMSE應用于神經(jīng)外科POD患者的Cronbach′sα系數(shù)為0.70。其中理解力、書面表達、畫圖3個條目與總分的相關系數(shù)較低，刪除3個條目后，量表的Cronbach′sα系數(shù)分別提高至0.71、0.71、0.70，詳見表1。應用因子分析進行效度檢驗，各條目變量共同度為0.57～0.78；理解力、書面表達、畫圖3個條目的因子載荷為0.13、0.23、0.04，其余條目因子載荷為0.46～0.84。

表1 MMSE量表各條目的信度分析

2.2 MMSE應用于神經(jīng)外科POD患者認知障礙評價的可行性 本研究采用量表回收率及各條目完成率評價量表應用的可行性。研究護士運用MMSE量表進行評估，量表有效回收率為100%。MMSE的時間定向力、地點定向力、及時記憶力、注意力與計算力、短期記憶力、命名、跟讀、閱讀條目的有效完成率為100.00%；理解力條目有15例患者因保護性約束未能完成，條目完成率為78.26%；書面表達條目有18例患者因保護性約束未能完成，條目完成率為73.91%；畫圖條目有39例患者未完成(保護性約束37例、視力改變2例)，條目完成率為43.48%。理解力、書面表達、畫圖條目完成率低于85%，本研究中對所有未完成條目均記為0分。

2.3 不同亞型POD患者MMSE得分的比較 POD患者MMSE平均得分為(12.48±5.81)分，其中混合型譫妄1例；活躍型譫妄41例，平均得分(12.56±6.15)分；安靜型譫妄27例，平均得分(12.63±5.26)分。刪除1例混合型譫妄后，活躍型譫妄與安靜型譫妄患者MMSE得分比較差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.048，P=0.962)。

2.4 不同亞型POD患者認知功能障礙程度的比較 根據(jù)MMSE得分進行認知障礙程度分級，其中無認知功能障礙1例，中度認知功能障礙19例(活躍型譫妄11例、安靜型譫妄8例)，重度認知功能障礙49例(活躍型譫妄29例、安靜型譫妄19例、混合型譫妄1例)。刪除1例混合型譫妄和1例無認知功能障礙后，安靜型譫妄和活躍型譫妄患者認知功能障礙程度比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=-0.036，P=0.850)。

3 討論

3.1 MMSE在神經(jīng)外科POD患者認知功能障礙評估中的評價 MMSE應用于神經(jīng)外科POD患者的認知障礙評估信度較佳，而效度欠佳。理解力、書面表達、畫圖3個條目與總分的相關系數(shù)較低，提示這3個條目的應答分值高低和總分高低相關性不大；且3個條目的因子載荷低，進一步說明這3個條目對神經(jīng)外科POD患者MMSE總分影響較弱。分析量表應用的可行性，時間定向力、地點定向力、及時記憶力、注意力與計算力、短期記憶力、命名、跟讀、閱讀條目的有效完成率為100%，但理解力、書面及畫圖這3個條目的完成率低于85%，說明在神經(jīng)外科POD患者中MMSE量表部分條目應用的可行性較差。表1中刪除理解力、書面表達、畫圖3個條目后量表的Cronbach′sα值的變化也進一步提示，如果要修改量表提高量表效度及可行性，這3個條目可以作為首選修改條目。對于使用保護性約束的POD患者，尤其是活躍型譫妄患者，在應用MMSE評估時應重點關注患者安全，暫時解除保護性約束期間要防止非計劃性拔管等不安全事件的發(fā)生。鑒于臨床實踐，建議對使用保護性約束及有視力障礙的POD患者慎用MMSE。

3.2 安靜型譫妄和活躍型譫妄患者認知功能障礙程度沒有差異 有研究發(fā)現(xiàn)，輕度認知功能損傷可獨立預測術后譫妄、評價譫妄危重度，應用MMSE評估患者認知功能，其預測效果較臨床癡呆評定量表差，但優(yōu)于神經(jīng)認知評估表[12]。本研究POD患者MMSE平均得分為(12.48±5.81)分，低于冠狀動脈旁路移植術術后譫妄患者[12]。本研究中安靜型譫妄與活躍型譫妄MMSE得分、認知障礙程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與Kumar等[13-14]的研究結果不一致，可能與Kumar等的研究中并未呈現(xiàn)MMSE應用的可行性評價有關。建議今后開展大樣本、多中心、不同亞型POD患者認知障礙程度的研究，以有效掌握POD患者認知損傷程度及認知損傷變化趨勢。

3.3 POD患者認知測評工具的展望 MMSE主要用于評估輕度認知功能障礙，應用于譫妄患者的特異度低于譫妄患者認知測評量表(cognitive test for delirium，CTD)[11]。CTD是一種能區(qū)別譫妄與癡呆及其他主要精神障礙的認知測評工具，該量表最初應用于ICU譫妄患者、門診癡呆患者、神經(jīng)科住院抑郁患者與精神分裂癥患者，不包括可能影響認知功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者[11, 15]。Kennedy等[16]將CTD量表應用于腦外傷康復中心的患者，結果發(fā)現(xiàn)該量表可識別康復患者譫妄與非譫妄狀態(tài)，敏感度和特異度分別為72%、71%，且對于失讀、失寫功能缺陷的患者等仍可使用，但目前該量表尚無漢化版本。今后，在引入或應用譫妄認知評價量表時，應注意量表的亞專業(yè)化，以提高量表的信效度及可行性，使量表測量結果更具推廣性。

4 小結

譫妄患者術后生活質量往往取決于出院后認知功能[17]，對譫妄患者進行認知功能評估有助于臨床醫(yī)護人員掌握患者的認知障礙程度，進而制訂改善患者術后生活質量的相關措施。MMSE量表操作簡單、耗時短，應用于神經(jīng)外科POD患者信度較佳，但效度和可行性欠佳，仍存在一定局限性。今后可進一步深入探索神經(jīng)外科POD患者的認知功能障礙評估工具，注意量表的亞專業(yè)化，提高量表測量數(shù)據(jù)的共享性，增加研究的可推廣性。

致謝：感謝復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科護士長石衛(wèi)琳、周晶對課題的支持，感謝神經(jīng)外科護士金煜峰、陳裕春、劉瑩、范柳柳、魏成安、李蓮等在資料收集中的辛苦付出！