銀翹散加減治療急性感染性心內(nèi)膜炎臨床研究*

雷 程 楊 穎 張怡清

（1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

感染性心內(nèi)膜炎（IE）為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細胞［1］，屬于嚴重感染性疾病，急性感染性心內(nèi)膜炎病程多至數(shù)周或數(shù)月，瓣膜為最常受累部位［2］。急性感染性心內(nèi)膜炎的致病菌通常以金黃色葡萄球菌多見，其次為腸球菌，有明顯的中毒癥狀，可使諸多器官受累，屬長時間發(fā)展可造成瓣膜損壞和遷徙性感染，對人類的生命健康安全造成嚴重的威脅，降低其生活質(zhì)量［3］。目前臨床上對于急性IE的治療方法還是將抗生素治療作為其重要的治療手段，其用藥原則為早治療、足量、靜脈用藥為主、急者選用有效的廣譜抗生素、已分離出病原體的應(yīng)根據(jù)藥物敏感度選擇藥物同時注重中西醫(yī)聯(lián)合用藥［4］。但是，隨著臨床上對抗生素使用的控制不夠嚴格，致使病原體耐藥情況越來越多發(fā)，不典型、復(fù)雜IE病例越來越多，導(dǎo)致臨床診斷與治療難度加大［5］。急性IE屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷發(fā)熱”“心悸”“胸痹”的范疇。現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)對中醫(yī)藥的研究中發(fā)現(xiàn)：清熱解毒類方劑如銀翹散、益氣活血類藥、安神收斂類中藥具有抑制或消滅機體發(fā)熱源、抗菌、病毒、消炎、解熱、調(diào)節(jié)免疫功能等多重療效，適用于急性IE的長效輔助治療藥物［6］。本研究將銀翹散加減與抗生素聯(lián)合治療急性IE（熱毒侵心證）?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準［7］：反復(fù)多次血培養(yǎng)陽性，檢出同一致病菌（2次至少間隔12 h以上的血培養(yǎng)陽性；所有3次血培養(yǎng)均陽性、或4次或4次以上的多數(shù)血培養(yǎng)陽性為金黃色葡萄球菌為主，其次為金黃色葡萄球菌；藥敏試驗表現(xiàn)為對氟喹諾酮類抗菌藥物敏感；心內(nèi)膜受累證據(jù)；有免疫性征象（如Osler結(jié)節(jié)消退）。中醫(yī)辨證：中醫(yī)診斷標準參照文獻［8］辨證為熱毒侵心證。排除標準：嚴重肝、腎功能不全、急性風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病者；接受系統(tǒng)手術(shù)治療者；患有嚴重認知功能障礙或有心理疾病，無法配合完成藥物治療者；對本研究藥物過敏者。本試驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 臨床資料 選擇2015年4月至2017年10月經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管科收治的急性IE患者70例，按隨機數(shù)字表法將70例急性IE患者分為對照組和觀察組各35例。對照組男性22例，女性13 例；年齡 30～60 歲，平均（40.50±10.45）歲；病程 2～10年，平均（3.35±3.78）年；既往無心臟基礎(chǔ)病變 20例，風濕性心臟病7例，擴張型心肌病2例，二尖瓣脫垂3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例。觀察組中男性21例，女性14例；年齡30～60歲，平均 （41.68±9.87）歲；病程 2～10 年，平均（3.86±2.55）年。 既往無心臟基礎(chǔ)病變21例，風濕性心臟病6例，擴張型心肌病1例，二尖瓣脫垂3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者給予常規(guī)臨床基礎(chǔ)入院治療（如入院常規(guī)，心功能糾正等）［9］，治療過程中的并發(fā)癥給予臨床常規(guī)對癥處理，兩組患者均予左氧氟沙星注射液［第一三共制藥（北京）有限公司；國藥準字H20103722；規(guī)格150 mL：左氧氟沙星0.75 g與氯化鈉1.35 g］100 mL兌入100 mL 0.9%氯化鈉注射液，每日2次靜滴。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上給予銀翹散加減：黃芪 20 g，淡竹葉 15 g，荊芥 15 g，連翹 30 g，當歸20 g，桔梗 15 g，遠志 15 g，酸棗仁 15 g，梔子 15 g，牛蒡子 15 g，炙甘草 10 g，薄荷 15 g，蘆根 15 g，野菊花15 g，金銀花30 g。300 mL水煎服，每日2次，早、晚各1劑溫服。兩組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標 比較治療前后兩組血清C反應(yīng)蛋白（CRP）含量。CRP應(yīng)用日本東芝120·8183型生化分析儀，采用免疫比濁法檢測。

1.5 療效標準 1）臨床療效標準［10］。顯效：患者體溫恢復(fù)正常，弛張性低熱（午后和晚上高）癥狀消失；臨床癥狀、體征基本消失或明顯好轉(zhuǎn)；2次血培養(yǎng)（2次至少間隔12 h以上的）呈陰性；超聲檢查提示心臟內(nèi)膜表面贅生物縮小或明顯縮小；Osler結(jié)節(jié)明顯縮小或減少。有效：患者體溫下降但略高于正常值，弛張性低熱（午后和晚上高）癥狀減輕；臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)；血培養(yǎng)2次呈陰性；超聲檢查提示心臟內(nèi)膜表面贅生物縮小或無改變；Osler結(jié)節(jié)縮小或無變化。無效：患者體溫沒有下降反有升高趨勢，弛張性低熱（午后和晚上高）癥狀存在；臨床癥狀、體征無明顯改善或有加重（如心功能進行性減弱）；2次血培養(yǎng) （2次至少間隔12 h以上的）呈陽性；超聲檢查心臟內(nèi)膜表面贅生物無變化。顯效+有效為總有效。2）中醫(yī)證候積分標準。本次臨床觀察參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于心系病證的中醫(yī)證候積分變化標準進行積分［11-12］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示；組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，比較采用χ2檢驗。等級數(shù)據(jù)比較用Z檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。兩組治療后中醫(yī)證候積分都明顯低于治療前（P＜0.05），且觀察組改善情況比對照組顯著（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后主要證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后主要證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

組別 時間發(fā)熱汗出 心悸胸悶 頭身疼痛 皮膚瘀斑或有結(jié)節(jié)觀察組 治療前（n＝3 5）治療后對照組 治療前5.2 2±0.9 1 4.1 6±0.6 5 2.1 1±0.5 5 1.2 4±0.6 0 1.3 9±0.5 3*△ 1.0 4±0.3 5*△ 0.8 6±0.3 1*△ 0.3 2±0.4 6*△5.3 5±0.8 8 4.2 0±0.6 9 2.0 6±0.5 9 1.3 0±0.7 2（n＝3 5）治療后2.9 4±0.6 6* 1.8 8±0.5 0* 1.4 5±0.4 2* 0.8 1±0.5 1*

2.3 兩組治療前后血清CRP水平比較 治療前血清CRP 水平，觀察組為（74.55±17.61） mg/L，對照組為（75.38±11.88） mg/L，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組為（27.26±1.27） mg/L，對照組為（44.40±3.90）mg/L。治療后CRP水平較治療前均明顯降低，且觀察組降低更明顯（均P＜0.05）。

3 討 論

IE是指由致病原菌直接或間接感染心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，區(qū)別于非感染性心內(nèi)膜炎 （如風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等），以瓣膜為最常受累部位。臨床上將IE分為急性IE和亞急性IE；急性IE最常見致病菌為金黃色葡萄球菌，且Osler結(jié)節(jié)最為常見［13］。有臨床報道稱，IE患者最常見的致病菌為革蘭陽性菌，應(yīng)根據(jù)臨床藥敏試驗而選擇合理的抗菌藥物，做到早診斷、早治療、合理治療［14］。也有研究表明，IE的發(fā)生與患者的年齡，機體免疫能力有著密切的聯(lián)系，特別是對于中年以上的患者在IE的病因?qū)W分布與免疫、生存狀況的危險因素上已經(jīng)存在著特殊的差異性，臨床治療難度加大［15］。總之，中西醫(yī)結(jié)合治療IE在現(xiàn)代臨床治療上已經(jīng)成為一大趨勢，但是近年來中國對于抗生素的濫用，抗生素使用與規(guī)范問題嚴重，多重耐藥情況越來越多，西醫(yī)面臨在治療IE上的重大挑戰(zhàn)，因此選擇高效、安全的中西醫(yī)結(jié)合治療方案成為廣大臨床醫(yī)師的重要目標，與不二選擇。

近年來傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域取得了重大成就，已經(jīng)成為一種重要的醫(yī)療手段在重大的醫(yī)學(xué)疾病治療過程中不容忽視；故近幾年的中醫(yī)學(xué)理論研究認為，本病的發(fā)生是體質(zhì)虛弱、正氣不足，復(fù)感溫熱病邪，濕毒之疫，內(nèi)舍于心，損傷心臟所致［16］，心主血脈，為神明之腑，故以高熱傷津、迫血妄行為主要特征。此銀翹散加減源自國醫(yī)大師顏德馨教授的經(jīng)驗方。筆者秉承顏老治病以“衡法”的學(xué)術(shù)思想；思考出運用中醫(yī)臟腑氣血運行規(guī)律審證求因，才能精準辨證，藥到病除。故形成此銀翹散加減劑，具有調(diào)理臟腑氣血、清熱解毒、消瘀散結(jié)之功效，對于熱毒熾盛所致的心血管病者均可以用此方進行加減變化治療。作為辛涼平劑的銀翹散，早在吳鞠通的溫病條辨中就已經(jīng)提出“太陽風溫、溫熱、瘟疫、冬瘟，初起惡風寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之”“熱多昏狂，譫語煩渴，舌赤中黃，脈弱而數(shù)，名曰心瘧，加銀翹散主之”。而西醫(yī)學(xué)中的感染性心內(nèi)膜炎（熱毒侵心證）所表現(xiàn)出的臨床癥狀與中醫(yī)學(xué)溫病學(xué)中的心瘧癥狀相似，故顏德馨教授以銀翹散為基礎(chǔ)方，來治療此感染性心內(nèi)膜炎（熱毒侵心證），組方中重用金銀花、連翹清熱解毒，消散癰腫，解熱毒侵心之發(fā)熱汗出；黃芪、當歸、炙甘草益氣活血，回復(fù)心陽，解熱毒侵心之心悸胸悶；遠志、酸棗仁、梔子清熱生津，安神定志；淡竹葉、荊芥、牛蒡子、桔梗祛風散毒，引藥入心肺，解熱毒侵心之頭身疼痛；薄荷、蘆根、野菊花清熱涼血，通絡(luò)滋陰，解熱毒侵心之皮膚瘀斑或有結(jié)節(jié)。故而此銀翹散加減為取辛涼平劑之功解熱毒之邪侵犯心包，研究數(shù)據(jù)也支持此論點。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)此方具有抗菌、抗炎、解熱、調(diào)理心臟功能、調(diào)節(jié)機體免疫功能、增強機體抵抗力、降低心血管危險事故的發(fā)生作用［17］。有報道稱，在重癥治療過程中，中藥湯劑通過調(diào)節(jié)機體的免疫功能并增強機體抗邪能力，可加快感染性疾?。ㄈ?IE）的痊愈［18］。

本次研究結(jié)果在一定程度上可反映出，觀察組總有效率與中醫(yī)證候積分改善情況明顯優(yōu)于對照組。治療前后血清CRP水平含量存在明顯的差異。故本次研究結(jié)果表明，銀翹散加減聯(lián)合左氧氟沙星治療急性IE是充分利用中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢改善臨床實驗室指標和臨床癥狀，是高效、安全的治療方法；從另一個方面研究在一定程度上表明中西醫(yī)結(jié)合治療急性IE已成為今后的必然趨勢，為改善預(yù)后提供了保障。

綜上所述，銀翹散加減治療急性感染性心內(nèi)膜炎（熱毒侵心證）臨床療效顯著，可以明顯緩解患者的臨床癥狀，體征；顯著降低中醫(yī)證候積分與機體炎癥反應(yīng)，為今后的臨床治療提供了有力的中西醫(yī)結(jié)合治療IE的臨床學(xué)依據(jù)。