踝三針治療中風(fēng)后足內(nèi)翻臨床研究*

夏 夢(mèng) 魯 海

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

中風(fēng)病是目前人類(lèi)疾病三大死亡原因之一。足內(nèi)翻是中風(fēng)后常見(jiàn)后遺癥之一，偏癱后下肢及踝關(guān)節(jié)周?chē)埩ι?，肌肉的牽張反射發(fā)生紊亂所致，常致患者步態(tài)發(fā)生異常，影響行走活動(dòng)能力［1］。

目前，西醫(yī)治療中風(fēng)后足內(nèi)翻除適當(dāng)使用中樞解痙藥或外周肌肉松弛藥之外［2-3］；主要以功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練為主［4-5］，均有一定的療效，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。中醫(yī)針刺對(duì)中風(fēng)后足內(nèi)翻臨床研究報(bào)道較多，Sung Min Lim等Meta分析顯示：針刺治療中風(fēng)后痙攣狀態(tài)，尤其是腕、踝關(guān)節(jié)的痙攣狀態(tài)，臨床療效肯定［6］。但針刺選穴各有不同，主要包括按經(jīng)絡(luò)取穴［7-9］、按神經(jīng)肌肉解剖取穴［10］和在關(guān)節(jié)附近取穴［11］等。 其中按經(jīng)絡(luò)選穴，多取足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴。足少陽(yáng)膽經(jīng)輸穴-足臨泣穴臨床應(yīng)用廣泛，通過(guò)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，足臨泣單穴主治病證53種，其中優(yōu)勢(shì)病癥18種；配伍使用主治病癥63種，其中優(yōu)勢(shì)病癥21種［12］。目前臨床治療中風(fēng)后足內(nèi)翻也多配伍使用足臨泣穴［7-9］。本研究通過(guò)臨床觀察，旨在評(píng)價(jià)以針刺足臨泣穴為主的踝三針相較于傳統(tǒng)丘墟透照海治療中風(fēng)后足內(nèi)翻的療效差異，為臨床中風(fēng)后足內(nèi)翻康復(fù)治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死、腦出血診斷參照1995年第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。足內(nèi)翻診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》［14］擬定：患者有腦梗死或腦出血疾??；患側(cè)肢體局部臨床表現(xiàn)有輕中度足內(nèi)翻。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的恢復(fù)期或后遺癥期患者；年齡35～80歲，性別不限；病程3～24個(gè)月；神志清楚，生命體征平穩(wěn)者；近3個(gè)月內(nèi)未服用肌肉松弛劑者，且就診后不再采用肌肉松弛劑及其他療法；自愿加入本試驗(yàn)，并簽署“知情同意書(shū)”愿意接受本治療方案。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：非腦血管意外引起的肌張力障礙者；心、肺、肝、腎、腦功能衰竭者；神志異常不合作者；近3個(gè)月內(nèi)服用肌肉松弛劑者，且（或）就診后仍然采用肌肉松弛劑及（或）其他療法；研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)疾病。4）脫落標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因未按規(guī)定完成本治療觀察者，未按規(guī)定治療、無(wú)法判斷療效或資料不全影響療效判斷者；觀察中自然脫落中斷治療、失聯(lián)者。

1.2 臨床資料 本研究觀察病例均來(lái)自2016年9月至2017年8月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部門(mén)診共60例，其中男性19例，女性41例；原發(fā)病腦梗死43例，腦出血17例。按就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組男性 9例，女性 21例；年齡（54.73±11.90）歲；原發(fā)病腦出血7例，腦梗死23例；病程（12.23±5.49）個(gè)月。對(duì)照組男性 10 例，女性 20 例；年齡（52.83±12.64）歲；原發(fā)?。耗X出血 10例，腦梗死 20例；病程（11.45±4.75）個(gè)月。兩組患者在原發(fā)病、年齡、性別、病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予醒腦開(kāi)竅針刺法。取穴：雙側(cè)內(nèi)關(guān)、水溝，患側(cè)三陰交、極泉、委中、尺澤。刺法：仰臥位，消毒，采用0.30 mm×40 mm毫針。先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺0.5～1寸，捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法，施術(shù)1 min；水溝，在鼻中隔下向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球濕潤(rùn)或流淚為度；三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺，進(jìn)針1～1.5寸，提插補(bǔ)法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度；極泉，原穴沿經(jīng)下移1寸，避開(kāi)腋毛，直刺1～1.5寸，提插瀉法，使患側(cè)上肢抽動(dòng)3次為度；尺澤，屈肘成120°，直刺0.5～1寸，提插瀉法，以患側(cè)前臂及示指抽動(dòng)3次為度；委中，仰臥直腿抬高，直刺0.5～1寸，提插瀉法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度。1）觀察組刺踝三針。取穴：足臨泣穴、大鐘穴、跟腱穴（均為患側(cè)）。定位：足臨泣穴，足背外側(cè)，第四、五跖骨底前方，小趾伸肌腱外側(cè)凹陷處。刺法：仰臥位，消毒，采用0.30 mm×40 mm毫針，緊貼足小趾伸肌腱外側(cè)緣刺入0.3～0.5寸，由淺入深行提插瀉法，以出現(xiàn)“第四足趾抽動(dòng)”，即足趾外展、足背外翻為得氣。同時(shí)配伍大鐘穴、跟腱穴（位于太溪同水平的跟腱正中），針用提插瀉法。留針30 min。2）對(duì)照組予丘墟透照海（患側(cè)）治療。患者仰臥位，消毒，采用0.30 mm×75 mm毫針，進(jìn)針向照海部位透刺，透刺應(yīng)緩慢前進(jìn)，從踝關(guān)節(jié)的諸骨縫隙間逐漸透過(guò)，進(jìn)針為2～2.5寸，以照海穴部位見(jiàn)針尖蠕動(dòng)即可，施捻轉(zhuǎn)瀉法，行手法1min，施術(shù)后，將針體退出1～1.5寸。留針30 min。以上針刺治療每日1次，每周5次（每周一至周五進(jìn)行針刺治療），10次為1個(gè)療程，連續(xù)觀察3個(gè)療程。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用改良Tardieu量表［14］評(píng)定下肢痙攣程度。Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表［15］評(píng)定下肢的運(yùn)動(dòng)功能。足內(nèi)翻角［16］反應(yīng)足內(nèi)翻糾正情況，即內(nèi)翻足底與下肢的夾角：內(nèi)翻足底與下肢的夾角來(lái)測(cè)量。重度：足底與下肢呈90°。中度：內(nèi)翻足底與下肢呈90°～125°；輕度：內(nèi)翻足底與下肢呈125°以上。正常：足底與下肢呈 180°。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，首先行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，對(duì)滿(mǎn)足條件者組間比較選用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不滿(mǎn)足條件者采用秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后改良Tardieu量表肌肉反應(yīng)的性質(zhì)評(píng)級(jí)比較 見(jiàn)表1。經(jīng)過(guò)3個(gè)療程治療，與治療前比較，兩組患者改良Tardieu量表評(píng)級(jí)例數(shù)均有增多（均P＜0.05）；組間比較，改良Tardieu量表評(píng)級(jí)例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明兩組均可改善患者改良Tardieu量表肌肉反應(yīng)的性質(zhì)評(píng)級(jí)，但組間比較并無(wú)療效差異。

表1 兩組治療前后改良Tardieu量表肌肉反應(yīng)的性質(zhì)評(píng)級(jí)比較（n）

2.2 兩組治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較見(jiàn)表2。經(jīng)過(guò)3個(gè)療程治療，與治療前比較，兩組患者Fugl-Meyer評(píng)分均有升高 （均P＜0.05）；組間比較，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明兩組均可明顯改善患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，但組間比較并無(wú)療效差異。

表2 兩組治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 n 治療前 治療后觀察組 3 0 1 3.3 5±2.4 8 2 7.3 5±3.5 4*對(duì)照組 3 0 1 2.7 9±4.2 8 2 5.6 2±4.5 2*

2.3 兩組治療前后足內(nèi)翻角比較 見(jiàn)表3。經(jīng)過(guò)3個(gè)療程治療，與治療前比較，兩組患者足內(nèi)翻角度數(shù)均有增大（均P＜0.05）；組間比較，足內(nèi)翻角度數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明兩組均可明顯增大患者足內(nèi)翻角度數(shù)，但組間比較并無(wú)療效差異。

表3 兩組治療前后足內(nèi)翻角比較（°，±s）

表3 兩組治療前后足內(nèi)翻角比較（°，±s）

組 別 n 治療前 治療后觀察組 3 0 1 3 1.2 5±8.8 5 1 6 5.3 4±6.3 6*對(duì)照組 3 0 1 2 9.3 5±1 1.1 2 1 6 2.4 3±9.8 7*

2.4 不良反應(yīng) 觀察組針刺過(guò)程中未見(jiàn)不良反應(yīng)，對(duì)照組在針刺過(guò)程中8例出現(xiàn)明顯疼痛、5例出現(xiàn)輕微疼痛、3例出現(xiàn)滯針。

3 結(jié) 論

中風(fēng)偏癱者肢體經(jīng)筋病理表現(xiàn)為 “既攣又萎”，故中風(fēng)后足內(nèi)翻屬于中醫(yī)學(xué)“足攣痿”的范疇。《說(shuō)文解字》曰“凡拘牽連系者皆曰攣”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“大經(jīng)空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈萎”。臨床表現(xiàn)為足三陽(yáng)經(jīng)筋相對(duì)萎軟和足三陰經(jīng)筋痙攣并存，為陰急陽(yáng)緩，故治以補(bǔ)虛瀉實(shí)，扶陽(yáng)抑陰?！夺t(yī)宗金鑒》曰“中風(fēng)手足舉動(dòng)難，麻痛發(fā)熱筋拘攣……針入臨泣病可愈”，可見(jiàn)足臨泣善治足攣萎。足臨泣穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)的輸穴、八脈交會(huì)穴，通于帶脈，帶脈環(huán)腰，總束諸脈，主司腰腹和下肢之健運(yùn)，帶脈為病傷于足，正如《素問(wèn)·痿論》曰“陽(yáng)明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。帶脈傷則縱脈失約，尤為陰蹺、陽(yáng)蹺脈，二脈皆始于足，與下肢運(yùn)動(dòng)關(guān)系甚為密切?！镀娼?jīng)八脈考》認(rèn)為此二脈可主一身左右之陰陽(yáng)。針刺足臨泣穴，運(yùn)用手法使足背伸、足趾外展，激發(fā)足三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，而調(diào)節(jié)下肢內(nèi)外陰陽(yáng)，達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”，攣痿得治；大鐘穴，足少陰腎經(jīng)之絡(luò)穴，位居踝部，絡(luò)于踵，瀉大鐘可糾偏矯正、扶陽(yáng)抑陰；跟腱穴，經(jīng)驗(yàn)用穴，針之可利踝強(qiáng)筋。三穴合用，相得益彰，能較好地改善關(guān)節(jié)平衡功能，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)和足趾的力量和靈活性。最后強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)取穴、手法得氣是關(guān)鍵。

現(xiàn)代研究表明，針刺膽經(jīng)腧穴，采用強(qiáng)刺激手法，即是對(duì)腓骨短肌、腓骨長(zhǎng)肌的有效刺激，實(shí)質(zhì)是針對(duì)性地使足外翻肌群興奮，以增強(qiáng)足外翻及足背屈運(yùn)動(dòng)，從而調(diào)節(jié)足外翻肌群、跖屈肌群的肌張力平衡；通過(guò)興奮下肢外側(cè)遲緩的肌群，相應(yīng)地緩解了內(nèi)側(cè)肌群的痙攣狀態(tài)，從而提高腦卒中患者對(duì)踝關(guān)節(jié)的控制力，使足內(nèi)翻得到矯治［17］。同時(shí)，針刺對(duì)中風(fēng)后處于異?；顒?dòng)狀態(tài)的脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元具有抑制調(diào)節(jié)功能，可通過(guò)降低腦脊液中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸［18］，以減弱脊髓中樞對(duì)骨骼肌的下行性促通作用，從而起到降低肌緊張、緩解肢體痙攣的作用［19］。再者，在足內(nèi)翻局部針刺，可促進(jìn)足踝局部血液循環(huán)，松弛足跖屈肌群肌肉的緊張，調(diào)整足背屈肌群肌張力，改善足的力學(xué)紊亂，從而加強(qiáng)足部的穩(wěn)定性［20］。

針刺取穴少而精，以最少的腧穴、最恰當(dāng)?shù)尼槾淌址ㄈ〉米詈玫闹委熜Ч?，是古今針灸醫(yī)家共同追尋的目標(biāo)。臨床中以“足臨泣穴”為主穴的踝三針，三穴共治即取得較好的療效也印證了《靈樞·九針十二原篇》“刺之而氣不至，無(wú)問(wèn)其數(shù)；刺之而氣至，乃去之，勿復(fù)針”。本研究采用改良Tardieu量表、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表以及足內(nèi)翻角對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后患者的下肢痙攣程度、下肢運(yùn)動(dòng)功能以及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯改善，說(shuō)明本法治療輕中度中風(fēng)后足內(nèi)翻療效良好，但相較于傳統(tǒng)的丘墟透照海刺法，并未存在療效優(yōu)勢(shì)。換言之，對(duì)比丘墟透照海，透穴刺法治療足內(nèi)翻，常采用芒針，直透關(guān)節(jié)間，一是不易穿過(guò)諸骨縫形成“得氣”，降低了可操作性；二是可出現(xiàn)斷針事故，缺乏安全性；三是疼痛明顯，患者不易接受。踝三針，進(jìn)針淺，重在配穴、重在手法，更為安全、無(wú)痛，可操作性、可重復(fù)性更強(qiáng)，易被接受。

本研究只為前期小樣本的臨床對(duì)照研究且缺乏隨訪(fǎng)觀察，研究結(jié)論尚需進(jìn)一步的高質(zhì)量RCT試驗(yàn)證據(jù)支持［6，21］，具體治療機(jī)理還有待后續(xù)更深一步研究。 僅希望能為臨床醫(yī)生在選擇康復(fù)治療本病的針刺方法上提供參考。同時(shí)，中風(fēng)后足內(nèi)翻的治療如果能夠早期介入針刺治療［22］，及早做到患肢的正確擺放［23］，以及重視足內(nèi)翻與腦卒中運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和軀體全面恢復(fù)的整體關(guān)系［24］，都將有利于足內(nèi)翻的早日康復(fù)。